针对本市人民群众对健康服务需求与基层卫生服务供给不充分、供需匹配不均衡之间的矛盾，分析制约本市基层医疗卫生发展、制约供给侧改革的瓶颈问题，当前本市与全国各地相交而言，尤其是与东部沿海地区相比，在经济发展水平接近的基础上，基层医疗卫生改革相对保守，体制机制突破乏力，存在“两个不衔接、一个不均衡”的现状：与国家相关政策要求不衔接，与市民群众健康服务需求不衔接，各区医保资源配置与效率不均衡。
※问题及分析※
1、地方政策引导就诊下沉缺乏合力
政府出台的政策本意是方便居民看病、减轻患者负担，但实际上让专家走向普通门诊和普通专家门诊，将进一步促进二、三级医疗机构的虹吸作用。另一方面，在没有实现合理补偿机制的前提下，由于特需门诊和普通门诊、普通专家门诊收费差距大、医生价值无法得到体现，专家出普通门诊和普通专家门诊的动力并不足。一边是放开服务价格，一边是限制服务规模；一边是引导就诊下沉，一边是留住患者。政策与政策之间出现了矛盾，导致改革的结果与改革初衷相背离。
2、分级诊疗“只分级没分工”，老百姓看病不方便
根据上海市家庭医生签约服务工作要求，三甲医院至少有50%的专家号源要留给社区卫生服务中心，就实际而言，医院在双向转诊上，虽然专家号源下放给社区了，但仍存在选择性下放号源以及流程衔接不顺畅等问题。一是专家号源有选择地下放给社区，比如只部分下放老年科、内科等号源，而没有热门科别号源下放；二是没有在转诊路径、对接流程上与社区卫生服务中心进行明确分工，签约居民只解决了预约到挂专家或专病号问题，但和其他非签约居民一样，同样要经历排队、挂号、预约检查、二次就诊的过程，不能体现双向转诊的便捷与吸引力。甚至很多非签约居民通过微医网、挂号网等第三方平台，一样可以便捷地挂到专家号。
3、延伸处方“叫好不叫座”，老百姓配药不方便
本市家庭医生签约服务工作中推行的延伸处方，本意为解决二、三级医院与社区卫生服务中心药物目录不一致、满足患者用药需求。但此举将用药主动权完全交给二、三级医院，而社区只能被动开具延伸处方，在一定程度上限制了基层卫生服务能力的提升，让本就以药物治疗为主要服务手段的基层医疗卫生机构进一步丧失话语权和主导权。另一方面，药物配送由指定的医药公司委托第三方物流公司为居民免费配送上门，一是将政策性因素导致的物流成本转嫁给企业，二是快递配送药品不符合药政管理规定，具有医疗服务风险。因此，延伸处方叫好缺并不叫座。
4、解绑基层活力机制“千呼万唤落地难”
结合家庭医生签约服务的实施，全国各地先后出台政策，建立以机制解决问题的长效措施，尤其是在发挥医保杠杆、突破绩效工资、建立明确签约服务内涵基础上的签约服务费补偿机制等方面推动有力。上海市家庭医生签约服务费在2018年9月出台，但至今尚未真正落地实现。医保资源配置区域差异较大，忽视资源利用效率高低，没有建立激励机制。近平主席提出的“两个允许”政策尚未真正落地。总的来说，本市在机制改革推动上迈步较小，对束缚基层医疗卫生机构发展的机制没有松绑。
※建议※
1、加强改革顶层设计和组织领导
建议由医改办统筹领导基层医疗卫生改革，增强医改办的规划、统筹、协调职能。基层卫生综合改革实施路径可以参考浙江省“签约服务政策与签约服务费政策——基本项目和标化工作量——补偿机制改革——医保支付方式改革和价格调节机制配套——信息化配套建设”，先从补偿机制和支付机制的顶层设计开始，逐一向下推动。
2、分级诊疗体系建设有待完善实施路径
分级诊疗体系建设，还需要进一步细化分级诊疗的具体流程，二、三级医疗机构和基层医疗卫生机构之间的关系，衔接的规则。比如进一步细化号源的分配细则，推动二、三级医疗机构建立社区转诊通道等。让老百姓通过分级转诊能获取最优医疗资源，包括最优专科、最小距离等综合因素考量，帮助老百姓选对专科、选对专家，让老百姓看得上病，而不是机械地划分区域，建立所谓的医联体，缩小或制约老百姓的选择权，来实现分级诊疗。在配套机制上，建议参照外省市，匹配强有力的杠杆机制，比如建立门诊起付线减免等费用杠杆机制，来推动分级诊疗的实现。
3、进一步放开基层用药目录
基本药物制度≠基本药物目录。建议结合家庭医生签约服务，放开基层医疗卫生机构用药目录，多种途径地解决老百姓用药问题。对与家庭医生建立长期、连续的契约式签约服务关系的患者，在疾病相对稳定、可控的前提下，提供病情所需的药品，包括基本药物和非基本药物，在药物制度上给家庭医生解绑，把主动权交给家庭医生，而不是被动跟随上级医疗机构和医生开具延伸处方，让家庭医生真正成为社区居民健康管理的第一关守门人。
4、按效率和效益配置资源
医保资源配置应兼顾区域均衡，在当前医保总额预付机制下，建议医保调整完善总额核定办法，提升全市医保总额预付的均衡性，引入评价机制，对资源使用效率高的地区和机构，给予增加额度或其他激励性政策，促进社区医疗卫生服务均衡、充分、合理发展。
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