北仑区宁波科宁达日丰磁材有限公司“1·26”较大窒息死亡事故调查报告
2020年1月25日10时22分左右及1月26日10时47分左右，位于浙江省宁波市北仑区的宁波科宁达日丰磁材有限公司（以下简称科宁达日丰公司）先后发生窒息事故，共造成3人死亡，直接经济损失约514万元。
事故发生后，宁波市应急管理局、北仑区政府主要领导和北仑区应急管理局负责人第一时间赶赴现场指挥、协调事故救援及善后处理工作。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等相关规定，经宁波市政府批准,2020年2月3日成立了由宁波市应急管理局牵头，宁波市公安局、宁波市总工会组成的事故调查组，并聘请相关专家全程参与调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、询问人员、查阅资料、检测鉴定、专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故暴露出的突出问题，提出了事故防范措施与建议。现将有关情况报告如下：
一、基本概况
（一）事故单位情况
科宁达日丰公司成立于2001年12月31日，是宁波科宁达工业有限公司的全资子公司，两家公司董事会成员相同，该公司法定代表人为王震西，注册类型为有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），注册资本为叁亿伍仟万元整，统一社会信用代码：9133020673424571XE，住所地址为浙江省宁波市北仑区科苑路18、28号，经营范围为高性能永磁材料及其应用产品、新型磁性材料及其应用产品的研发、生产及售后服务，自营和代理各类货物和技术的进出口业务（除国家限定公司经营或禁止进出口的货物和技术）（分支机构经营场所设在宁波市北仑区戚家山江滨路328号）。营业期限为2001年12月31日至2026年12月30日。
科宁达日丰公司共有员工600余人，下设毛坯厂、加工厂、电镀厂（非独立法人，属车间性质）。董事会委派董事姚宇良负责公司的生产经营活动。潘存康和陈济晖为公司副总经理，潘存康负责管理毛坯厂、加工厂，陈济晖负责管理电镀厂。
（二）事故场所情况
事故场所位于科宁达日丰公司毛坯厂熔炼场所（车间）2#诱导加热式真空溶解炉，毛坯厂主要负责将铷、铁、硼等原料通过烧结、熔炼等工艺加工形成NdFeB磁钢毛坯。事故涉及的生产设备名称为600kg诱导加热式真空溶解炉（以下简称溶解炉），型号为“Magcaster-600”。在熔炼过程中使用氩气作为保护气体，氩气储罐由管道连接到溶解炉，氩气的输入由一个手动阀及四个气动控制阀控制。溶解炉由宁波科宁达工业有限公司于2018年5月从日本采购供科宁达日丰公司使用，设备于2018年11月正式投入生产。溶解炉呈半地埋式布置，地面部分为炉体、原料添加室及控制柜，地下部分为冷却设备及成品运输控制开关，地坑整体呈方形，长4米，宽3.6米，深3.6米。从地面到坑底有两道阶梯分布在地坑两边，中间有平台连接（长3.6米，宽0.9米），第一道阶梯高度2.2米有10个台阶，第二道阶梯高度1.4米有6个台阶。
二、事故发生经过和救援情况
科宁达日丰公司毛坯厂因春节假期于1月23日全厂停产，节日期间安排人员昼夜值班，每天分两班，每班安排2人值守。白班时间为早上8时到20时，夜班时间为20时到第二天8时。25号白班是董成斌和朱林云，25号夜班是江云利和朱业同，26号白班是黄桂周和李云。
1月25日10时22分左右，值班人员朱林云（叉车工）巡检至溶解炉附近时，低头往下观察约2秒后沿着地坑的阶梯走进溶解炉地坑内。当天同班人员董成斌，从吃午饭至晚上交接班时，一直未见朱林云，他向接班人员说了此事，但未向领导报告。
