市医疗保障局2019年工作总结及2020年工作计划
2019年，市医疗保障局切实落实上级主管部门的各项要求，紧紧围绕“民生”这个中心任务，牢牢抓住“保基本、稳运行、重监管、强服务、提效率、可持续”的工作总基调，实现医保基金运营安全、待遇逐步提高、经办服务优化的基本目标，全面推进各项医保改革工作向纵深发展，不断提升参保人员的获得感和满意度。充分履行和发挥医疗保险管理职能作用，依法依规做好医疗保障各项业务工作，现将开展情况汇报如下：
一、工作开展基本情况
（一）业务情况
2019年，我市职工医疗保险参保人数103880人，报销18473.10万元，大额报销1177.16万元，统筹基金累计结余43627.30万元；居民医疗保险参保人数441918人，报销32108.65万元，大病报销1761.36万元。职工和居民医保门诊特殊慢性病共鉴定4494人次，跨省异地就医联网结算716人次，报销1320.12万元。长期护理保险累计支出67.58万元，报销190人次。生育保险累计支出922.80万元。受理、评估、新增定点医药机构45家（其中门诊24家、药店21家）。
（二）工作措施及亮点
1. 创新宣传方式和宣传载体，进一步提高知晓率。灵活运用多种宣传方式，通过报纸、电视台、村村通、宣传大篷车等渠道，综合运用网站、微信公众号等新媒体手段，围绕医保政策解读、维护基金安全政策法规、打击欺诈骗保等内容开展大密度、高频次宣传，刊播医保专题宣传片等方式，进一步营造关注医保、支持医保，保障医保基金安全，杜绝欺诈骗保行为的良好氛围。今年来，共印制各类宣传材料近20万份，宣传版面180多块，宣讲团26场次，培训3100多人次。
2.持续打击欺诈骗骗保，巩固高压态势，立足已有管理手段，让制度长出牙齿。一是切实发挥好“集中打击欺诈骗保”、“风暴行动”和“打击欺诈骗保专项治理”工作的高效作用，以“问政山东”为契机，检查定点医药机构家数571家，次数为1100余次，行政处罚1家，暂停医保服务3家，限期整改142家，合计违规扣款136.96万元。二是硬化协议管理，细化与定点医药机构解除协议的标准，违反协议规定行为将受到严厉处罚，使这一“带电”措施今后成为常态。三是加强日常监管检查工作与费用审核，继续巩固强化现有监管手段。强化费用审核，减少基金“跑、冒、滴、漏”，2019年，共审核参保人员外出就医1297人次，总费用1775.31万元，报销518.10万元。四是充分发挥社会监督员的作用。共分两批聘请46名社会各界人士单位担任医疗保障社会监督员，社会监督员将成为医保政策的宣传员，维护基金安全的监督员和规范医保行为的裁判员。
3.推进便民服务建设，全面落实医保待遇。一是做好跨省异地结算工作。设置异地结算专用窗口并做好咨询服务。截止12月底，昌邑市有四家医疗机构实现了 “一卡通行”，共计为异地参保人员门诊刷卡278次，合计费用24690.26元。二是继续做好大病保险工作，确保特殊人群的特殊医疗需求。落实好各级关于大病特药保险报销的相关政策，保持工作的连续性，畅通办事环节，把这项民生实事做实、做细、做准。三是不断完善医保业务经办服务流程，深化“一窗受理”“综合柜员”服务模式。将征缴业务办理流程、人员工位重新划分，合理布局，采取“一条龙、一站式”服务，整合两组社保医保前台柜员，联合银行和税务征缴实现“一窗办理、一次办好”，让参保群众少跑腿。四是对我市建国前入党的老党员基本情况进行了详细调查摸底，对107名老党员7月1日后发生住院和门诊慢性病的费用核对，补助金额为31177.68元。
4.全面做好医保扶贫、医疗救助各项工作。联合市民政局、财政局等5部门印发了《昌邑市打赢医疗保障扶贫攻坚战三年行动实施方案》，明确任务目标和推进措施。入户走访重点贫困人员1000多人次，专门印制扶贫宣传材料近7000份，对医保政策进行详细宣传解读。对接市扶贫办、民政局、残联摸清建档立卡人员、特困人员、低保对象、重度残疾人员数目，夯实基本医保、大病保险、医疗救助、商业补充保险、医疗机构减免“五重保障”。形成由各镇街区为业务经办机构，市医疗保障局负责监督审核及资金拨付的医疗救助办理体系。2019年全年，我市共救助2552人次，共计242万余元。
二、当前医疗保障工作存在问题
（一）政策宣传仍有死角，部分参保居民认同度不高。医疗保险政策内容较为专业，内容较多并且细化程度高。虽然通过发放明白纸、村委大喇叭广播、横幅等多种形式宣传，但个别参保居民仍然不了解，加之，居民医保有很大部分是老年人、学龄前儿童和幼儿，这部分人员只能依靠家人来了解政策，有个别参保居民因为没有享受到待遇导致不理解、不认可。
（二）医保工作实行潍坊市统筹，群众就医报销需求越来越高。职工、居民医保分别于2011年、2015年实行潍坊市级统筹，在潍坊范围内统一缴费标准、统一补偿流程及待遇、统一医保系统等，所有的政策都由潍坊市确定，县级医保部门只是具体政策的执行者。从而导致政策局限性的矛盾突出。对于群众反映强烈的转诊政策、报销比例、门诊特殊慢性病及异地就医办理等问题，县级医保部门只能做好解释工作，积极向上级主管部门反映，争取政策的支持。
（三）经办人员不足，监管和稽核工作面临瓶颈。由于医疗救助、药品招标、社保公共业务均无人员划转，人员严重不足。镇街区没有腿，导致工作无抓手、基层工作落不到实处。稽核人员的数量和业务知识明显跟不上医疗技术的更新速度，监管的力度大打折扣。法律依据不足、部门联动短缺，削弱了对欺诈骗保行为打击的力度。
三、2020年主要工作措施
一是继续加大宣传力度。全方位、多层次的宣传医保政策，提高参保积极性，使参保居民切实感受到医疗保险发展带来的好处，真正让医保政策走进群众，调动广大居民的参保积极性。利用好春节、中秋家人团圆这样的最佳时点开展宣传。进一步提高宣传工作的有效性，完善宣传方式，对不同对象采取不同的宣传手段和载体，不断提高宣传的实际效果。
二是创新作为，构建医保基金“大监管”体系。进一步完善《定点医药机构信用等级评定管理办法》，结合智能监管系统，采取常规、在线和专项检查三种监督方式，将以往的事后监管为主转变为事前监管为主，切实保障医保基金安全，保住参保居民的“救命钱”。
三是持续加强经办能力建设，切实提高群众满意度。按照上级要求，切实做好生育保险和城镇职工医疗保险整合工作。完善医保业务经办服务流程，深化“一窗受理”“综合柜员”服务模式，深入推进“互联网+医保”，提升信息化服务水平，进一步完善医保经办业务“掌上办”、“网上办”，实现“跑路最少、手续最简、费用最低、时间最短、效果最好”的服务承诺。
四是扎实抓好医保精准扶贫。一是做到“三个精准”，即精准核实、精准标识、精准管理贫困人口数据信息，确保贫困人口应保尽保。二是完善“三个一服务模式”，即完善“一站式结算、一窗口服务、一单制报销”服务模式，进一步方便群众就医报销。
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