Y I L I A O G U A N L I Z H I D U
(2018 版 )
第二章 医疗管理制度
医患沟通制度
发布部门：医务处
生效日期：2008.9
文件编号：YDZXYY-YWC-ZD-016-03
修订日期：2018.2
为了加强医务人员与患者的沟通，维护患者合法权益，防范医 疗纠纷的发生，维护良好的医疗秩序，确保医疗安全，根据卫生部《医 院管理评价指南（试行）》的要求并结合我院实际，制定本制度。 1 在为患者提供医疗服务的同时，全院医务人员必须与患者和 / 或家属进行良好的沟通与交流。
2 医患沟通的时间
2.1 门诊医师接诊时，应在规范接诊的基础上，就疾病诊疗的有 关情况向患者或家属做必要的告知，争取患者对诊疗的理解。必要 时，将沟通的关键内容记录在门诊病历上。
2.2 病区医护人员接诊时，应与患者或家属进行有关疾病诊疗、 住院事项等方面加以沟通。
2.3 住院患者的主管医师及护士必须在患者入院后尽早、及时地 与患者或患者的委托人（监护人）就疾病的诊断和治疗相关问题进 行充分的交流和沟通，并签署“潍坊市益都中心医院入院须知” 2.4 患者住院期间，医护人员在下列情况下必须与患者及时沟通：
2.4.1 患者病情变化时；
2.4.2 有创检查及有风险处置前；
2.4.3 变更治疗方案时；
2.4.4 贵重药品使用前；
2.4.5 发生欠费且影响患者治疗时；
2.4.6 危、急、重症患者疾病变化时；
2.4.7 术前和术中改变术式时；
2.4.8 麻醉前（应由麻醉师完成）；
2.4.9 输血前；
2.4.10 对医保患者采用医保以外的诊疗或药品前。
2.5 患者出院时，医护人员应与患者或家属就诊疗情况、出院后 饮食、用药等注意事项以及是否定期随诊等进行沟通。
3 医患沟通的内容
3.1 对患者的诊疗方案，医护人员要主动听取患者或家属的意见 和建议，在不违背医疗原则的前提下，充分考虑患者或家属的意见。 3.2 在诊疗过程中，医护人员应就疾病诊断、主要治疗措施、重 要检查目的、患者的病情及预后、某些治疗可能引起的严重后果、 药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施、医疗收费等与 患者或家属进行沟通，听取患者或家属的意见和建议，解答提出的 问题，争取患者和家属对诊疗过程密切配合。
3.3 在诊疗中，医务人员要对患者机体状态进行充分的综合评估， 科学预测推断疾病转归及预后，尊重患者的知情权，与患者或家属 进行诊疗转归的详细沟通，使其对疾病发展有所了解。
4 医患沟通方式
4.1 可根据实际情况采取床旁沟通、分级沟通、集中沟通、出院 回访等多种方式进行医患沟通。
4.2 根据患者病情的轻重、复杂程度以及预后可能，应由不同级 别的医护人员及时沟通。如已经发生或有发生纠纷的趋向，要由主 管的副主任医师（或以上级别医师）重点沟通。
4.3 各病区要加强对患者的健康教育，坚持落实病员座谈会制度，
每月至少组织 1 次座谈会，与患者及家属进行集中沟通，并做好记录。
4.4 各病区建立对出院患者满意度调查制度。每个病区设立意见 箱，每个病人出院时填写满意度调查表，填写后投入意见箱。
5 医患沟通的方法
5.1 如发现可能出现问题或纠纷的病人，应立即采取预防为主的 方法，将其作为重点沟通对象，针对性地进行沟通。还应在早交班时， 作为重要内容进行交班，使下一班医护人员做到心中有数，并进一
步有的放矢地与患者沟通，消除患方心中疑惑。
5.2 如责任医师与患者或家属沟通有困难或患者家属情绪激动时，应 变换沟通者，即另换其他医务人员或上级医师、科主任与其进行沟通。 5.3 对需要进行某些特殊检查、治疗、重大手术的患者，不配合 或不理解医疗行为的患者或家属，或一些特殊（如丧失语言能力） 的患者，应当采用书面形式进行沟通。
5.4 当下级医生对某种疾病的解释不肯定时，应当先请示上级医 师或与上级医师一起共同与患者沟通。
5.5 诊断不明或疾病病情恶化时，在沟通前，医师之间，医护之间， 护士之间要先进行相互讨论，统一认识后由上一级医师对家属进行 解释，避免由于沟通不统一导致病人和家属的不信任和疑虑。