1月26日上午8时，黄桂周和李云到公司值白班，当班人员无法联系到朱林云。9时左右，黄桂周向公司主管张成开和公司毛坯厂副经理陈喜洋电话报告情况，陈喜洋来到公司共同寻找。10时22分左右，黄桂周走入溶解炉地坑第一道阶梯中（未到平台处），发现朱林云已头部触地趴在地坑底部，陈喜洋同时也在地面发现朱林云倒地情况，他立刻打电话报警，之后陈喜洋等人在地面地坑旁等待，期间无人下去。
10时48分左右，110警察和120医护人员相继到达，北仑区第三人民医院医护人员王凯波先行下到溶解炉地坑底部了解情况，因光线太暗，他向地面喊话叫人将车间内的灯光开打，开灯后他低头查看朱林云身体情况，约1分钟后，在地面的一位民警发现王凯波晕倒。陈喜洋、董成斌和一位民警闻讯后依次跑下地坑，约半分钟后民警发现陈喜洋也晕倒，同时自己也感到头晕就立即往上跑出地坑，董成斌也感到头晕跟着往上跑，跑到接近地面地坑阶梯口的时候晕倒，大约10秒后醒来马上自行离开。
11时10分左右，消防人员到达，穿戴防护装备后将倒在地坑的朱林云、王凯波、陈喜洋三人救出并送医院抢救，后经抢救无效死亡。
三、事故发生的原因及事故性质
（一）事故直接原因
科宁达日丰公司停产期间溶解炉氩气管道手动阀未关闭，同时ArINV31气动控制阀（型号为VLP-U3/4G,序列号为2200A-00027）处于开启状态，导致氩气泄漏进入溶解炉地坑并大量集聚。
朱林云值班期间进入地坑，吸入氩气窒息死亡。王凯波进入地坑底部了解朱林云情况，陈喜洋进入地坑实施救援，两人均吸入氩气窒息死亡，造成事故后果扩大。
（二）事故间接原因
1.科宁达日丰公司安全生产主体责任不落实。
（1）安全生产管理混乱。对安全生产重视不够，企业安全生产责任制不健全，安全生产管理职责不清，未按规定配备专职安全生产管理人员，未有效开展安全生产检查，及时消除生产安全事故隐患。
（2）风险辨识和隐患排查治理不到位。对使用氩气的溶解炉地坑有限空间未有效开展风险辨识和隐患排查，未建立有限空间作业安全规章制度、操作规程，有限空间作业场所未设置安全警示标志和警示说明。
（3）安全措施落实不到位。地坑存在潜在缺氧条件下作业，未按《缺氧危险作业安全规程》（GB8958-2006）规定配备氧含量测定安全设备。未能及时了解、掌握新设备的安全技术特性，未按要求落实安装氧浓度计等安全措施。
（4）安全生产教育培训不到位。未按规定开展安全生产教育培训，未开展有限空间安全作业专项培训，员工有限空间作业安全防范意识不足。
（5）应急管理不到位。未定期开展有限空间应急演练，员工有限空间应急救援能力不足，作业现场未配备应急救援装备。
2.北仑区应急管理局安全生产监管职责落实不到位，未有效督促指导戚家山街道开展有限空间作业专项整治。
3.北仑区戚家山街道安全生产监管职责落实不到位，督促指导辖区内企业开展有限空间作业专项整治工作不力。
（三）事故性质
这是一起较大的生产安全责任事故。
四、对事故责任人员及责任单位的处理建议
（一）免予追究责任的人员
陈喜洋，科宁达日丰公司毛坯厂副经理、兼职安管员，对毛坯厂风险辨识、隐患排查治理工作落实不到位，对毛坯厂的有限空间安全管理未落实，未做好自身防护，佩戴必要的应急救援装备，事故发生后盲目施救，对事故发生负有直接责任，因本人在事故中死亡，免于追究责任。
（二）建议追究刑事责任人员
潘存康，科宁达日丰公司副总经理，负责公司毛坯厂、加工厂生产、安全工作，未能正确履行安全生产管理职责，未有效组织开展风险辨识、隐患排查治理，未制定有限空间安全规章制度、操作规程，未有效组织开展员工安全生产教育培训和应急救援演练，对事故发生负有主要责任，因涉嫌构成犯罪，建议由司法机关立案侦查。
（三）建议给予行政处罚和内部处理的人员
