关于提请调整XX市城镇基本医疗保险部分政策的通知进行合法性审查的请示
市政府：
按照要求，现将《关于调整淮南市城镇基本医疗保险部分政策的通知（送审稿）》已经2016年4月19日局长办公会研究，现提交你办，请给予合法性审查。
淮南市人力资源和社会保障局
2016年5月11日
（联系人：孙文，联系电话：6678150）
关于对市城镇基本医疗保险政策作适当调整的汇报
为进一步完善我市城镇基本医疗保险制度，提升参保人员待遇水平，根据《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发[2015]57号）、《关于进一步深化基层医药卫生体制综合改革的意见》(皖医改办[2015]5号)和《关于巩固完善城镇居民大病保险制度的意见》(皖人社发[2016]1号)等文件精神，结合我市城镇基本医疗保险实际，拟对相关政策作适当调整。
这次医保政策调整，一是国务院、省政府和省人社厅、省财政厅等有明确文件要求；二是我市城镇医保基金有一定的累积结余（职工医保现累计结余7.8亿，居民医保累计结余2.2亿）；三是居民医保这项民生工程今年起每人每年各级财政补助从380元增加到420元；四是充分体现推进医保支付方式改革等深化医改，给广大参保人员带来更多获得感；五是这次政策调整涉及提高待遇标准部分每年新增支出5000万左右，属于医保基金可控范围之内。
政策调整已征求市财政、市物价、卫生、食品药品监督管理等部门意见，召开了参保职工和居民座谈会，并经市法制办合法性审查，现提交市政府常务会议研究。
政策调整共七个方面具体内容。一、调整城镇职工和居民医保大病保险投保标准和报销范围。①大病保险投保费从基金中每人每年11元标准提高到30元（这既是省里统一要求，也是待遇标准提高需要，同时我们明确了商业保险盈利率6%以上部分全部返回医保基金）；②大病保险报销赔偿起付线以市统计部门公布的上年度本市城镇居民年人均可支配收入为标准，2016年度统一以26267元为起付标准；③扩大报销范围，除医保“三个目录”内医疗费用报销外，治疗疾病所必须的“目录”外药品也大多列入报销范围；④调整大病保险分段报销比例，明确了大病保险承办机构和监管责任等。
二、提高城镇居民医保住院统筹基金报销比例五个百分点。即对超出起付标准以上的符合报销范围的住院医疗费，按社区医疗服务机构85%、一级医院80%、二级医院75%、三级医院70 %的比例支付。居民医保住院报销达75%平均比例，这是省里的明确要求，也是新医改所要求达到的报销比例。
三、提高城镇居民医保个人缴费标准。根据省要求，居民医保参保个人缴费标准统一调整为每人每年120元，参保人员中低保对象、“三无”、城镇残疾人根据政策规定作相应减免。
四、调整城镇基本医疗保险相关门诊规定病种起付标准、即时结算等。
五、明确职工医保急诊门诊抢救死亡纳入报销范围。
六、调整城镇职工医保和城镇居民医保住院起付标准。
即职工医保住院首次起付标准调整为：基层卫生医疗服务机构为300元、一级医院为400元、二级医院为500元、三级医院为700元。城镇居民医保住院首次起付标准调整为：基层卫生医疗服务机构为200元、一级医院为300元、二级医院为400元、三级医院为600元。这个起付标准平均调高了100元左右，有利于合理形成分级诊疗，有利于医保基金安全，符合全省做法和淮南实际。
七、调整意外伤害保险投保和赔付标准
投保费用标准为每人每年4元;?发生意外伤害事故，其门、急诊就医医疗费用，由保险人按90％每人每年最高赔付限额5000元进行赔付,?发生意外伤害事故，直接导致伤残、致残后死亡最高按2万元进行赔付；直接死亡的一次性赔付伤亡保险金调2万元。由于意外伤害保险每年投保费用约150万元左右，但赔付不到50万元，赔付率太低。调整后降低保费，提高待遇，更好发挥该险种的保障作用。
