医院全套制度11万字（17）

目 录
医务部分
医疗技术准入制度 – 1 –
医疗新技术管理制度 – 3 –
医疗技术风险管理和风险预警制度 – 4 –
手术分级管理及审批制度 – 5 –
手术医师准入制度 – 7 –
术前讨论制度 – 8 –
手术风险评估制度 – 10 –
手术部位标记制度 – 10 –
手术安全核查制度 – 13 –
急诊手术管理制度 – 14 –
围手术期管理制度 – 15 –
非计划再次手术监控管理制度 – 17 –
医疗质量管理和持续改进方案 – 18 –
医疗质量管理与考核细则 – 21 –
门诊医疗质量考核标准 – 26 –
住院医疗质量考核 – 27 –
医技科医疗质量考核标准 – 28 –
药剂科医疗质量考核标准 – 29 –
麻醉科、手术室医疗质量考核标准 – 30 –
医疗质量控制有关规定 – 31 –
病历质量管理暂行规定 – 32 –
病历书写基本规范 – 34 –
门急诊医生处方书写的若干规定 – 41 –
临床 “危急值”报告制度 – 43 –
临床用血申请、会诊与审核制度 – 45 –
重大医疗过失行为和医疗事故争议事件上报制度 – 46 –
医疗差错及事故报告制度 – 47 –
医疗事故与投诉制度和流程 – 48 -投诉处理工作制度
– 51 –
不良事件无责报告制度 – 52 –
医疗不良事件非惩罚性报告制度 – 54 –
主动上报不良事件的奖罚办法 – 58 –
医疗安全登记制 – 58 –
医疗风险防范和控制管理办法 – 59 –
医疗安全预警制度（试行） – 62 –
鼓励患者参与医疗安全活动制度 – 66 –
医患沟通制度 – 66 –
传染病疫情管理若干规定 – 69 –
外请、外出会诊实施细则 – 71 –
院内会诊实施细则 – 73 –
全院性会诊实施细则 – 75 –
临床病例讨论制度 – 76 –
对外院医学检查、检验结果认可的实施办法 – 78 –
维护和尊重患者权益的制度 – 79 –
各类知情告知签字制度 – 81 –
腕带管理制度 – 82 –
患者身份识别制度 – 84 –
门诊医师岗位责任制 – 86 –
首诊负责制 – 87 –
门诊预约管理制度 – 88 –
门诊预约挂号工作流程 – 89 –
门诊诊疗管理制度 – 89 –
退号管理办法 – 92 –
门诊会诊制度 – 93 –
专家门诊准入退出制度 – 95 –
专家门诊停复诊管理规定 – 96 –
离退休返聘人员专家门诊准入、退出制度 – 96 –
门急诊病历书写的有关规定 – 97 –
门急诊诊疗规范 – 97 -急诊分诊制度

– 99 –
绿色通道制度 – 99 –
急诊特发事件处理制度 – 100 –
急诊抢救制度 – 101 –
急诊会诊制度 – 101 –
急诊、急救转接服务制度 – 102 –
急诊病人优先服务制度 – 102 –
急诊留观制度 – 102 –
危重病人抢救制度 – 103 –
危重病人转运程序 – 103 –
转科、转院制度 – 104 –
双向转诊预约诊疗管理办法 – 105 –
医 嘱 制 度 – 106 –
查对制度 – 106 –
口头医嘱管理制度 – 108 –
科主任负责制 – 108 –
医师值班、交接班制度 – 108 –
三级查房制度 – 109 –
出院病人随访制度 – 111 –
门急诊医生传染病疫情报告制度 – 112 –
医疗证明管理制度 – 112 –
处方管理制度 – 115 –
处方评价制度和定期通报制度 – 115 –
麻、精、毒、放射性药品三级管理制度 – 116 –
特殊药品管理制度 – 117 –
药品及医疗器械不良反应（事件）报告和监测管理办法 – 118 –
高浓度电解质注射液管理操作规程 – 119 –
