于德志主任在启动城市公立医院综合改革新闻通气会上的讲话
省卫生计生委主任? 于德志
2015年3月26日
各位新闻界的朋友们：
?????? ?大家下午好！
??????? 非常感谢新闻界的朋友们长期以来对我省医改工作和省卫生计生委工作的关注和支持。根据国务院深化医药卫生体制改革领导小组批复，安徽等4省作为全面综合医改试点省，承担探索可复制、可推广的综合医改经验和模式的试点任务。2月10日，省委省政府召开全省深化医药卫生体制综合改革试点工作会议，省委书记张宝顺、省长王学军、国家卫生计生委主任李斌作动员部署讲话，明确了安徽综合医改试点的目标任务、改革路径和工作抓手。各级各地迅速贯彻中央和省委省政府部署，按照序时进度推动改革。现就我省城市公立医院改革和社会普遍关心的热点向大家做个介绍。
??????? 一、关于我省城市公立医院改革范围
??????? 根据《安徽省深化医药卫生体制改革试点方案》，我们对全省二级及以上医疗机构进行了系统全面地梳理，确定了100所公立医院纳入本次改革范围。其中，省属医院17所，市属和区属医院83所。对于其他行业主办的公立医院、企事业单
位和其他社会组织举办的医院、民营医院等，也可以参加改革。参加改革后，执行医保支付价和药品带量采购，医疗服务价格不高于政府指导价，营利性民营医院医疗服务价格由医院自主确定；11所承担公共卫生管理的妇幼保健机构、3所疗养院不纳入本次改革范围。
??????? 二、关于城市公立医院改革政策
??????? 城市公立医院改革是深化医改的重点和难点，也是决定改革成效的关键环节。需要改革的内容很多，复杂问题客观存在，必须通过改革管理体制和运行机制，使公立医院更好地适应医学发展的科学规律和医院运行的市场规律。前期我委根据国家卫生计生委《进一步改善医疗服务行动计划》和我省试点方案，我们制定了《关于推进公立医院转换机制加强管理改善服务的实施意见》，确定了“12345”的改革思路。
??????? 概括地说，就是通过同步实施取消药品加成、调整医疗服务等技术劳务价格、医疗机构联合带量采购等3项改革政策，实现转换公立医院运行机制这1个核心。在改革进程中，要严格遵循患者就医负担不增加，医务人员收入不减少2项原则，落实控制城市公立医院药品占比、耗材占比、人员支出占比、城市大医院门诊服务时间和数量等4项举措，以确保公立医院的公益性和医务人员的积极性。还要探索建立以医疗联合体、预约诊疗为切入点的分级诊疗制度，以规范技术使用、合理控制费用、提高诊疗水平为着力点的支付方式改革制度，以信息化支持下精细化、专业化、社会化为重点的现代医院内部管理
制度，以引导患者合理就医、促进社会监督为出发点的医疗服务信息社会公开制度，以构建和谐医患关系、共同减轻疾病痛苦为落脚点的医院人文管理制度等5项制度，促进医疗服务可持续发展。
??????? 三、城市公立医院改革进展
??????? 各市高度重视综合医改试点工作。截至目前，阜阳、滁州等11个市召开市级综合医改试点启动会议，加强动员部署，分解落实责任，制定贯彻文件。3个市已经出台了市级综合医改试点方案。?
