中山市拓能化工有限公司“4·19”一般生产安全事故调查报告
2020年4月19日，中山市阜沙镇的中山市拓能化工有限公司发生一起一人死亡的一般生产安全事故。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》及国家有关法律法规的规定，中山市人民政府批准成立了由中山市应急管理局牵头，市公安局、市总工会、市应急管理局阜沙分局等有关部门组成的中山市拓能化工有限公司“4·19”一般生产安全事故调查组（以下简称事故调查组），开展相关的事故调查工作，并邀请市人民检察院派人参加。
事故调查组通过调查取证，查清了事故发生的经过、原因和性质，提出了对事故单位及有关责任人员的处理建议和整改措施，现将事故有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）中山市拓能化工有限公司基本情况。
中山市拓能化工有限公司，成立于2010年11月2日，企业类型是有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人是梁培枝，统一社会信用代码是914420005645392988，地址是中山市阜沙镇振联街38号，注册资本是人民币伍拾万元，经营范围是生产、加工、销售：含易爆溶剂的合成树脂、油漆、辅助材料、涂料等制品[闭杯闪点≤60℃]（2828，平板油墨800吨/年、网孔板油墨600吨/年、凹版油墨800吨/年、醇酸树脂涂料1000吨/年、丙烯酸酯类树脂涂料300吨/年、醇酸树脂1000吨/年、丙烯酸树脂1000吨/年）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。
（二）中山铭晨机械设备有限公司基本情况。
中山铭晨机械设备有限公司，成立于2014年3月19日，企业类型是有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人是张玉红，统一社会信用代码是91442000095625846G，地址是中山市火炬开发区陵岗村光丰街14号之六卡（增设1处经营场所，具体见章程）（一照多址），注册资本是人民币贰佰零陆万元，经营范围是设计、生产、加工：机械设备、化工专用设备、自动化电气设备；承接机电设备安装、管道安装、钢结构工程；销售五金制品（上述经营范围涉及建筑业）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）
（三）中山市拓能化工有限公司实际负责人。
梁日泉，性别：男，民族：汉族，出生日期：1958年3月1日，居民身份证号码：************，户籍地址：广东省中山市阜沙镇新貌一街11号。中山市拓能化工有限公司实际负责人（总经理），负责公司全面工作。
（四）中山市拓能化工有限公司生产经理。
黄占琼，性别：男，民族：汉族，出生日期：1973年9月14日，居民身份证号码：*************，户籍地址：广西隆安县布泉乡兴隆村恒怀屯6号。中山市拓能化工有限公司生产经理，生产负责人。
（五）中山铭晨机械设备有限公司实际负责人。
李均，性别：男，民族：汉族，出生日期：1977年10月21日，居民身份证号码：************，户籍地址：广东省中山市火炬开发区孙文东路783号东庭濠园B4幢304室。中山铭晨机械设备有限公司实际负责人（总经理），负责公司全面工作。
（六）中山铭晨机械设备有限公司主管。
叶裕权，性别：男，民族：汉族，出生日期：1976年11月11日，居民身份证号码：************，户籍地址：广东省中山市东区富湾南路怡富街6号504室。中山铭晨机械设备有限公司主管，现场施工监督员。
（七）死者身份信息。
死者：王擎，性别：男，民族：汉族，出生日期：1993年12月31日，居民身份证号码：*************，户籍地址：辽宁省辽阳市太子河区王双树村。中山铭晨机械设备有限公司工人，事故现场施工人员。
二、事故发生经过
2020年4月19日，位于中山市阜沙镇的中山市拓能化工有限公司发生一起一人死亡的一般生产安全事故。经调查，2020年3月31日，中山市拓能化工有限公司（以下简称：拓能公司）总经理梁日泉与中山铭晨机械设备有限公司（以下简称：铭晨公司）总经理李均在微信及电话上约定好《非标设备加工制作合同》及安装液位、连锁装置事宜，双方没有签订专门的安全生产协议，没有明确各自的安全生产职责。
2020年4月14日，在中山市拓能化工有限公司甲类车间?内，拓能公司生产经理黄占琼通过隔膜泵给Y15高位槽加入2桶（共约340公斤）乙酸仲丁酯（该公司简称为仲丁酯）检验管道是否存在渗漏问题；4月17日，黄占琼观察管道无渗漏现象，便打开Y15高位槽罐底下球阀，将高位槽内的乙酸仲丁酯放出，并注满自来水浸泡高位槽体；4月19日9时许，铭晨公司主管叶裕权、员工王擎抵达拓能公司，并与拓能公司生产经理黄占琼、现场管理员梁志泉取得联系，准备开始对Y15高位槽进行安装液位、连锁装置的开孔作业。施工作业前，黄占琼将Y15高位槽内的自来水经下料口放出约1/5，经用鼻闻发现没有气味，认为罐内的可燃物质已经清洗干净，没有使用可燃气体检测仪进行可燃气体浓度检测和分析。叶裕权、王擎在作业前也没有使用可燃气体检测仪进行可燃气体浓度检测和分析，在没有确保安全的情况下，王擎就爬上Y15高位槽准备使用氩弧焊进行开孔作业。由于叶裕权、王擎没带开孔器，梁志泉要求他们使用开孔器，于是梁志泉就准备到路口五金店买开孔器。此时，王擎使用氩弧焊对Y15高位槽顶部进行开孔作业，点燃了Y15高位槽内残留的可燃气体【经委托第三方对高位槽Y15及连接管道内尚有的残余液体取样分析检测，残余液体为乙酸仲丁酯（占44.04%，不溶于水，爆炸极限1.5%-15%）、乙酸丙酯（占35.88%，微溶于水，爆炸极限1.7% – 8%）、乙酸丁酯（占17.43%，微溶于水，爆炸极限1.2%-7.5%）、乙酸乙酯（占2.65%，微溶于水，爆炸极限2.0% – 11.5%）组成的混合物。此混合物各成分物质都是第2类易燃液体，属于危险化学品】，发生闪爆，造成槽顶冲开，车间屋顶锌铁棚被部分冲开，王擎被闪爆的冲击波弹往上空后掉入高位槽Y15内受伤，经消防救援人员救出后送阜沙医院抢救无效死亡。