高危药品管理操作规程 – 120 –
药品使用监控管理制度 – 121 –
药品质量跟踪与反馈制度 – 121 –
退 药 制 度 – 122 -各临床科室麻醉药品、精神药品的使用管理要求制度
– 123 –
临床用药安全性监测制度 – 124 –
临床药师工作考核制度 – 125 –
病案借阅复印制度 – 126 –
病案室安全防护制度 – 126 –
统计工作制度 – 127 –
统计员职责 – 127 –
科 研 部 分
新技术新项目应用成果奖评定实施办法 – 128 –
重点学科建设管理办法 – 129 –
职工上岗前培训制度 – 131 –
教学工作职责 – 132 –
带教教师工作职责 – 132 –
实习生守则 – 132 –
关于大学生毕业轮转及定科的暂行规定 – 133 –
实习生、进修生及轮转生管理流程 – 134 –
接受进修及进修医师工作制度 – 134 –
进修实习生管理制度 – 135 –
进修医生带教老师工作职责 – 135 –
专业技术人员外出进修管理规定 – 136 –
医疗技术准入制度
一、为加强医疗技术管理，促进卫生科技进步，提高医疗服务质量，保障人民身体健康，根据《医疗机构管理条例》等国家有关法律法规，结合本院实际情况，制定本医疗技术准入制度。
二、凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，均应严格遵守本准入制度。
三、新医疗技术分为以下三类：
（1）一类：探索使用技术，指医疗机构引进或自主开发的在国内尚未使用的新技术。
（2）二类：限制使用技术(高难、高新技术)，指需要在限定范围和具备一定条件方可使用的技术难度大、技术要求高的医疗技术。
（3）三类：一般诊疗技术，指除国家或省卫生行政部门规定限制使用外的常用诊疗项目，具体是指在国内已开展且基本成熟或完全成熟的医疗技术。
四、医院鼓励研究、开发和应用新的医疗技术，鼓励引进国内外先进医疗技术；禁止使用已明显落后或不再适用、需要淘汰或技术性、安全性、有效性、经济性和社会伦理及法律等方面与保障公民健康不相适应的技术。
五、医院由医务部牵头成立医院新技术管理委员会（由医院主要专家组成)及科室医疗新技术管理小组(由科室主任及专家3~5人组成)，全面负责新技术项目的理论和技术论证，并提供权威性的评价。包括：提出医疗技术准入政策建议；提出限制使用技术项目的建议及相关的技术规范和准人标准；负责探索和限制使用技术项目技术评估，并出具评估报告；对重大技术准入项目实施效果和社会影响评估，以及其他与技术准入有关的咨询工作。
六、严格规范医疗新技术的临床准入制度，凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，首先须由所在科室进行可行性研究，在确认其安全性、有效性及包括伦理、道德方面评定的基础上，本着实事求是的科学态度指导临床实践，同时要具备相应的技术条件、人员和设施，经科室集中讨论和科主任同意后，填写“新技术、新项目申请表”交医务部审核和集体评估。
（1）科室新开展一般诊疗技术项目只需填写“申请表”向医务部申请，在本院《医疗机构执业许可证》范围内的，由医务部组织审核和集体评估；新项目为本院《医疗机构执业许可证》范围外的，由医务部向省卫生厅申报，由卫生厅组织审核，医务科负责联络和催促执业登记。
（2）申请开展探索使用、限制使用技术必须提交以下有关材料：
1、医疗机构基本情况（包括床位数、科室设置、技术人员、设备和技术条件等)以及医疗机构合法性证明材料复印件；
2、拟开展新技术项目相关的技术条件、设备条件、项目负责医师资质证明以及技术人员情况；3、拟开展新技术项目相关规章制度、技术规范和操作规程；
4、拟开展探索使用技术项目的可行性报告；
