西区医保局2018年7月工作总结
2018年7月,西区医保局在区委区政府、市医保局、区人社局的关心支持和本局干部职工的共同努力下，紧紧围绕“人人享有基本医疗保障”这一目标，认真贯彻落实上级有关医疗保险、医疗卫生体制改革文件精神，以扩大参保覆盖面为重点，以强化管理、优化服务为手段，保障参保人员医疗待遇，维护辖区社会稳定，圆满完成各项工作目标任务。
一、目标任务完成情况
城乡居民参（续）保：2017年9-12月，办理2018统筹年度城乡居民参（续）保48019人，征缴个人缴费1336.086万元，其中，一档成人参（续）保5688人，征收个人缴费102.384万元，二档成人参（续）保22464人，征收个人缴费876.096万元，学生儿童参（续）保19867人，征收个人缴费357.606万元。1–7月,办理城乡居民参（续）保4812人，征收个人缴费134.879万元，其中，一档成人参（续）保1056人，征收个人缴费19.17万元，二档成人参（续）保2303人，征收个人缴费89.817万元，学生儿童参（续）保1453人，征收个人缴费26.054万元。共计办理城乡居民参（续）保52831人，征收个人缴费1470.965万元，其中，一档成人参（续）保6744人，征收个人缴费121.392万元，二档成人参（续）保24767人，征收个人缴费965.931万元，学生儿童参（续）保21320人，征收个人缴费383.66万元。二、主要工作开展情况
1.做好审核报销工作
本地前台联网结算：截止7月底，审核城乡居民医保住院4448人次2333.8万元，统筹支付医疗费1178万元；居民医保门诊35261人次，统筹支付139.7万元。城镇职工医保住院6443人次4160.3万元，统筹支付医疗费3182.7万元；职工医保门诊（含门诊特殊疾病）150281人次，统筹支付1334.5万元。药店划卡281324人次1857.97万元；离休干部医疗报销33人次22.45万元。工伤保险住院及门诊8078人次430.82万元，统筹支付413.76万元。享受生育保险待遇145人，统筹支付210.02万元。
异地住院手工报销：截止7月底，审核城镇职工住院635人次751.63万元，统筹支付医疗费467.7万元；城乡居民住院256人次317.72万元，统筹支付145.43万元；2017年7-12月异地门诊特病Ⅱ类手工报销352人30.41万元；工伤保险手工报销门诊、住院医疗费、伤残鉴定费、一次性伤残补助、住院伙食补助等待遇58人次，统筹支付58.15万元；生育保险报销待遇21人次，统筹支付19.68万元。
截止7月，审核支付各险种费用7172.09万元。其中，医保6448.03万元，工伤保险471.91万元，生育保险229.7万元，离休干部医疗费22.45万元。
2.多途径开展医保政策宣传
通过印发宣传资料，社区、学校动员，“走基层”进村入户，“人力资源和社会保障工作进社区”等途径，大力宣传城乡居民医保参（续）保政策，继续挖掘城乡居民基本医疗保险参（续）保扩面潜力。前台，日均接待办事群众医保政策咨询、待遇查询约68人次，发放医保宣传资料约74份。
3.做好门诊特殊疾病补助资格申报工作
严格执行门诊特殊疾病补助资格Ⅰ、Ⅱ类认定标准，切实做好门诊补助资格的申报、初审工作。至7月，职工门特申报、初审616人，通过546人，未通过70人；城乡居民医保门特申报、初审1180人，通过985人，未通过165人。
4.做好零售药店定点申报工作
按照《关于攀枝花市基本医疗保险定点零售药店管理有关问题的通知》（攀人社发〔2014〕325号）精神和西区医保局在西区公众信息网上发布的《关于受理攀枝花市西区范围内定点零售药店资格申报的公告》规定，受理、新定零售药店定点0家。
5.做好医疗机构定点申报工作