八、市政府常务会议审定后，第一项政策调整须从2015年12月1日起施行，其它调整政策从2016年6月1日起执行。这样便于一个医保年度的投保和结算。
关于调整XX市城镇基本医疗保险部分政策的通知（送审稿）
各县区人民政府，市政府各部门、各直属机构，各企事业单位：
根据《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发[2015]57号）、《关于进一步深化基层医药卫生体制综合改革的意见》（皖医改办[2015]5号）和《关于巩固完善城镇居民大病保险制度的意见》（皖人社发[2016]1号）以及省财政厅、省人社厅2016年联合下发的《城镇居民基本医疗保险实施办法》、《城镇居民大病保险实施办法》精神，为进一步完善我市城镇基本医疗保险制度，结合本市实际，现对城镇职工和居民基本医疗保险相关政策作相应调整。
一、调整城镇职工和居民医保大病保险投保标准和报销范围等
（一）增加投保费用。城镇职工医保基金和居民医保基金按实际参保人数每人每年原11元标准现提高到每人每年30元标准投商业大病保险。
（二）统一起付标准。职工和居民大病保险报销赔偿起付线，皆以市统计部门公布的上年度本市城镇居民年人均可支配收入作为本市大病保险起付标准。以后年度根据城镇居民年人均可支配收入变化作动态调整。2016年度统一调整为26267元（2014年度我市城镇居民可支配收入为26267元）。
（三）扩大报销范围。参保职工和居民患大病发生高额医疗费用，经职工医保或居民医保按规定支付后，一个保险年度内个人负担的合规医疗费用累计超过大病保险起付标准的部分，由职工大病保险或居民大病保险给予保障。
合规医疗费用：职工医保或居民医保参保人员在医保协议医疗机构发生的门诊规定病种和住院医疗费用，具体包括：城镇基本医疗保险“三个目录”内的医疗费用；“《安徽省基本医疗保险、工伤保险和生育保险基本药品目录》（2010版）（以下简称《药品目录》）外的但属于临床治疗确需的治疗类药品费用，其中，凡在国内实行赠药的靶向药品（或其他药品），以该赠药方案规定的应由个人自费购买药品费用为合规的上限。
以下11项不纳入大病保险合规医疗费用：
（1）城镇基本医疗保险不予支付的诊疗项目和服务设施范围产生的费用；
（2）城镇基本医疗保险起付标准以下个人自付部分；
（3）应当由工伤保险、生育保险基金或第三方承担的医疗费用；
（4）因突发性疾病流行和自然灾害等因素造成的医药费用(国家规定的疾病和费用除外)；
（5）在非医保协议医疗机构发生的医疗费用；
（6）各类器官、组织移植的器官源和组织源；（7）《药品目录》规定的单味或复方均不支付费用的中医药饮片及药材、单味使用不予支付费用的中药饮片及药材费用；
（8）各种未经国家批准、准入的药品费用和住院期间另行购买的药品费用；
（9）经经办机构确认属于临床滥用或违反医药价格政策的医疗费用；
（10）美容、保健项目及非功能性整容、矫形手术等非疾病治疗项目；
（11）统筹地区规定的其他不列入合规范围的医药费用。
（四）调整大病保险的分段报销比例
一个保险年度内个人负担合规医疗费用累计超过大病保险起付标准的部分，大病保险分类别按比例支付。大病保险起付标准依次从“三个目录”内的自付费用、《药品目录》外的合规药品费用中计算。
（1）超过大病保险起付标准的符合“三个目录”规定的医疗费用，由大病保险资金按50%-80%的比例支付，具体分段支付比例见下表)。
起付标准以上(元)?分段支付比例
起付标准以上(元)
分段支付比例
0-20000(含)
50%
20000-100000(含)
60%
100000-200000(含)
70%
200000以上
80%
（2）超过大病保险起付标准的《药品目录》外的合规药品费用，由大病保险资金按50%的比例支付。
