奠安水利工作站“6.27”窒息安全生产事故调查报告
201X年6月27日下午17时40分左右，隆德县水务局奠安水利工作站（原桃山引水工程管理站）在维修桃山水库下游一座闸阀井时，发生一起1人死亡2人受伤事故。
一、事故发生单位概况
隆德县奠安水利工作站（原桃山引水工程管理站）隶属于隆德县水务局,住所：隆德县奠安乡街道。单位类型：事业单位，法定代表人：彭耀珍。经营范围：承担奠安乡、山河乡和温堡乡水利管理服务职责。
二、事故发生经过
201X年6月27日，奠安水利工作站在维修隆德县抗旱应急调水工程桃山水库下游（麻地湾）一座闸阀井时，杜建娃、杨阜、周新庄和王平安四位民工为图省事没有使用长吸程管，由于水位较低，难以将剩余的积水完全吸出，因此杜建娃等四位民工违规将汽油泵放置在闸阀井中抽排积水，王平安负责在外观察，其余三人在井下工作。井下空间狭窄，汽油泵产生的尾气排放不出去，导致闸阀井内缺氧，三人感到呼吸困难后相继昏迷。
三、事故的应急救援和善后处理情况
（一）救援及现场处置情况
事故发生后，现场人员王平安立即拨打了奠安水利站负责人田拂晓电话，奠安站相关人员与桃山卫生院采取急救措施，杜建娃在由桃山卫生院送往县人民医院途中死亡，其余二人送往县医院抢救，伤情平稳后按照县医院医护人员建议送往市人民医院接受更好的治疗。接报后，县水务局高度重视，在第一时间向县委、政府及县安监局报告事故情况，并及时成立二个救援小组，一组负责2名伤员的护送救治，另一组负责死者的善后工作。
（二）善后处理情况
经事故双方协商一致签订了赔偿协议，由奠安水利工作站向死者杜建娃家属支付丧葬补助金、一次性工亡补助金和保险等共计78万元，死者及时安葬。受伤2人经过市人民医院治疗后检查痊愈，办理了出院手续。
四、事故伤亡人数及初步估计的直接经济损失
该事故中杨阜、周新庄2人受伤，杜建娃1人死亡。初步估计这次事故的直接经济损失为84万元。
五、事故发生的原因
（一）事故直接原因
杜建娃（现年52岁，温堡乡杜川村，已亡）、杨阜（现年47岁，山河乡山河村）、周新庄（现年53岁，凤岭乡于河村）、王平安（52岁，温堡乡杜川村）四位民工，在站长安排抽水作业过程中，未按要求使用配备的长吸程管，违规将汽油泵直接放置在闸阀井内抽水，三人在闸阀井内进行抽水作业时，导致闸阀井内氧气不足，出现混合气体中毒。
（二）事故间接原因
1.安全操作规程不健全。奠安水利工作站在安全教育培训中，虽然对安全事项作了强调，但没有对闸阀井内作业时的安全注意事项、操作流程等作出明确规定。
2.没有认真实施事故防范措施。奠安水利工作站在安排民工到作业场所作业时，未充分排查出作业场所和工作岗位存在的安全隐患，未安排专业技术人员跟班指导作业。
3.对现场安全管理不到位。未能及时发现并消除有限空间操作人员违反规定作业的隐患。
六、事故性质
经调查认定，奠安水利工作站安全生产事故是一起一般安全生产责任事故。
七、事故责任的认定及对事故责任单位和人员的处理建议
1、隆德县水务局对有限空间作业安全教育培训未做计划安排，安全教育培训不到位，安全管理制度落实不力。建议隆德县水务局向县政府作出书面检查，并在水务系统对分管领导作出通报批评。
2、奠安水利工作站安全生产管理工作不到位，未针对本行业领域建立有限空间作业操作规程，未明确向从业人员告知作业场所和工作岗位存在的安全隐患及防范措施，安全评估不到位，未能及时发现并消除作业现场的隐患，未能有效监督、教育从业人员按照操作规程进行作业。建议对单位现任负责人田拂晓给予警告处分，受处分期间，不能评优选先，并扣除绩效工资。
3、杜建娃（现年52岁，温堡乡杜川村，已亡）、杨阜（现年47岁，山河乡山河村）、周新庄（现年53岁，凤岭乡于河村）、王平安（52岁，温堡乡杜川村）四位民工，作业过程中违规操作，在事前奠安水利工作站的安全教育培训后，未能采取正确的应对措施，同时不按照要求安装长吸程管，违规将汽油泵直接放置在闸阀井内抽水，对事故发生负有直接责任，鉴于杜建娃已在此次事故中伤亡，不追究其责任。
八、事故防范措施及整改建议
1、奠安水利工作站要从这起事故中吸取深刻的教训，切实履行水管单位安全生产主体责任，进一步健全完善本单位的安全生产规章制度，隐患排查制度和岗位操作规程，建立有限空间作业规程，在重点部位和设施设置明显的操作规程和警示标志，对从业人员开展全员常态化安全操作技能培训，强调遵守操作规程的重要性，监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动保护用品，认真分析评估作业场所存在的危险因素，明确风险点控制，提高从业人员的安全生产意识和水平，杜绝类似事故再次发生。
2、水务局要切实履行行业监管责任，进一步健全安全生产管理制度，加强对全局生产经营活动的安全生产监督管理，维护水利系统平安、有序的发展环境。加大对基层单位、施工单位安全生产工作的督促、检查频次，指导各下属单位不断提升安全生产管理水平，切实履行安全生产主体责任。
3、完善应急预案，加强应急演练。首先，制定完善符合本单位工作实际的应急预案，强调预案的可操作性。一旦发生事故，及时启动应急预案，实施科学应对、有序救援、有效救援，将事态控制在最小范围之内，减少事故损失。其次，要加强应急演练，在演练过程中，要全员参与，协同进行。演练后要进行总结评价，针对演练过程中暴露出的问题及时修订预案。
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