5.6医患沟通的记录 对医患沟通的情况，医护人员须在病人的病历中结合《病历书
写规范》的要求按规定形式记录清楚。沟通记录的内容要着重记录 沟通的时间、地点，参加沟通的医护人员、患者及其家属姓名，沟 通的实际内容，沟通结果。必要时在记录的结尾处要求患者或家属、 参加沟通的医护人员签名。
患者病情评估管理制度
发布部门：医务处
生效日期：
文件编号：YDZXYY-YWC-ZD-017-03
修订日期：2018.2
1 目的
住院患者在住院期间由有资质的医师、护士及相关人员对患者 进行病情评估。通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段， 明确患者病情严重程度、心理和生理状况、营养状况、治疗依从情况、 家庭支持情况、医患沟通情况及自理能力等，以此为依据，制定适 宜有效的诊疗方案，保证医疗质量和患者安全。
2 评估患者范围
医生对接诊的每位患者均需进行病情评估，尤其是新入院患者、
手术患者、危重患者、住院时间≥ 30 天的患者、15 天内再次住院患者、 再次手术患者。
3 评估时限要求
应在规定的时限内完成对患者的评估，普通入院患者病情评估 应在 8 小时内完成，急诊患者在 1 小时内完成，特殊情况除外。对 患者的病情评估除固定的时间环节外，必须根据病情变化采用定期 或随时评估两种形式相结合，以保证患者安全。
4 记录要求
患者的评价结果及根据病情评估结果调整到诊疗方案均需记录 在病历中。
5 告知要求
首次评估结果填写“病情评估记录表”，并行住院病人（或家属） 知情谈话记录，告知患者或委托人；其他评估结果的告知填写相关 知情同意书、谈话记录、专用病情评估表格（麻醉分级、重症评估表、 手术风险评估表等），告知患者或委托人，并取得相应签字。
6 执行患者病情评估人员的职责
6.1 在科主任、护士长指导下，对患者进行检查、诊断、治疗， 书写医嘱和病历。
6.2 随时掌握患者的病情变化，并根据病情变化及疾病诊疗流程， 适时的对患者进行病情评估。
6.3 在对患者进行病情评估的过程中，应采取有效措施，保护患 者隐私。
6.4 评估结果应告知患者或其委托人，患者不能知晓或无法知晓的， 必须告知患者委托的家属或其直系亲属，必要时取得其知情签字。 6.5 积极参加患者病情评估专业教育、培训工作，掌握专门的病 情评估知识和技能，定期参与考核，持续改进评估质量。
7 医师病情评估重点环节
7.1 医师对患者的病情评估主要通过询问病史、体格检查和相关 辅助检查等手段进行。
7.2 门诊病人评估：综合评估门诊患者病情，准确掌握收住院标准， 严禁将需要住院治疗的病人安排在门诊观察。若医生判定病人需要
住院治疗患者提出拒绝，必须履行知情告知可能面临的风险，应在 门诊病历中记录，并有患者或家属签字。
7.3 对新入院患者进行首次病情评估，由经治医师完成，并依据 评估结果制定诊疗计划。
7.4 手术（或介入诊疗）患者还应在术前依照《手术风险评估制度》 进行术前评估。
7.5 患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的，主管医师应及 时向上级医师请示，科室应组织再次评估。必要时申请全院会诊， 进行集体评估。
7.6 住院时间≥ 30 天的患者、15 天内再次住院患者、再次手术患 者，主管医师应按照相应的评估要求进行病情评估，重点针对患者 长期住院、再次入院的原因、再次手术原因进行评估。
7.7 患者入院经正确评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定 的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的 知情告知。
7.8 对出院患者要进行出院前评估，完成出院记录，评估内容包括： 患者现状、治疗效果、随访事项、饮食注意事项、康复注意事项及 尚未解决的问题等。
8 护理对患者的病情评估
8.1 初次评估