5、卫生行政部门或省医学会规定提交的其他材料。
（3）探索使用技术、限制使用技术项目评估和申报：
1、受理申报后由医务部进行形式审查；
2、首先由医务部依托科室医疗新技术管理小组依据相关技术规范和准人标准进行初步技术评估；
3、各科室申报材料完善后15个工作日内由医务部组织医院新技术管理委员会专家评审，并出具技术评估报告；
4、由医务部向省卫生厅申报，由卫生厅和省医学会组织审核，医务部负责联络和催促执业登记。
七、医院医务部职责：
(1)医院医务部负责组织管理全院医疗技术准人工作，制定有关医疗技术准人政策、规划，协调并监督本制度的实施。
(2)按《医疗机构管理条例》、《医疗机构执业许可证》等法规要求，组织审核新技术项目是否超范围执业，如属于超范围执业，由医务部向省卫生厅申报，由卫生厅和省医学会组织审核，医务部负责联络和催促执业登记。
(3)医务部组织科室医疗新技术管理小组和医院医保办等职能部门，参照省内或国内同级医院收费标准，填写收费标准申报表上报物价局。
(4)医院医务部负责实施全院医疗技术准入的日常监督管理，包括对已申报和开展的医疗新技术进行跟踪，了解其进展、协助培训相关人员、邀请院外专家指导，解决进展中的问题和困难等。
八、各科室每年按规定时间将本年度计划开展的医疗新技术项目报医务科，并核准和落实医疗新技术主要负责人和主要参加人员，填写相关申请材料。科室医疗新技术管理小组组织并督促医疗技术按计划实施，定期与主管部门联系，确保医疗新技术顺利开展。医疗新技术项目负责人要对已开展的技术项目做到随时注意国内外、省内外发展动态，收集信息，组织各类型的学术交流，及时总结和提高。
九、在实施新技术、新项目前必须征得病人或其委托代理人的同意并书面签名备案。
十、申报医疗新技术成果奖：
(1)医务部每年底对已经开展并取得成果的医疗新技术，组织医院新技术管理委员会专家采用高效、公正的程序进行评审，对其中非常有价值的项目授予奖励并向上级部门推介。
(2)医务部每年底对以往已开展或已评奖的医疗新技术，组织医院新技术管理委员会专家进行回顾性总结和社会效益及经济效益的评估，对已失去实用价值或停止的医疗技术作出相应结论。十一、违反本法规定，未经准人管理批准而擅自开展医疗技术项目的医师，按照《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》、《中华人民共和圉执业医师法》等相关法律法规进行处罚，并承担相应法律责任。
十二、本制度如出现与国家行政管理部门相关医疗技术准入制度相冲突的情况，按国家行政管理部门相关医疗技术准人制度执行。
医疗新技术管理制度
一、为了加强医疗新技术的管理，保障医疗安全，提高医疗质量，根据《医疗机构管理条例》《医疗技术临床应用管理办法》等国家有关法律法规，结合医院实际情况，制定我院医疗新技术管理制度。

二、新技术指通过开发或引进的达到国际、国内先进或填补省内、市内、院内空白的先进技术。医院鼓励研究、开发和应用医疗新技术，鼓励引进先进医疗技术。开展新技术应以医疗市场需求为导向，立足临床，注重特色，优化常见病、多发病的诊疗技术，解决急、危、重病（症）诊疗过程中的疑难、复杂问题，并能产生较明显的社会效益和经济效益。新技术应当遵循科学、安全、先进、合法以及符合社会伦理规范的原则。禁止开展已明显落后或不再适用，需要淘汰或技术性、安全性、有效性、经济性、伦理及法律等方面与保障公民健康不相适应的技术。
三、拟开展新技术的科室，由所在科室进行初评，确定该技术项目负责人和参加人员，填写《 医院开展新技术新项目申请报告》，由科主任签署意见后报医务科。医务部应从开展该技术项目的人才、技术、设备及项目负责人准入资格等方面进行审核。经医务部审核通过后，及时提交医院伦理委员会评审。评审委员会对所报新技术项目的目的、意义、实用性、可行性以及实施的方法、风险、应用价值及推广前景以及可能所涉及医学伦理问题等方面进行论证和评估。