（3）一个保险年度内办理2次及2次以上大病保险支付的参保人员，其起付标准只计算一次。
（五）大学生省级调剂金制度并入大病保险
城镇居民医保大病保险的保障对象为所有参加我市居民医保（含在校大学生）人员。现行的大学生省级调剂金制度并入城镇居民大病保险制度。
（六）规范大病保险承办机构
1.明确承办机构。按照《安徽省人民政府办公厅关于巩固完善城乡居民大病保险制度的实施意见》规定，通过公开招标的方式，选定商业保险机构承办大病保险业务。由市人社部门医保经办机构与中标商业保险机构签订大病保险承办合同，明确大病保险的保费标准、支付范围、支付比例以及就医、结算管理、盈亏率等内容。
2.建立资金结余返还和风险分担机制。商业保险机构承办大病保险获得的保费应实行专账管理，单独核算，确保资金安全，保证偿付能力。商业保险机构因承办大病保险出现超过合同约定盈利率6%以上的部分全部返还职工医保或居民医保基金。因城镇基本医保政策调整等政策性原因给商业保险机构带来亏损时，由城镇基本医保基金给予适当补偿；非政策性亏损，全部由商业保险机构承担。
3.提升管理服务能力。城镇基本医疗保险经办机构应准确及时向承办大病保险商业机构提供参保大病人员信息和补偿数据信息，为大病保险理赔服务提供便利条件。大病保险承办机构要建立专业队伍，加强专业能力建设，建立具备信息采集、查询、结算支付、统计分析等功能的大病保险结算信息系统，并与城镇基本医疗保险、医保协议医疗机构信息系统联网对接，实现信息交换和数据共享，实现大病保险在医保协议医疗机构即时结算。
（七）进一步强化监督管理
1．加强对商业保险公司承办大病保险的监管。人社部门要建立以服务质量、经办水平和参保人满意度为核心的考核评价指标体系，加强监督检查和考核评估；监督商业保险经办机构依规、及时、合理向医疗机构支付医疗费用和维护参保人员的信息安全，发现违法违约行为及时处理。财政部门要加强基金管理，对使用基本医疗保险基金向商业保险机构购买大病保险明确相应的财务列支和会计核算办法。
2．加强对医疗服务行为和费用的管控。医疗机构要遵循临床路径和诊疗规范，合理检查、合理用药、合理治疗，建立和完善结算服务流程，完善内部信息管理系统，提高服务质量。人社部门和经办机构要通过多种方式加强监督管理,防控不合理医疗行为,保证医疗服务质量。商业保险经办机构要充分发挥医疗保险机制的作用,与人社部门密切配合,协同推进按病种付费等支付方式改革,规范医疗行为,控制不合理医疗费用。
3．主动接受社会监督，合理引导预期。人社部门和经办机构等要将与商业保险机构签订合同情况，以及保障对象、筹资标准、待遇水平、支付流程和大病保险年度收支等情况，以多种形式向社会公开，接受社会监督。做好大病保险宣传，正确引导社会舆论，合理引导群众预期。
二、提高城镇居民医保住院统筹基金报销比例五个百分点。超出起付标准以上符合报销范围的住院医疗费，按社区医疗服务机构、一、二、三级医院，统筹基金分别按85%、80%、75%、70%的比例支付。
三、提高城镇居民医保个人缴费标准
（一）所有城镇居民医保参保人员（包括在校大、中、小学生）个人缴费标准统一调整为每人每年120元；
（二）参保人员中凡属城镇低保对象其个人缴费标准调整为：
1.每人每年60元；
2.城镇低保对象中的“三无”人员免缴费。
（三）城镇居民低收入家庭60周岁以上老年人个人缴费标准调整为每人每年60元。
个人减免部分由市财政承担。
（四）凡具有城镇户籍的残疾人员均免费属地参保。个人所免费用由市区财政承担。
（五）以后年度，财政补助标准、个人筹资标准按国家、省相关政策规定作相应动态调整。
四、调整城镇基本医疗保险门诊规定病种有关规定
（一）将脑血管病、慢性前列腺炎、慢性盆腔炎三种慢病增加为城镇居民医保门诊规定病种；报销比例均为70%;定额均为2000元。