责任护士在患者入院后 2 小时内完成初次评估并记录，主要内 容包括：①生理状态；②心理状态；③费用支付及经济状况；④营 养状况；⑤自理能力和活动耐受力；⑥患者安全；⑦家庭支持；⑧ 教育需求；⑨疼痛和症状管理；⑩出院后照顾者和居住情况。鼓励 患者 / 家属参与治疗护理计划的制定和实施，并提供必要的教育及 帮助。
8.2 再次评估
8.2.1 护士至少每班对危重、手术前一天、手术当天、术后三天内 患者进行评估、记录，主要内容：按医嘱定期测量生命体征；生理 状态；心理状态；营养状况；自理能力和活动耐受力；患者安全； 家庭支持；教育需求；疼痛和症状管理；治疗依从性。
8.2.2 在下列情况下，需对患者及时评估及记录；评估重点内容 按医嘱及病情需要决定。①判断患者对药物、治疗及护理的反应；
②病情变化；③创伤性检查；④镇静 / 麻醉前后。
9 教育监督考核机制
9.1 对于具备患者病情评估资质的临床医师及其他岗位卫生技术
人员，由医务科、护理部每年组织 1-2 次患者病情评估培训和教育， 提高评估工作质量。
9.2 本制度执行情况将纳入到医院医疗质量管理考核体系中，与 评优选先、职称晋升和奖金挂钩。
9.3 医务科、护理部、质量管理科等职能部门对患者病情评估开 展情况进行不定期监督检查，检查过程中发现的问题及时反馈给相 关科室，并限期整改。
9.4 对于在执行患者病情评估过程中存在重大失误，造成恶劣影 响者，相关职能部门将根据医院相关规定严肃处理。
抢救工作制度
发布部门：医务处
生效日期：1998.4
文件编号：YDZXYY-YWC-ZD-018-03
修订日期：2018.2
1 抢救工作由科主任、护士长负责组织和指挥，参加抢救的医护 人员要全力以赴、紧密配合，重大抢救应根据病情提出抢救方案并 报告医务处、护理部（白天）或总值班（夜晚及节假日），上级卫 生主管部门有特殊规定的，要严格按规定报告有关部门。
2 抢救器材及药品要力求齐全完备，定人保管，定位放置，定量 储存，用后随时补充。值班人员必须训练掌握各种器械、仪器性能 及使用方法，做到常备不懈。抢救物品一般不外借，以保证应急使用。 3 参加抢救的人员，必须坚守岗位，听从指挥，根据病情按疾病 抢救程序及时给予必要的抢救措施，如吸氧、吸痰、测量血压、建 立静脉通道、人工呼吸、胸外心脏按压、配血、止血等。
4 严密观察病情变化、详细做好抢救记录，并注明抢救时间，具
体到分钟，对病情复杂、疑难病例应即请上级医师协助诊治。
5 严格交接班制度和查对制度，在抢救患者过程中，正确执行医嘱。 口头医嘱要求准确清楚，护士执行前必须复述一遍，确认无误后再 执行；保留安瓿以备事后查对。
6 及时向病员家属或其他授权委托人讲明病情，以取得家属或其 他授权委托人的配合。
7 抢救结束，医护人员应及时记录护理记录单、完成抢救记录等，
来不及记录的于抢救结束后 6 小时内据实补记，并加以说明。
8 各种抢救物品、器械用后及时清理、消毒、补充、物归原处， 以备再用，房间进行终末消毒。
手术部位识别标示制度
发布部门：医务处
生效日期：2008.9
文件编号：YDZXYY-YWC-ZD-019-03
修订日期：2018.2
1 为了确保手术患者的医疗安全，防止手术过程中患者手术部位 出现识别差错，依卫计委相关规定，特制定本制度。
2 人员职责：
2.1 主刀或一助医生：在患者手术部位皮肤做标识，特别是左右 区别的手术部位。
2.2 病区护士与手术室护士：确认手术部位。
2.3 麻醉医生：再次确认手术部位。
3 标识时间：
3.1 急诊：由外科主刀或一助医生诊断后取得患者及家属同意后 做标识。危重的急诊患者直接入手术室，可以不作标识。
3.2 择期：手术前一天，由主刀医生或一助取得患者及家属同意 后做标识。
4 标识原则：
4.1 手术部位的标识应尽可能在清醒的状态下进行，并征求患者 同意，当患者拒绝手术部位的标识时，或不适合做皮肤标识的患者
如婴幼儿，医生应考虑采用书面的手术部位确认方式，在术前谈话 单写明手术部位：“手术部位确认为 —- 部位”。
4.2 下列特殊手术可以不做标识：（1）单器官手术，如前列腺、胆囊， 心脏手术等；（2）介入手术，如心导管插入术、起搏器植入术；（3） 涉及会阴、肛门等解剖上不适宜进行标识的的手术。
