安福县医疗保障局2019年度工作总结及2020年工作计划
日期：2020-03-11
一、2019年工作成效
一是机关自身建设得到全面改善
根据县委、县政府的统一部署，我局于2月27日正式挂牌，为打造单位新形象，争得县领导关心和支持，配备了独立的办公场所，并从县财政拨付100万元用于改善办公环境，通过三个多月的修缮改造，办公设施齐全，1-6楼全部焕然一新，增添了食堂、会议室、接待室，于2019年4月20日搬迁到新址办公。
按照三定方案要求配局长1名，副局长2名，并将医疗保险事业管理局调整为医疗保障局下属事业单位，医疗保险事业管理局配局长1名，副局长2名，目前，已按要求配齐了机关和经办机构工作人员。
二是医保政策宣传得到全面加强
2019年4月份，我局根据省市业务部门的统一安排，围绕“六个一”组织开展了“严厉打击医疗保险欺诈骗保”集中宣传月活动，营造了打击欺诈骗保的浓厚氛围。为了给部分关破改下岗职工更好的理解和掌握补缴政策，先后5次深入基层宣讲医保政策，通过对城镇职工和城镇居民报销方面做比较，瓦解了部分上访职工一定要参加城镇职工医保的决心。同时，积极参与县司法局“12.4”宪法日宣传，力争让医保政策家喻户晓、深入人心。12月份，联合税务部门召开全县医保政策培训，为2020年扩面征缴打下坚实的基础。
三是医疗保障工作得到全面提升
1.医保控费成效显著
2019年，积极争取由县政府办印发了《安福县2019年城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹实施方案》、《关于进一步规范医疗机构医疗服务行为的实施意见（试行）的通知》、《安福县2019年度基本医疗保险县、乡两级定点医疗机构住院补偿及总额控制实施方案》三个文件，对提升监管效率，建立长效控费机制打下了基础，2019年较去年节约医保基金2276万元。
2.两定机构监管有力
对全县定岗医师进行重新考试、考核，根据考试分数及资格审核于538名定岗医师签订了服务协议，按编码建立了医保医师数据库并开展了积分动态全市互认，全年对定岗医师扣分的有36人次。
上半年，组织开展了定点医药机构年度考核，根据考核情况，与96家医药机构（医院28家、药店68家）签订了服务协议。全年共检查了300家医疗机构（定点医院28家，村卫生室272家），71家定点药店，查处违规金额167.84万元，其中追回医保基金131.47万元，处罚36.37万元。暂停定点药店医保服务6家，取缔5家。下半年，对全县村卫生室（社区服务中心）进行全面评估检查，为门诊统筹全覆盖打下基础。
3.收费项目全面规范
为加强对全县定点医疗机构诊疗项目服务价格收费管理，坚决纠正诊疗项目服务价格收费方面存在乱收费、标准不明收费、收费不规范问题，2019年12月，开展了全县定点医疗机构诊疗项目服务价格对应医疗保险“三大目录”梳理校正工作，要求各定点医疗机构全面梳理诊疗服务项目、医用材料、特殊材料收费项目。经校正的收费项目确认无误后，同各定点医疗机构统一印制收费目录，并严格按目录执行收费。收费项目的全面规范，实现了患者减轻经济负担、医疗机构得到合理补偿、医保基金收支平衡的共赢目标。
4.服务水平不断提升
按照“五型”机关建设要求，着力推进“放管服”改革，将医保关系转移、异地就医登记备案等事项纳入“一次不跑”，努力实现数据“多跑路”、群众“少跑腿”。取消了身份证、法人证、生育服务证等办事证明事项，凡是能实现数据共享、能以信息共享方式的查询、核验、证明事项材料，办事群众可少提交或免提交。同时，严格落实延时错事服务，实行工作日、中午“不打烊”，节假日照常办理业务，为办事群众排忧解难。2019年，我局办理业务23003件，“一次不跑”办件量9618件,“只跑一次”办件量件14904件，延时错时办件量为986件。
四是医保扶贫圆满通过国家交叉检查
2019年，我县大力实施医保健康扶贫，将建档立卡贫困人口、城乡居民低保户、特困供养等贫困人员全部纳入财政预算免费参保，并根据扶贫办每季度自然增减的人员信息在医保系统里做调整，确保贫困人口能够及时享受医保扶贫相关政策；取消了贫困人口、农村特困供养及低保对象在县、乡两级定点医疗机构住院起付线；增加了12种Ⅱ类门诊特殊慢性病病种，Ⅱ类门诊特殊慢性病年度封顶线由3000元提高到4000元，申请两种Ⅱ类门诊特殊慢性病的年度封顶线由4500元提高到6000元，继续对贫困人口门诊慢性病办理实行随来随审；在全县范围内定点医疗机构实现基本医疗保险、“三免四减半”、大病保险、商业补充保险、医疗救助、政府保障兜底“一站式结算”信息交换和即时结算。
2019年1-12月份，全县建档立卡贫困户住院11476人次，住院总费用6157.2万元，医保报销3741.48万元，大病保险报销583.1万元，医疗救助552.33万元，大病商业补充保险报销514.76万元，医院负担196.45万元，住院费用实际报销比例为90.76%；减免建档立卡贫困户住院起付线10654人次，减免金额222.1万元。建档立卡贫困人口办理门诊慢性病证2679名，门诊特殊慢性病医保待遇支出共计239.39万元，在2020年1月6日-1月9日的国家扶贫交叉检查中，我县医保健康扶贫圆满通过国家检查。
二、2020年工作计划