四、开展新技术负责人必须是高年资副主任医师（晋升副主任医师3 年以上）以上；第一例新技术施行者最好有接受该技术国内外培训的经历。医院其他人员开展该项技术必须在新技术临床试用期结束后，经医院批准院内临床推广应用，在已掌握该技术人员的指导下开展5 例以上，经科室审核并上报医务部，经医院批准后方可独立开展该项新技术。
五、各有关科室应积极支持开展新技术项目，必要时可集中科内的人力、物力及病例资源，统一实施。对于高难度、突破性的新技术项目可借助外力实施；对于需要持续投入的新技术项目应遵循“先易后难、先简后繁、先点后面”的原则逐步实施。开展新技术项目不但要“求新”，而且要力争“做久”，要有长远的发展规划，努力缩短技术成熟周期和注重培养新人，达到尽快掌握和常规应用的目的。
六、经医院批准的新技术在临床试用期间，实行跟踪评价制度。新技术施行者应定期向医务部汇报开展情况，包括诊疗病例数、应用效果、并发症、不良反应等。医务部应当加强对医疗新技术临床试用的质量控制，建立技术档案。新技术临床试用期结束后，医务部应组织专家进行评估，是否同意该新技术在院内临床推广应用。
七、通过审批的新技术项目，在严格执行诊疗操作常规的前提下，医院承担相应的风险，由此产生的不良后果，不影响有关个人的绩效工资分配和诊疗组或科室的综合目标考核；为开展新技术项目而必须添置或更新的仪器设备，在2 年内不计成本折旧率；因开展新技术项目而造成药品比例、床日费用、平均住院日、定额消耗等指标超标，在考核时按达标处理；对技术创新积极分子，医院将在安排深造、会议和选拔人才时予以优先考虑；对如期开展新技术，并达到预期目标的科室和个人，医院将予以一定的奖励。而对已认定而未按期开展的新技术项目要查明原因，半途而废给医院所造成的浪费或损失应追究责任。
八、新技术临床试用期间，发生下列情形之一的，新技术施行者应当立即暂停临床试用，并将情况上报医院：
1、发生重大医疗意外事件的。
2、发生与该项技术直接相关的严重不良后果的。
3、发现该项技术存在医疗质量和安全隐患的。
4、发现该项技术存在伦理道德缺陷的。
5、技术支撑条件发生变化或者消失的。
6、卫生行政部门规定的其他情形。
九、获准在本院开展的新技术在临床试用期间，相关的科室和人员不得将该项新技术在其他医疗机构应用，经过相关部门批准或者紧急救援、急诊抢救的情形除外。
十、违反本制度规定，未经批准而擅自开展新技术项目的科室和医师，按照《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》、《中华人民共和国执业医师法》等相关法律法规，承担相应法律责任。
医疗技术风险管理和风险预警制度
目的：为了及早发现医疗技术风险，加强预警监控，减少医疗技术损害事件的发生，确保医疗安全，制定本制度。
范围： 医疗技术风险是指由于医疗行业的特殊性、医学本身的许多未知性及技术、流程、人员、设备方面存在的潜在缺陷等在医疗服务过程中造成的医疗诊治效果的不确定，医疗意外的不可预见性，从而可能导致病人死亡、伤残以及躯体组织、生理功能和心理健康受损等不安全事件的危险因素，无论不良后果是否发生以及患者是否投诉，均属预警监控范围。
原则：医疗技术风险预警工作要遵守“以病人为中心”的服务宗旨，以卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规为准绳，以深挖细找医疗技术、流程、人员、设备等方面存在的潜在缺陷为主要手段，达到及时消除医疗技术风险，确保医疗安全的目的。
技术风险预警办法
1. 各类、各级人员在医疗活动中发现以下情况应及时向上级医师、科主任报告，科室应根据医疗技术风险可能造成的医疗缺陷的性质、程度及后果，及时向医务科报告：