5 标识方式：
5.1 手术标识方式以黑色油性记号笔标识手术切开线或以直径 2-3 厘米空心圆标示并注明为“左”、“右”侧（或以 Lt、Rt 标注）。 5.2 只有一个切口的手术，在患者身体切口位置用黑色油性记号
笔画一直线；
5.3 腔镜手术在患者身体切口位置画“-”；
5.4 双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊 柱）手术时，在患者身体切口位置，用黑色油性记号笔画一直线， 并在直线旁写两个数字，标识如下：2．1，2．2；3．1，3．2，3．3； 4．1，4．2… 以此类推，前一位数字表示本次手术切口的个数， 后一位数字表示手术的顺序，如 3:2 是指本次手术有三个手术切口， 该切口为第二个手术切口（必要时在手术室 C 臂机引导下再次标识 准确手术部位或手术切口）；
5.5 无法标识的手术部位，如口腔、眼睛等，以空心圆标注于手 术部位旁边。
5.6 患处已有纱布敷料、石膏、牵引器等，统一标识于包扎物上
方 4 到 5 厘米处，以空心圆标示并注明为“左”、“右”侧（或以 Lt、Rt 标注）。
6 手术室护士到病区接患者时必须与病区护士一同查看即将手术 患者的身体切口位置是否有图形体表标识。若标识有疑问时及时联 络医师完成手术部位标识，若无标识可拒绝将患者接到手术室（危 重的急诊患者及不需标识的手术除外）。必要时需与患者或家属共 同确认及核对。到手术室后巡回护士再次核对手术部位标识。
7 麻醉医生在为手术患者进行麻醉术前严格遵守《查对制度》， 同时必须查看即将手术的患者身体切口位置是否有图形体表标识并 查对术前切口标识是否和患者即将的手术部位一致，若无标识或标
识与手术部位不一致，麻醉医生拒绝为患者进行麻醉手术（危重的 急诊患者及不需标识的手术除外），直至主刀或一助医生标识清楚 方可进行麻醉。
8 麻醉后手术前，手术医师、麻醉医师及手术室巡回护士一起再 次确认手术部位。
9 因手术部位标识不清引起的延误手术等后果，由患者所在科室 承担。
手术风险评估制度
发布部门：医务处
生效日期：2008.9
文件编号：YDZXYY-YWC-ZD-020-03
修订日期：2018.2
为提高医疗质量，保障医疗安全，正确评估患者的手术效果， 诊治医生应根据患者病情及个体差异制定出适宜每个患者详细、科 学的手术方案，当患者病情变化的时候能够及时调整修改手术方案， 使患者得到及时、科学有效的治疗，特制定患者手术风险评估制度。 1 手术患者都应进行手术风险评估。
2 主管医师、麻醉师对患者进行手术风险评估时要严格根据病史、 体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进 行综合评估。
3 术前主管医师、麻醉师、巡回护士应对患者按照手术风险评估 表内容逐项评估，根据评估的结果与术前讨论制定出安全、合理、 有效的手术计划和麻醉方式。必须做好必要的术前知情告知，告知 患者或者其委托人手术方案、手术可能面临的风险，并嘱患者或委 托人签字。手术风险评估分级超过 NNIS2 级时，应及时向科主任请示， 请科主任再次评估，必要时可组织院内会诊后再进行评估。
4 患者在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的， 应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情 告知。
5 手术风险评估填写内容及流程
术前 24h 手术医生、麻醉师、巡回护士按照手术风险评估表相 应内容对患者进行评估，做出评估后分别在签名栏内签名。由手术 医生根据评估内容计算手术风险分级。评估内容如下：
5.1 手术切口清洁程度 手术风险分级标准将手术切口按照清洁程度分为四类：Ⅰ类手术切 口（清洁手术）；Ⅱ类手术切口（相对清洁切口）；Ⅲ类手术切口（清 洁 – 污染手术）；Ⅳ类手术切口（污染手术）。
5.2 麻醉分级（ASA 分级）