??????? 各市卫生计生委和省属医院作为城市公立医院改革的责任主体，健全深化医改的组织领导机构，明确责任分工，倒排4月1日前重点工作任务的时间表，建立台账，对账销号，逐项推动。取消药品加成方面，各有关医院盘存清库工作基本完成，正在开展价格调整模拟测试；价格调整方面，各市及省属医院基础测算均已完成，价格调整政策陆续到位。药品带量采购方面，各市及省属医院均组建带量采购联合体，确定了牵头单位，部分市已经完成汇总药品拟遴选目录，确定采购方式，价格谈判在即。城市医联体组建方面，各市组织省属、市属医院按照就近的原则，对辖内社区卫生服务中心进行划片，加强城市公立医院与社区卫生服务中心服务协同。各省属医院均已与社区加强联系，建立协作关系。大医院门诊限时限号方面，各省属医院均制定了限时限号、优化服务的工作方案和应急预案，采取增加诊室、开设分时门诊、在社区投放号源等措施，确保患者能挂上号，看好病。
??????? 四、改革对看病就医带来的变化和影响
??????? 第一是医药价格调整带来的变化和影响。4月1日起，全省城市公立医院取消药品加成政策，同时降低高值医用耗材、大型医用设备检查治疗价格，适度提高体现医护人员技术劳务价值的诊察、手术、治疗、护理及部分中医服务价格。
??????? 过去城市公立医院一直应用的 “以药养医”机制，易诱发“大处方”、使用“高价药”等倾向，破除“以药补医”机制是本次改革重要的切入点，要通过破除“以药补医”机制，建立起科学合理的公立医院运行补偿机制，解决医疗服务价格结构性矛盾，有效控制医疗费用的不合理增长，缓解群众“看病难、看病贵”。
??????? 医药价格改革的基本原则是“总量控制，结构调整”。即取消药品加成和降低医用设备检查治疗价格减少的合理收入，通过提高体现医护人员技术劳务价值的部分医疗服务价格进行补偿，两者大体相当，保持公立医院次均门诊费用和住院费用水平相对稳定，总体上不增加患者医药费用负担。同时，对不同级别医院实行分级定价，二级医院和三级医院之间保持10%-20%的价差；市属及以下公立医院医疗服务价格下放到市级管理；将调整后的医疗服务价格按规定纳入医保报销范围。
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需要说明的是，这一升一降，是基于尊重医学规律的考虑。一方面，我们的医院和医生，是依托医学知识和专业条件提供技术服务的，不应该成为从药品销售中获得利益的机构和人员。一些医疗机构通过降低或者不收取诊察费来吸引病人，然后通过药品加成销售获取利益的做法，是有违医学规律、不可持续的。另一方面，现行的医疗服务价格畸低，导致吃技术饭的医院和医生难以获得合理回报。一台普通的胆囊手术，价格400-500块钱，需要4个人工作1、2个小时，确实难以体现技术劳务价值。我们的政策取向，就是通过总额控制下的结构调整，让医药价格体现规律，回归合理，引导医务人员通过因病施治，最大努力地服务好患者，取得规范、合理、合法的收入，而不是其它的方式。此外，实行分级定价，拉开不同级别医院价差后，小病到大医院就诊费用会有增加，以市场规律逐步影响患者就医习惯，逐步形成小病在基层就诊，即在基层卫生机构指导下转诊到大医院，缓解城市大医院压力，改变无序就医的现状。
??????? 根据省属医院价格调整标准，我们做了总体收入测算、次均费用测算、典型病例测算等三个层面的基础测算，结果表明，取消药品加成同步实行新的医疗服务价格后，总体上看，患者就医的费用结构中，花在药品、耗材和检查上的钱会有所减少，花在诊察、治疗、手术和护理等方面的钱会有所增加，但是总体就医负担不会增加。从结构上看，在省级医院看小病、常见病花费的钱会增加，看大病、重病花的钱会减少。从长远看，特别是药品耗材带量采购、规范合理用药等政策措施实施后，患者就医负担还会进一步减轻，“看病贵”会得到有效缓解，要“贵得合理”、“贵得有道理”。??????? 第二是城市公立三级医院门诊限时限号制度带来的影响。
4月1日起，城市三级公立医院在取消药品加成、调整诊察费和医疗服务价格的同时，实行门诊限号限时制度。即除少数科室外，专家门诊每半天原则上不超过25号，患者平均看病时间原则上不少于10分钟，普通门诊每半天原则上不超过38号，平均看病时间不少于6分钟。
??????? 需要强调的是，限时限号是与改善服务相结合起来的，不是不看病。长期以来，挂号时间长、付费时间长、等待就诊时间长、就诊时间短的“三长一短”现象已经成为患者在城市三级医院就医的常态。因为接诊患者过多，使得医生没有足够的时间对每位患者细致诊察，给医疗质量和安全留下隐患。实行限号限时政策的目的，是为了保证医生有充足的时间与病人交流和诊察，以确保质量，改善服务。我们根据不同层次医生诊察疾病难度，确定专家门诊、普通门诊就诊时间，相应提升各层次诊察费用，体现技术水平在疾病诊察中的作用，调动医生主观能动性，确保诊察质量，同时切实改善群众就医体验。以此倒逼形成分级诊疗制度。
