宁夏顺和电工有限公司“12.17”一般生产安全事故调查报告
2020年01月19日
2019年12月17日17时许，位于固原经济开发区轻工产业园宁夏顺和电工有限公司发生一起装卸物体伤害事故，导致1人死亡。事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关规定，经报请固原市人民政府批准，成立了由固原经济开发区管委会党工委副书记任组长，市应急管理局、市工业和信息化局、市工会、市公安局开发区分局、开发区环保安监分局等单位组织的宁夏顺和电工有限公司“12.17”一般生产安全事故调查组（以下简称：事故调查组），开展事故调查工作。??
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、证人证言、调查取证，查明了事故发生的经过，分析了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人、责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故防范措施。现将事故调查情况报告如下：
一、事故单位及事故相关人员情况
1.宁夏顺和电工有限公司。类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；住所：宁夏固原经济开发区中小企业创业园；法定代表人：何建设；注册资本：人民币壹仟贰佰玖拾伍万元；成立日期：2014年10月15日；营业期限：2014年10月15日至2064年10月14日；经营范围：高低压电器、输变电设备、电力铁塔、防污闪铁塔销售及安装(不含特种设备)：管道管材、电缆管的研发、制造、安装(不含特种设备)；玻璃纤维制品及复合材料的设计、制造及销售；机械设备(不含特种设备及道路机动车辆)、风力发电塔、叶片、风力发电机制造及销售；初级农产品购销、储藏；电铝支架的生产及销售；特高压电力塔、信号塔、电视塔、高低压电气设备、引雷系统、驱雷装备、高空消防救援车、农用产品设备、治污设备、储电储热设备、发电设备生产、销售、安装；钢管、塑料管、热力管、复合材料管道供排水管(含压力管道)、电缆保护管电缆支架及桥架复合电杆、复合电塔、复合构架的产销、安装；市政工程施工；水、电、环保、城市管廊建设、施工、经营(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)。2018年7月至2019年9月停产，于2019年10月复产。
2.陆玉刚。男，43岁，身份证号：64222319762100734，系固原市原州区彭堡镇彭堡村3组人。2019年9月经朋友介绍到宁夏顺和电工有限公司打工，2019年10月上旬为该公司开叉车，未取得《职业培训合格证书》上岗作业。
3.沈括（死者）。男，37岁，身份证号：?640121198210221112??，系宁夏永宁县杨和镇东全村二组人，是宁夏闻博运输有限公司货车司机。
二、事故发生的经过
2019年12月17日17时许，叉车司机陆玉刚将塔筒外平台（支架）运送至货车(宁A·C9355)西侧旁，准备装载时，货车司机沈括（死者）站在货车平台上指挥，要求将塔筒外平台（支架）竖着装（据陆玉刚说平时都是横着装），随后陆玉刚将叉车开到距离货车10米左右的地方进行调整，由原来横着装调整为竖着装，调整好方向后陆玉刚将塔筒外平台（支架）又运至货车旁，将货物（支架）提升至装载高度准备降落时（此时货车司机站在货车平台东侧位置指挥装车），货车司机沈括（死者）打了向北的手势，就在这一瞬间，塔筒外平台（支架）从叉车上滑落，滑落至货车平台与货车司机沈括（死者）一同跌落至货车东侧地面，随后，另一辆货车司机李军（沈括（死者）的同事）迅速到达跌落位置，叉车司机陆玉刚也从叉车上下来赶到跌落位置，李军呼叫了两声，沈括未应答，发现口鼻流血。
三、事故应急救援及事故处理情况
（一）事故现场救援情况
事故发生后，宁夏顺和电工有限公司质检员薛剑拔打120急救电话，与此同时将事故情况报告给公司负责人张鹏。大约十几分钟后，固原市人民医院120 急救中心医护人员到达事故现场，初步判断沈括已无生命体征，随后用救护车拉到固原市人民医院急救科抢救无效，确认死亡。
（二）事故信息报送情况
17时27分许，宁夏顺和电工有限公司负责人张鹏拔打了110报警电话，17时40分许，固原经济开发区公安分局西兰银物流园派出所民警到达事故现场，进行保护现场、初步调查取证。21时30分许，固原经济开发区管委会分管负责人接到固原市公安局经济开发区分局报告轻工产业园发生伤亡事故后，立即向管委会主要领导及市应急管理局主要领导汇报了事故概况。固原经济开发区管委会主要领导派分管安全生产工作的负责人和环保安监分局负责人赶往事故现场，组织开展救援工作。22时许，分管安全生产工作的负责人又向固原市应急管理局书面报告了事故概况。
（三）事故善后工作处理情况
西兰银物流园区派出所及时通知死者家属。家属从银川市永宁县赶往固原市人民医院，于22时30分许到达，与宁夏顺和电工有限公司协商善后事宜。23时30分许，固原经济开发区管委会分管安全生产工作的负责人和环保安监分局负责人赴固原市第二人民医院看望了死者及其家属，对家属进行安慰。并督促企业尽快处理好善后事宜。截止12月23日，善后工作已处理完毕，签订了赔偿协议且已赔偿到位，死者家属情绪稳定。
（四）事故调查情况