参照美国麻醉医师协会 (ASA) 病情分级标准：I- Ⅵ级：P1：正常的 患者；P2：患者有轻微的临床症状；P3：患者有明显的系统临床症 状；P4：患者有明显的系统临床症状，且危及生命；P5：病情危重，
生命难以维持的濒死患者；P6：脑死亡的患者。
5.3 手术持续时间 手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组：即为
“手术在 3 小时内完成组”；“手术超过 3 小时完成组” 属急诊手术在“ □”打“√”。
5.4 手术类别由麻醉医师在相应“ □”打“√”。
5.5 随访 切口愈合与感染情况在患者出院后 24h 内由主管医生 填写。
模糊医嘱澄清制度
发布部门：医务处
生效日期：1998.4
文件编号：YDZXYY-YWC-ZD-021-03
修订日期：2018.2
1 医嘱要求层次分明，内容清楚。书写必须准确，一般不得涂改。 如需更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应 向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签 名并注明时间。医师写出医嘱后，要复查一遍。
2 模糊不清有疑问医嘱是指医嘱书写不清楚，医嘱书写有明显错 误（包括学术语错误）、医嘱内容违反治疗常规、药物使用原则、
医嘱内容与平常医嘱内容有较大差别、医嘱有其他错误或者疑问。 3 护士接医师下达的医嘱后，认真阅读及查对，对模糊医嘱，必 须查清后方可执行。首先询问开医嘱者；如果开医嘱者不在或无法 联系到则寻找其上级医师，上级医师不在的情况下联系值班医师或 住院总医师；核实后重新下达并打印医嘱执行单，医嘱执行护士接 医嘱执行单后，认真查对，严格按照医嘱的内容、时间等要求准确 执行，不得擅自更改。
4 医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录并 及时与医生反馈。
5 如遇抢救危重患者的紧急情况下，对于模糊医嘱护士可立即联 系值班医师，值班医师有责任积极了解病情并临时给予相应的紧急 处理，同时与患者的主管医师沟通，主管医师无法联系到时应寻找 其上级医师或住院总医师，必要时直接汇报科主任，抢救结束应做
好相关的记录。在此过程中推诿、延误抢救者根据情节严重情况和 造成的后果将按相关规定进行处罚。
住院患者住院期间离院管理制度
发布部门：医务处
生效日期：2008.9
文件编号：YDZXYY-YWC-ZD-022-03
修订日期：2018.2
1 患者住院期间不得私自离院外出。各科室在患者入院时必须详 细告知患者《入院须知》，并由患者或家属、监护人签字。
2 各科室对病情危重、不稳定患者，离院后有意外发生的高危因 素患者，应绝对禁止离院外出，如私自外出，按自动出院处理。
3 患方（患者或监护人）提出离院外出申请，科室值班医师需审 核患者病情，告知患者病情及离院风险，劝阻患者留院观察治疗， 劝阻无效坚持离院者，必须签署《劝阻住院患者外出告知书》，约 定外出时间、返回时间、联系人，交代离院注意事项。
4 告知外出期间病情变化，按就近抢救原则向 120 或医院求救， 同时及时通知科室。
5 值班护士在患者外出之前将所需继续服用的药物交给患方，指 导患方按照医嘱按时服药，不得间断。嘱咐患者注意休息及饮食。 6 告知外出期间不得将机密文件、贵重物品及现金留在病房。否 则后果一律由患者及家属负责。
7 患者回院向值班护士报告，值班护士在《劝阻住院患者外出告 知书》中记录返院时间并签字。
8 值班医生或护士发现患者私自外出，按照患者病历中联系方式 及时与患方取得联系，告知归院时限，逾期自动出院。
9 护士发现患者私自外出及逾期未归 2 小时未取得联系时，报告 值班医生，做好病程记录；6 小时内未取得联系报告科主任；8 小 时报保卫处、总值班及带班领导，办理自动出院；24 小时未取得联 系报公安机关。
10 各科室医生、护士做好患者外出请假相关告知，病程记录、体 温单、巡回等医疗文书如实记录。
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