1.姚宇良，科宁达日丰公司董事，负责公司的生产经营活动，未正确履行企业安全生产主要负责人职责，未建立健全安全生产责任制，未有效督促、检查公司安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有领导责任，建议由宁波市应急管理局依法对其作出行政处罚。
2.周建峰，科宁达日丰公司设备部经理，未能正确履行本部门的安全生产管理职责，未能及时了解、掌握新设备的安全技术特性，未按要求落实安装氧浓度计等安全措施，对事故发生负有责任，建议责成科宁达日丰公司免去其设备部经理职务。
3.黄浩，科宁达日丰公司总工程师兼毛坯厂经理，未能正确履行车间安全生产管理职责，对事故发生负有责任，建议责成科宁达日丰公司免去其毛坯厂经理职务。
4.陈皓，科宁达日丰公司设备部机修工、兼职安管员，未有效履行安全管理人员职责，对公司安全设备未有效开展隐患排查，对事故发生负有责任，建议由应急管理部门依法撤销其安全生产管理人员有关的资格。
（四）建议给予行政处罚的单位
科宁达日丰公司未认真落实安全生产主体责任，对事故的发生负有责任，建议由宁波市应急管理局依法对该公司作出行政处罚。
（五）建议给予行政处理的单位、人员
1.建议责成北仑区人民政府向宁波市人民政府作出深刻书面检查，并抄送宁波市应急管理局。
2.徐健钢，北仑区应急管理局党组成员、副局长，履行工作职责不到位，组织领导有限空间作业专项整治工作不到位，建议予以通报批评，并责成其作出深刻书面检查。
3.周宋军，北仑区应急管理局安全生产基础处科科长，履行工作职责不到位，开展有限空间作业专项整治工作不到位，建议给予诫勉谈话处理。
4.段华超，北仑区戚家山街道副主任，履行工作职责不到位，建议予以通报批评，并责成其作出深刻书面检查。
5.姚汉平，北仑区戚家山街道安监所所长，未正确履行工作职责，对戚家山街道有限空间作业企业安全生产缺乏监管，对事故发生负有责任，建议给予诫勉谈话处理。
五、事故防范措施及建议
（一）加强安全生产工作组织领导。北仑区人民政府和各地政府要牢固树立安全发展理念，弘扬“生命至上、安全第一”的思想，坚守发展决不能以牺牲人的生命为代价这条不可逾越的红线。要按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的要求，认真落实安全生产责任制，采取有效措施落实属地监管责任。要深刻汲取“1·26”事故教训，重点加强有限空间作业安全生产专项整治，严防类似事故再次发生。
（二）切实履行属地安全生产监管职责。北仑区应急管理局要认真排摸辖区内涉及有限空间作业企业，全面掌握辖区内有限空间作业企业底数，建立一企一档监管台帐。全市各地要全面开展排查，摸清底数，按照危险化学品使用和有限空间作业安全管理要求，立即督促相关企业开展风险辨识和隐患排查，及时消除安全隐患。要加大安全生产行政执法力度，深入开展危险化学品使用和有限空间作业安全生产专项整治，严厉打击安全生产各类违法法规行为，切实形成安全生产监管合力。
（三）切实落实企业安全生产主体责任。
科宁达日丰公司及各类生产经营单位要深刻汲取事故教训，举一反三，认真履行企业安全生产主体责任，建立健全、有效运行安全生产责任体系。要建立健全并严格执行安全生产规章制度、操作规程，加强安全生产管理。要认真开展安全生产教育培训，切实增强员工的安全生产意识和操作技能。要深入开展风险辨识和隐患排查治理，及时消除安全生产隐患。要加强有限空间作业安全管理，严格执行作业审批制度，落实“先通风、再检测、后作业”的程序和各项安全防护措施，防止违章冒险作业和盲目施救。
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