（二）将市城镇基本医疗保险所有门诊规定病种结算时间调整为即时结算。
（三）取消城镇居民医保门诊规定病种中精神病的起付标准。
（四）城镇居民医保门诊规定病种中除肾衰竭透析门诊治疗报销比例按原规定执行外，原其他15个病种报销比例从原60%提高到70%，报销定额仍为2000元不变。
（五）门诊规定病种起付标准职工医保由每人每年500元调整为每人每年600元（不含精神病），居民医保由每人每年400元调整为每人每年500元（不含精神病）。
五、明确职工医保急诊门诊抢救死亡纳入报销范围
市参保职工急诊抢救门诊留观死亡所发生的门诊医疗费用或急诊抢救门诊留观后办理住院手续，且住院后72小时内死亡的，其门诊及住院医疗费用视同一次住院，按市城镇职工基本医疗保险政策规定予以报销。
六、调整城镇职工医保和城镇居民医保住院起付标准
职工医保住院首次起付标准调整为：基层卫生医疗服务机构为300元、一级医院为400元、二级医院为500元、三级医院为700元。本结算年度内第二、三次住院在原有基础上递减50元，自第四次起（含第四次），免收起付标准费用。
城镇居民医保住院首次起付标准调整为：基层卫生医疗服务机构为200元、一级医院为300元、二级医院为400元、三级医院为600元。本结算年度内第二、三次住院在原有基础上递减50元，自第四次起（含第四次），免收起付标准费用。
七、调整意外伤害保险投保和赔付标准
1.投保费用标准为每人每年4元。
2.被保险人在保险期限内，发生意外伤害事故，其门、急诊就医医疗费用，由保险人按90％的报销比例予以赔付，但在保险期限内每人每年最高赔付限额调整为5000元。其中，被保险人如发生狗、猫伤害，需注射狂犬病疫苗的，每人每次最高支付限额调整为320元。
3.被保险人在保险期限内，发生意外伤害事故，直接导致伤残的，由保险人负责鉴定，伤残废等级符合中国保险监督管理委员会核准备案的残疾程度与三度烧烫伤给付标准和给付比例的(《残疾程度与给付比例表》和《三度烧烫伤与给付比例表》)，由保险人按伤残保险金最高调整为2万元的标准进行赔付。
4.被保险人在保险期限内，发生意外伤害事故，直接导致死亡的，由保险人一次性赔付伤亡保险金调整为2万元。被保险人发生猝死，经公安部门出具相关证明的，享受相同待遇。
5.被保险人在保险期限内，因同一意外伤害事故导致伤残后死亡的，均享受意外伤害保险待遇，但最高赔付限额调整为2万元。
八、执行时间。本通知第一项和第七项自2015年12月1日起施行；第二至六项自2016年6月1日起施行。原规定与本通知内容不一致的，以本通知为准。
关于对调整XX市城镇基本医疗保险
部分政策通知的合法性审查报告
按照要求，现就《关于调整淮南市城镇基本医疗保险部分政策的通知（送审稿）》（以下简称《通知》）提出如下审查意见：
一、《通知》全面贯彻落实《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发[2015]57号）、《关于进一步深化基层医药卫生体制综合改革的意见》（皖医改办[2015]5号）和《关于巩固完善城镇居民大病保险制度的意见》（皖人社发[2016]1号）以及省财政厅、省人社厅2016年联合下发的《城镇居民基本医疗保险实施办法》、《城镇居民大病保险实施办法》等文件精神，并紧密结合淮南实际对城镇职工和居民基本医疗保险相关政策作出相应调整，将进一步完善我市城镇基本医疗保险制度，符合法定权限。
二、《通知》起草经过深入调研、集体座谈、广泛征求相关部门意见、局长办公会审议等规范性文件起草程序。
三、《通知》的主要内容与有关法规政策不相抵触。
市人社局规划和政策法规科2016年5月11日
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