1.1 医疗技术操作可能存在技术缺陷的；
1.2 医疗技术操作可能存在潜在医学伦理风险；
1.3 多次、重复发生某类并发症或合并症；
1.4 药品、医疗器械发生严重不良事件；
1.5 人员、设备及医疗流程等存在医疗安全隐患；
1.6 其他可能导致医疗技术损害的技术风险。
发生医疗技术损害后，当事科室及当事人应及时根据《
医院医疗技术损害处置预案》做好相关工作，并将事件经过、已经采取措施、患者目前的情况及下一步的处理计划及科室对技术风险的初步调查、讨论意见等内容如实报告医务科。医务科接到技术风险报告后应及时组织调查、讨论并进行风险评估，根据具体情况在全院范围内发出预警通告，涉及药物及医疗器械不良事件的应按规定向相关部门报告。
2. 医务部应及时将药械监管部门发布的医疗器械及药品不良事件警戒信息向相关科室传达，避免类似事件发生。
手术分级管理及审批制度
为确保手术安全和手术质量，预防医疗事故发生，加强各级医师施行手术的责任心，达到安全满意的治疗效果和培养外科医师的目的。根据国务院《医疗机构管理条例》和卫生部《医院分级管理办法》规定，参照有关资料，结合我院实际，在广泛征求各临床科室的基础上，制定本规定。
一、 分级管理原则
1、各科室组织全科人员进行讨论,根据科室各级人员技术状况,科学界定各级人员手术范围。
2.科室根据科内人员晋升及个人技术水平提高状况，相应调整其手术范围。
3.科室应严格监督落实《各级医师手术范围》要求，任何科室和个人不得擅自开展超出相应范围的手术治疗活动。
4.若遇特殊情况(例如:急诊,病情不允许等),医师可超范围开展与其职级不相称的手术，但应及时报请上级医师,给予指导或协助诊治。
二、手术分类1、手术及有创操作的分级：手术及有创操作系指各类开放性手术、腔镜手术及介入治疗(以下统称手术)。依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：
（一）一级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术，新开展的手术及各级科研项目。
（二）二级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。
（三）三级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。
（四）四级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。
2.?特殊手术：凡属下列之一的可视作特殊手术。
①被手术者为特殊社会关系人员（如：高级干部、著名人士、境外人员或对医院工作有特殊影响的人员等） ②因手术可致容貌改变或身体致残。 ③可能引发司法纠纷者或院外转入病员。 ④同一病人在住院期间再次手术或因第一次手术不成功而采取弥补性手术措施。 ⑤高风险手术或新开展手术及科研项目手术； ⑥外院医师来院手术。
三、各级医师手术权限：
1.?低年资住院医师（取得相应资格，从事住院医师临床专业岗位三年以内）：在上级医师指导下可担任一级手术的术者。
2.?高年资住院医师（取得相应资格，从事住院医师临床专业岗位三年以上）：可担任一级手术的术者，在熟练掌握一级手术的基础上在上级医师指导下可担任二级手术的术者。
3.?主治医师：可担任二级手术的术者，在熟练掌握二级手术的基础上在上级医师指导下可担任三级手术的术者。
4.?副主任医师：可担任三级手术和特殊手术的术者，在熟练掌握三级手术的基础上在上级医师指导下可担任四级手术的术者。并参与本治疗组三级及三级以下手术方案的制定和开展。
5.?主任医师：可担任四级手术和特殊手术的术者。负责本治疗组各类别手术方案的制定和开展。
