福建帜鸿精密铸造有限公司“1.31” 生产安全事故调查报告
2019年1月31日11时27分许，政和同心经济开发区福建帜鸿精密铸造有限公司发生一起建筑工余爱坚在该公司办公楼建设工地吊砖砌墙作业过程中被吊机弹甩导致三角架倒下砸中头部致死的事故，事故造成一人死亡，直接经济损失约106万元。
一、事故单位基本情况
福建帜鸿精密铸造有限公司基本情况：福建帜鸿精密铸造有限公司成立于2017年2月16日，企业类型：有限责任公司；《营业执照》由政和县市场监督管理局颁发,营业期限：2017年2月16日至2067年2月15日；统一社会信用代码：91350725MA2YOCU48H；注册地址：福建省南平市政和同心经济开发区温州路2号；法定代表人为孙时清；经营范围：阀门、管件、机械配件、法兰、不锈钢、碳钢、汽车零部件的制造、加工、销售；有色金属冶炼、加工、销售。
二、事故经过及事故地点基本情况
（一）事故发生及救援经过
2019年1月31日7时许，福建帜鸿精密铸造有限公司施工队余爱坚、邱朝明、魏长奴、鲍章堂、胡建平、林鼎和等六人开始在该公司办公楼建筑工地吊砖砌墙施工。11时20分许，余爱坚正在从一楼往二楼吊砖时，由于吊机三角架没有固定好，产生偏移，导致吊机弹甩，三角架倒下砸到余爱坚头部。正在隔壁房间砌砖的林鼎和、邱朝明、胡建平三人听到响声立即跑出来，看见余爱坚被吊机三角架压住，林鼎和、邱朝明、胡建平三人赶紧过去把支架扶起来，此时在一楼码砖的魏长奴和拌沙浆的鲍章堂听到声音也上来看发生了什么事。11时27分许，林鼎和拨打了110报警电话，邱朝明、魏长奴、鲍章堂等三人扶着伤者余爱坚，避免其流血过多。因为怕120急救车找不到地方，就由胡建平到路口处等急救车。11时50分许，120急救车到达现场，随车医务人员对伤者进行了抢救，随后将伤者送往县医院救治。当日17时许，经县医院抢救无效，确定伤者余爱坚死亡。
（二）事故报告
2019年1月31日11时27分许，事故发生后，现场作业人员林鼎和拨打了110报警电话。11时35分，110民警到达现场。11时50分许，120急救车到达现场，随车医务人员对伤者进行了抢救，随后将伤者送往县医院救治。当日17时许，经县医院抢救无效，确定伤者余爱坚死亡。17时30分,县应急管理局接到同心经济开发区管委会关于福建帜鸿精密铸造有限公司事故报告后，立即向县政府办、县政府分管领导汇报，同时向县委总值班室、南平市应急管理局及事故直报平台报送事故快报，并联合同心经济开发区管委会、石屯镇政府、石屯公安派出所、人社局、住建局、总工会等单位工作人员第一时间赶赴事故现场，询问相关人员，进行现场勘查摄像拍照等工作，掌握相关情况资料，同时要求开发区管委会责令企业立即停产停业整顿，并要求企业做好事故善后处理和死者家属安抚工作。
（三）事故地点基本情况
本起事故发生在石屯同心经济开发区温州路2号福建帜鸿精密铸造有限公司办公楼建筑工地内。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
本起事故造成1人死亡，直接经济损失约106万元人民币。
四、事故原因及性质
（一）直接原因
死者余爱坚因主观安全意识不强，私自使用已被淘汰的三角架吊砖设备，并且在三角架未进行有效固定的情况下使用，导致当天在吊砖作业过程中，三角架产生偏移，吊机发生弹甩，三角架倒下砸中头部，因其本人未佩戴安全帽，使得头部受伤严重，送医院抢救无效死亡是这起事故发生的直接原因。
（二）间接原因
福建帜鸿精密铸造有限公司安全管理严重缺失，主体责任落实不到位，安全生产管理机构不健全，安全教育培训不足,值班值守不严格，安全管理混乱，将工厂办公室建设项目发包给不具备建设资质的农民工施工，未制止施工队使用已被淘汰的简易三角架吊砖设备，并且没有签定安全管理协议是导致这起事故发生的间接原因。
（三）事故性质
根据事故调查组的调查分析，认定这是一起生产安全责任事故。
五、事故责任分析及对事故责任人员、责任单位的处理建议
?（一）对有关责任人的责任分析和处理建议
1、死者余爱坚，事故当班工人，对工作场所存在危险因素分析不足，安全意识差，个人安全防护不够，在本起事故中负直接责任，鉴于其本人已在事故中死亡，不予追究责任。
2、孙时清，福建帜鸿精密铸造有限公司主要负责人，未认真履行主要负责人安全管理职责，未建立企业安全管理制度，对员工的安全教育培训不足，对施工现场安全管理、隐患排查治理等方面的工作落实不到位，在本起事故中应负主要领导责任。
（二）对事故责任单位的处理意见
福建帜鸿精密铸造有限公司在安全生产管理、隐患排查治理、安全防护措施落实和安全教育培训等方面工作不到位，造成死亡一人的生产安全事故。建议县应急管理局依照《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《生产安全事故罚款处罚规定》的规定，对该公司给予行政处罚。
六、事故的防范和整改措施
1、强化落实企业主体责任。
企业要建立安全生产管理机构，配备专（兼）职管理人员，要进一步制定各级人员安全生产责任制，修订完善安全生产管理制度和各工种安全操作规程，严格按操作规程进行作业，杜绝违规作业。要切实落实安全生产责任，确保企业安全生产。
2、要严格审查外包工程施工单位的资质，对厂内外包工程要与施工队伍签订劳动协议和安全管理协议，加强日常的安全管理，严禁使用已被淘汰的设备进行生产。
3、加大安全投入和安全隐患排查整治力度。加强巡查，排查隐患，对查出的各类安全隐患，要落实整改资金、落实整改责任、落实整改期限，在进行整改期间必须制定切实有效的防范措施加以防范。
4、加强安全教育和培训，提高员工的安全意识和自我保护意识，做到从业人员必须通过三级教育培训，强化作业人员的操作技能和安全意识，未经专业培训教育和考试合格的人员不得上岗作业。
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