12月18日上午，固原经济开发区管委会向市人民政府上报了《关于成立宁夏顺和电工有限公司“12.17”一般生产安全事故调查组的请示》，请求成立事故调查组开展调查。市人民政府以《固原市人民政府办公室关于成立宁夏顺和电工有限公司一般生产安全事故调查组的通知》（固政办函【2019】64号），成立了宁夏顺和电工有限公司“12.17”一般生产安全事故调查组。12月18日下午，固原经济开发区党工委副书记张恭昌主持召开了宁夏顺和电工有限公司“12.17”一般生产安全事故调查会议，制定了调查方案，成立了调查小组，明确了调查原则、目标任务。调查小组按照调查方案，立即分组开展调查工作。
四、事故造成人员伤亡及经济损失情况
“12.17”事故造成1人死亡，死者：沈括，男，汉族，37岁，身份证号：?640121198210221112?，家住宁夏永宁县杨和镇东全村二组，本次事故造成直接经济损失人民币160万元，主要用于善后赔偿。
五、事故原因和性质
（一）直接原因
叉车司机陆玉刚无驾驶叉车作业证及操作不当、货车司机沈括（死者）指挥不当，是导致本次事故的直接原因。
（二）间接原因
1.安全生产管理不到位。宁夏顺和电工有限公司安全生产意识淡溥，缺乏安全生产知识，在聘用叉车司机陆玉刚时，没有审查上岗操作证书，使其无证上岗；装货时没有派专业安全员现场指挥。
2.作业条件不良。作业场所为货车托车平台，作业面存在局限性，且无防护措施，货车司机沈括（死者）缺乏安全常识，仅凭借经验，站在货车托车平台上指挥装车，违章指挥不当导致事故发生。
3.安全培训教育不力。宁夏顺和电工有限公司安全生产责任制落实不到位，未按相关规定配备满足安全生产要求且符合资格条件的安全生产管理人员，对从业人员安全生产三级教育培训不到位，从业人员安全意识不强、职业技能不高。
（三）事故性质
经事故调查组认定：2019年12月17日，发生在固原经济开发区轻工产业园，宁夏顺和电工有限公司“12.17”安全事故，是由于生产经营单位安全管理不到位，从业人员无证上岗、安全生产教育和培训不到位，作业现场没有采取相应的防护措施，作业人员操作不当，指挥人员自我保护意识不强，违章指挥不当导致的一起一般生产安全责任事故。
六、事故责任的认定及对事故责任人的处理建议
（一）对事故单位的责任认定及处理建议
宁夏顺和电工有限公司安全生产责任制落实不到位，对从业人员的从业资格审查不严，安全生产教育培训不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十九条第一项、第二十五条第一项、第二十七条之规定，鉴于该公司事故发生后，能够及时上报事故情况、积极主动配合事故调查，善后赔偿及时到位，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，建议由市应急管理局对其处20万元人民币的罚款。
（二）对事故责任人的认定及处理建议
1.张鹏。宁夏顺和电工有限公司项目主要负责人，落实本公司安全生产责任不力，组织无资质人员进行安全技术作业，对从业人员的安全教育和培训不到位，督促检查不到位，消除生产安全事故隐患不及时，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（三）、（五）项的规定，对事故的发生负有主要领导责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，建议由市应急管理局对其处2018年年收入30%的罚款。
2.徐秉全。宁夏顺和电工有限公司副总经理，落实安全生产责任不力，督促检查不到位，消除生产安全事故隐患不及时，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（三）、（五）项的规定，对事故的发生负有主要领导责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，建议由市应急管理局对其处2018年年收入30%的罚款。
3.陆玉刚。宁夏顺和电工有限公司叉车司机，无叉车操作相关资质，违反安全管理规定作业，根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条（一）项之规定，建议由市应急管理局对其处3000元的罚款。
4.沈括（死者）。宁夏闻博运输有限公司货车司机。未经宁夏顺和电工有限公司指派，自作主张指挥作业，指挥时没有站在安全距离外，没有采取相应的安全保护措施，指挥不当导致事故发生。在事故认定上，沈括负有重要责任。鉴于沈括在事故中死亡，不予追究责任。
七、事故防范和整改措施
（一）严格落实企业安全生产主体责任。宁夏顺和电工有限公司要认真吸取事故教训，举一反三，切实落实企业安全生产主体责任，要经常性开展安全生产检查，认真排查安全隐患，完善安全管理措施，加强现场安全管理；建立健全安全生产各项规章制度，建立安全操作规程；加强岗位和设备、设施及其运行的安全检查，坚决防范无证上岗、违规作业、违章指挥。做到安全投入到位、安全培训到位、基础管理到位、应急救援到位，确保安全生产，避免生产安全事故发生。
（二）加强从业人员安全教育培训。加强从业人员和管理人员、特种作业人员的岗前安全教育培训，提高安全生产技能；认真检查安全管理人员、特种作业人员的资质、资格，杜绝无证上岗；加强生产现场事故隐患排查治理，增强职工的安全生产意识，增强事故预防和应急处理能力。
（三）进一步加强监督管理。固原经济开发区管委会要深刻吸取事故教训，认真分析事故原因，切实加强安全生产工作的领导，严格按照“党政同责，一岗双责，齐抓共管”和“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产必须管安全”的总体要求，严格落实安全责任制，进一步强化监督管理，加强对园区企业的安全生产检查，查找安全隐患，制定防范措施，督促加强整改，防止类似事故的发生。
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