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限时限号的情况下，为满足群众就医需求，确保挂得上号、看得好病，一是推进预约诊疗。城市三级医院专家门诊扩大预约诊疗号源，实行预约优先，同时预留一定比例的号源，投放到基层医疗卫生机构，实行基层转诊预约优先，市域外基层预约优先。二是改进服务流程。城市三级医院实行错峰排班，根据患者门诊就诊高峰，加强医院内不同诊区诊疗力量动态调配；加强分诊管理，引导患者选择适宜专科和不同层次门诊就诊；对诊疗量大的专科，增加分时门诊，加强方便门诊，满足多元化的就医需求。三是引导城市医院医生到基层坐诊。城市医院加强与同城社区卫生服务机构紧密合作关系，安排一定数量的医生到社区挂牌坐诊。四是加强引导。医院与媒体合作，明确向社会公布门诊各专科号源、就诊高峰时段等信息，引导患者错峰就诊；引导外地患者就近首诊、基层首诊，符合要求的由基层医疗机构预约转诊，保证外地患者能够看得上病；引导病人首诊一般选择普通门诊，疑难复杂疾病选择专家门诊。五是进一步加强分级诊疗、医师多点执业和医疗联合体等配套制度建设，建立分级诊疗长效机制。六是加强医院挂号等管理，与属地派出所联系，防止出现号贩子。对此，各家医院都有一些自己的招数，待会可请几位院长谈谈他们的做法。
??????? 第三是带量采购带来的变化和影响。实行药品带量采购，是在省级集中招标基础上，由带量采购联合体发挥量的优势，进一步降低虚高价格的举措。有利于规范采购行为，保障药品质量；有利于促进合理用药，让药品采购回归市场供需主体关系中，由市场来决定药品的成交价格；有利于保障药品供应，通过严格合同管理保障各自权益；有利于提高医保资金效率，将节约的资金用于支持医疗机构提升服务能力、加强药事服务、指导临床用药等，提高了医疗机构降低药品价格的主动性和积极性；有利于促使流通企业集中化，改善配送企业“多、小、散、乱”的局面，促进医疗流通领域产业升级。???????
我国医药流通企业数量多、销售半径短、流通成本高，从药厂到患者，往往有6-7个流通环节。国外成熟市场，药品流通环节一般为2-3个。全国医药商业平均流通费用率为12%左右，而国外大公司的流通费用率一般在4%左右。据统计，我国目前拥有1.3万余家药品批发企业，组织化程度低，前10位的批发企业销售总额仅占市场总额的20%左右，而美国、日本全国的医药商业领域由3-5家大型批发企业主导。由于药品流通企业规模小，环节多，效率低，成本高。
??????? 安徽医药商业近年来的产值规模大体上在全国第6位，有独立法人的商业企业400多家，加上部分非独立法人的企业将近600家。2014年，我省有275家配送企业参与县级公立医院配送，平均每家县级医院有15家，城市公立医院平均每所医院有20-30家，药品带量采购可能会触发矛盾，加速一些中小企业退出市场的进程。按照《全国药品流通行业十二五发展规划纲要》，流通行业兼并重组、不断提高集中度是大势所趋，流通企业兼并重组是必然的。随着医改纵深推进，药品联合带量采购可能“倒逼”医药行业改革，规模小、效率低企业将面临转型或兼并重组，这是市场竞争的必然。
???????? 五、希望媒体支持配合的工作
??????? 医疗卫生事业关系到千家万户的健康与幸福，关系到我们每个人的切身利益。改革说到底是为了更好地满足社会和群众的需求，我们一切的制度设计，出发点和落脚点都是为了患者的今天和明天，不断提高患者的获得感。当前城市公立医院存在的问题既有体制机制的问题，发展的问题，也有管理的问题。
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通过改革，政府希望能使患者合理有序就医，不断改善就医感受，看病难看病贵得到有效缓解；患者希望能有一个良好的就医环境，科学规范的诊疗，亲切的服务态度，以及可以承受的医药费用；医院希望能进一步改善环境，提高医务人员收入，医院能得到健康持续发展。
??????? 这些都需要一个过程，改革要一步一步推进，问题要一步一步解决，改革过程中，难免会出现这样那样问题，希望新闻媒体的朋友们和我们一道，争取社会各界和广大群众的理解、支持和参与，积极引导患者合理、有序就医，共同营造有利于改革的舆论氛围，为用中国式的办法破解医改这一世界性难题而努力。
谢谢大家！
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