按照《关于城镇基本医疗保险医疗机构定点服务管理有关问题的通知》（攀人社发〔2015〕340号）精神和2015年12月9日西区医保局在西区公众信息网上发布的《关于受理定点医疗机构资格申报的公告》规定，继续开展定点医疗机构资格申报工作。
6.加强“定点”单位监管
对定点零售药店，重点检查其“MIS系统”管理、大额消费登记、保健品分类等情况，核查“购销存”相符率。截止7月，监管定点零售药店95家次(7月检查11家)，其中，自7月1日起，开展“经营范围”专项检查11
家次，进一步规范了定点零售药店的医保服务行为。对医保定点医疗机构，自2016年1月起，在全市率先推行定点医疗机构“进销存”管理，堵源头，强监管。同时，针对定点医疗机构冒名就医、分解（重复）收费、串换药品、虚假住院、滥用高档药、过度检查等违规行为进行不定期核查。截止7月，检查定点医疗机构26家次（7月检查0家），审减违规费用57.67万元，其中，审核拒付55.07万元，监管扣减2.6万元。同时，配合省、市医保局，开展2018年度“定点医疗机构交叉检查”4家次。对工伤保险定点医疗机构，重点监管查处市二医院、攀煤总医院小宝鼎分院、攀煤总医院太平矿医院的工伤病员“泡工伤、挣补贴”、挂床住院、低指征入院、超适应症医疗等违规行为，规范工伤医疗服务。截止7月，检查工伤定点医疗机构11家次（7月检查1家），审减违规费用17.09万元，其中，审核拒付14.95万元，监管扣减2.14万元。
7.继续做好“异地就医即时结算”宣传解释工作
继2014年10月启动省内“异地就医前台即时结算”后，2016年，四川省又启动了跨省异地就医直接结算工作。目前，全省已有343家、607家定点医疗机构可实施跨省、省内异地就医前台即时结算；攀枝花市已有市中心医院、攀钢总医院等10家、20家定点医疗机构可实施跨省、省内异地就医前台即时结算;省内现有82家、市内有7家定点医疗机构可实施省内“门诊特殊疾病”异地就医前台即时结算。
对前来现场咨询、电话咨询“异地就医直接结算”的参保人员，我们都按照省、市印发的宣传资料和统一口径，耐心细致地做好宣传解释和流程介绍工作。此外，组织开展“异地就医直接结算”6场次。
8.继续推行医保“五心”惠民服务
坚持利用每日晨会，进一步加强工作纪律教育、规范服务行为，切实转变工作作风，更新服务理念，优化办事流程，提高办事效率，切实做到接待群众热心、帮助群众诚心、解答咨询耐心、办理业务细心、服务群众贴心的“五心”服务，让办事群众心暖意满。
三、下月工作计划
1.做好2019统筹年度的城乡居保政策宣传、经办培训、参保办理等征缴扩面工作；
2.做好参保职工、居民（含门诊特殊疾病）医疗待遇和医保、工伤、生育定点机构医疗费用的审核结算工作；
3.做好“定点”医药机构的监管工作。配合省市医保局做好2018年定点医疗机构“交叉检查”的违规处理工作；在区本级，继续开展定点零售药店“经营范围”专项检查。
4.做好“异地就医直接结算”宣传解释工作；
5.做好诊所（医疗机构）的定点资格申报认定工作；
6.做好零售药店的定点资格申报认定工作；
7.协助上级主管部门做好定点医疗机构DRGS按疾病分组结合点数法付费方式改革的协调、落实工作；
8.做好定点医疗机构、零售药店的智能审核、监督运行工作；
9.
做好“社会保险经办风险管理专项行动”工伤的自查、整改和迎检相关工作。
10. 按照财政要求，做好“行政管理内部控制”的相关工作和迎检准备。
11.按照上级“政风行风”建设、“创满”、政务服务“一体化”、公共服务“最多跑一次”要求，切实推进相关工作。
12．按照全市统一安排部署，做好定点医药机构专项检查和违规处理工作等。
13、做好全市工伤经办工作的自查整改工作，积极迎接上级部门的检查。
14、配合上级主管部门推动四川省一体化政务服务平台2.0正式上线、全面运行。
攀枝花市西区医疗保险管理局
2018年7月26日
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