2020年是贯彻落实十九届四中全会精神的开局之年，是全面建成小康社会和“十三五”规划收官之年，是实现第一个百年奋斗目标，为“十四五”良好开局打下更好基础的关键之年。要牢牢把握医保工作在民生保障中的关键作用，更好的保障全县人民“病有所医”需求，为实现“三大攻坚战、六个提升年活动”作出新的更大贡献。
（一）围绕一个目标
以全面建立中国特色医疗保障制度为工作目标，按照“一年打基础，两年出成效，三年走前列”定位，继续把握医疗保障工作在民生保障中的关键作用，不断提高全县人民群众对医疗保障工作的满意度，提升人民群众的获得感、幸福感。
（二）落实两项改革
1.深化医保支付方式改革。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，健全和完善医保支付方式改革，严格执行总额控制标准，逐步实现以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，学习先进地市DRGs支付改革试点经验，提高基本医疗保险基金使用效率，确保基金不发生系统性风险，切实保障广大参保人员基本医疗权益和医保制度长期可持续发展。
2.落实药品耗材集中招采改革。贯彻落实全省药品集中采购和使用试点工作，全力推动药品价格回归合理水平，让老百姓切切实实用上好药，用得起好药。深入开展治理高值医用耗材，严格落实省、市医保局要求，全面取消各类公立医疗机构医用耗材加成，所有允许单独向患者收费的医用耗材一律实行“零差率”销售。
（三）打好三场硬仗
1.打赢医保扶贫攻坚战。全面落实中央、省市县医保扶贫工作要求，落实贫困人口各项保障措施，实现贫困人口医保全覆盖。完善建档立卡贫困人口医保报销政策，继续实行在县、乡两级定点医疗机构住院减免住院起付线，对贫困人口门诊慢性病办理实行随来随审，全面压实“四道防线”责任，贫困户住院医疗费用最终报销比例控制在90%。
2.打击欺诈骗保持久战。创新监管方式，充分运用好医保智能监控、大数据分析、社会力量参与监管。抓好两定机构考核、评估，加快医疗机构诊疗项目服务价格收费比对，加强对药品耗材加成的检查，严格规范医疗机构医疗服务行为。对全县医疗机构诊所有定点医药机构实现全覆盖检查，每年对全县定点医药机构日常检查不少于2次。聚焦重点，分类打击，对应施策，通过有针对性的监管，加大打击力度坚决斩断伸向医保基金的黑手。
3.打好疫情防控阻击战。明确工作机制，加强值班值守、信息报送，严格按照省医疗保障局提出的“两个确保”“六个及时”做实做细保障工作。积极与疫情救治医院做好沟通协调，及时将相关文件转发至医疗机构，并指导医疗机构进行新冠就医登记，先行预付109万元用于集中收治医院疫情救治，确保患者得到及时救治。
（四）强化四项举措
1.健全医保制度体系。健全完善基本医保、大病医保、医疗救助制度建设，加强制度间衔接。按照省、市统一部署，做好生育保险和医疗保险整合工作，确保整合后待遇有效落实。落实城乡居民普通门诊统筹制度，完善村（社区）卫生室医保评估准入机制。稳定现行职工医保参保征缴方式，落实退役军人医疗保险关系接续政策。
2.加强医保政策宣传。通过网站、微信、报刊、电视、横幅、举办集中宣传、上门入户等多种宣传方式，全方位、多层次对医疗保障重点改革、重大政策、重要工作开展宣传，进一步扩大宣传覆盖面，形成人人知晓、人人关注的浓厚氛围。
3.优化医保服务能力。落实医保领域“放管服”改革，推进医保服务“一次不跑”、“只跑一次”，简化证明和备案手续，利用国家信息平台大力推广异地就医直接结算工作。规范医保经办服务流程，推进基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式结算、一窗口办理、一单制结算”。做好投诉咨询受理和服务，做好政策解释，努力化解矛盾，解决老百姓实际问题。
4.狠抓党风廉政建设。推进“五型”机关建设，大力整治“怕、慢、假、庸、散”作风顽疾，深入推进党风廉政建设和反腐败工作，抓实主体责任，严格“一岗双责”，健全完善长效监督机制，强化监督检查和执纪问责，定期检查通报，强化内控管理，确保我县医疗保障领域风清气正。
（五）推动五项具体工作
1.抓好门诊、住院总额控费。加强医保基金把控，及时制定门诊、住院总额控费方案。提高医院、医生、群众对医疗保障基金控费意识，严格执行总额控制标准，保障参保人员的合法权益，确保医疗保障资金健康、平稳运行。
2.抓好医保扶贫交叉检查存在的问题。针对国家扶贫交叉检查中发现的问题，举一反三，进一步压实工作责任，制定完善的工作流程，做好贫困人口增减变动及慢性病证办理工作，按时更新贫困人口医保信息系统，确保贫困人员及时、准确享受到优惠政策。
3.抓好长期护理险工作的试点。积极落实医疗护理及生活护理的长期护理保险制度，及时制定长期护理险试点工作方案，满足我县老年人特殊的医疗和生活护理需求，更好的应对人口老龄化对医保基金带来的压力，全面提升参保群众，特别是老年人的社会医疗保障水平。
4.抓好医疗机构服务价格的比对。加强全县定点医疗机构诊疗项目服务价格收费比对，坚决纠正诊疗项目服务价格收费方面存在乱收费、标准不明收费、收费不规范问题。收费项目的全面规范，实现患者减轻经济负担、医疗机构得到合理补偿、医保基金收支平衡的共赢目标。
5.抓好医疗保障工作的培训。强化学习培训，每季度组织定点医疗机构、人社所经办员、医保窗口人员分类开展参保缴费、招标采购、行政执法、医保结算等业务培训，提高医保经办人员业务能力。
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