三、事故原因
（一）直接原因。
中山铭晨机械设备有限公司员工王擎违规操作，在Y15高位槽使用氩弧焊进行开孔作业，点燃了Y15高位槽内残留的可燃气体，发生闪爆。
（二）间接原因。
1.中山市拓能化工有限公司未严格落实安全生产主体责任，擅自在甲类车间增设配料用的高位槽罐,未及时发现并消除Y15高位槽残留可燃气遇明火、高热能引起燃烧闪爆的事故隐患；未督促黄占琼严格执行《化学品生产单位特殊作业安全规范》（GB:30871-2014）和本单位的安全生产规章制度及安全操作规程，未向黄占琼如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施；未与中山铭晨机械设备有限公司签订专门的安全生产管理协议，约定各自的安全生产管理职责。
2.中山市拓能化工有限公司总经理梁日泉未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除高位槽残留可燃气遇明火、高热能引起燃烧闪爆的生产安全事故隐患。
3.黄占琼未严格执行《化学品生产单位特殊作业安全规范》（GB:30871-2014）和本单位的安全生产规章制度及安全操作规程。
4.中山铭晨机械设备有限公司未对叶裕权、王擎进行安全生产教育和培训；未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，未及时发现并消除高位槽残留可燃气遇明火、高热能引起燃烧闪爆的事故隐患；未教育和督促叶裕权、王擎严格执行《化学品生产单位特殊作业安全规范》（GB:30871-2014）和本单位的安全生产规章制度及安全操作规程，未向叶裕权、王擎如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。
5.中山铭晨机械设备有限公司总经理李均未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划。
6.叶裕权未严格执行《化学品生产单位特殊作业安全规范》（GB:30871-2014）和本单位的安全生产规章制度及安全操作规程。
四、事故性质
经调查认定，中山市拓能化工有限公司“4·19”一般生产安全事故是一起责任事故。
五、对事故的责任认定及事故企业和责任人的处理意见
经调查认定，中山市拓能化工有限公司“4·19”一般生产安全事故造成一人死亡，直接经济损失约201万元，给人民生命财产造成了不可挽回的损失，在社会上造成了不良的影响。该事故的发生，暴露了中山市拓能化工有限公司及中山铭晨机械设备有限公司在安全生产管理上存在的漏洞，对事故的发生负有责任，是事故责任单位。为吸取教训，教育和惩戒有关事故责任人员，根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规规定，建议对中山市拓能化工有限公司“4·19”一般生产安全事故的事故单位和有关责任人作出如下处理：
（一）市应急管理局责令中山市拓能化工有限公司、中山铭晨机械设备有限公司暂时停产停业。
（二）市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，对中山市拓能化工有限公司及其主要负责人梁日泉进行行政处罚。
（三）市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，对中山铭晨机械设备有限公司及其主要负责人李均进行行政处罚。
（四）市应急管理局依法暂扣中山市拓能化工有限公司《危险化学品安全生产许可证》。
（五）黄占琼、梁日泉、李均、叶裕权涉嫌重大事故责任罪，已由公安部门立案调查。
六、事故防范和整改措施
（一）中山市拓能化工有限公司应认真吸取教训，严格落实安全生产主体责任，督促工人严格执行《化学品生产单位特殊作业安全规范》和本单位的安全生产规章制度及安全操作规程，向工人如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施；公司总经理梁日泉要督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，加强安全管理，加强对员工的安全教育，提高全体人员的安全意识，防范类似事故的发生。
（二）中山铭晨机械设备有限公司要建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，及时发现并消除事故隐患；教育和督促工人严格执行《化学品生产单位特殊作业安全规范》和本单位的安全生产规章制度及安全操作规程，向工人如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施；公司总经理李均要组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，加强安全管理，加强对员工的安全教育，提高全体人员的安全意识，防范类似事故的发生。
（三）中山市应急管理部门、各镇区要进一步督促危险化学品生产、经营企业落实安全生产主体责任，加强监管力度，严格执法检查，深入开展专项整治行动，严格特殊作业安全管理，加大安全生产宣传教育警示培训力度。
中山市拓能化工有限公司“4·19”
一般生产安全事故调查组
? ? ? ? ? ? ? ? ? 2020年5月20日
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