6. 新调入聘任的各级医师独立开展手术前应有高一级的医师带教考核后参照上述原则核定权限。
7. 进修医师由科室根据其职称和实际能力经考核后参照上述原则确定手术权限并报医务部批准执行。
8. 邀请外院专家会诊手术，或本院医师应邀到外院会诊手术根据卫生部《医师外出会诊暂行规定》执行。手术主持者还必须是已获得专项手术准入资格者。
四、手术审批权限
（一）常规手术： 1、丁级手术由主管的主治医师以上医师审批并签发手术通知单。 2、丙级手术由科主任审批，高年资主治医师以上医师签发手术通知单。 3、乙级手术由科主任审批，由副主任医师以上医师报批手术通知单。 4、甲级手术，由科主任审批，由高年资副主任医师以上医师报批手术通知单。
（二）高风险手：是指手术科室科主任（或专业组负责人）认定的，存在高度风险的任何级别的手术。实施此类手术，须经科内讨论，填写《高风险手术、新手术及特殊手术申请报告单》，科主任签字同意后报医务部，由医务部主任审批备案，获准后，手术科室科主任负责签发手术通知单。
（三）特殊手术：须经科室认真进行术前讨论，填写《高风险手术、新手术及特殊手术申请报告单》，经科主任签字后，报医务部，由医务部主任及业务副院长审批备案。必要时经院内会诊或报主管院领导审批。获准后，手术科室科主任负责签发手术通知单。
（四）急诊手术：若属高风险手术或预期手术级别超出值班医师手术权限时，应按规定报告上级医师处理，需要时再逐级上报。但在紧急或需紧急抢救生命情况下，在上级医师暂时不能到场主持手术期间，值班医师在不违背上级医师口头指示的前提下，有权、也必须按照具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。
五、各类手术审批者的职责
1、手术审批者应对病人的手术指征、手术方式及所选择手术时机负责；
2、手术审批者应对手术医师资格进行严格审核；
3、符合手术资格的医师在实施审批通过的手术发生意外时，未请示手术审批者的，所造成的后果由手术医师负责；曾请示手术审批者，应由手术审批者负责；
4、手术审批者须对签署的各类手术应负完全责任；各手术医师、手术审批者术前必须亲自诊察了解病人，在手术审批栏有亲笔签名，并确定参加手术人员名单。
六、内科有创操作审批
1、心包穿刺术、胸骨骨髓穿刺术由副主任或以上医师审批同意，主治或以上医师进行操作。
2、肝肾活检穿刺术、肝脓疡穿刺术，需科主任审批同意，由主治或以上医师进行操作。
3、胸腹水穿刺术、腰穿、耻骨上膀胱穿刺术及其它部位骨髓穿刺术，经主治或以上医师审批同意，由住院医师操作。
进修实习医生须在带教老师指导下方可进行“第3项”内容操作。
手术医师准入制度
为加强医院围手术期的管理，保证手术质量和医疗安全，降低手术风险，减少围手术期医疗纠纷，杜绝超执业范围手术，防止因职称、资历与手术技术高低不平衡而直接产生的技术性医疗事故，根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》及相关法律法规，结合本院实际，特制定本制度。一、实行手术资格申请。科主任主持对每位医生在本专业的实际工龄、职称、工作能力进行审核，再经院专家委员会确认。不同年资的医生只能担当相应类型的手术。另对副高职称以上包括低职高聘的医师在充分掌握手术技能，拥有足够的一助工作量基础上，也可提出书面申请三级以上手术准入资格。
二、实行特别情况手术准入资格的授权。对病情危重、急诊抢救手术，急诊医生虽无手术资格，但可超越被核准的手术类型范围准备手术，同时努力与上级医师取得联系。科主任视该手术医师具体操作技能和经历，进行特别授权，准予主刀。
三、实行手术资格的否决。一年连续两次同一手术存在明显技术性缺陷，经院专家委员会评议，视情予以否决该手术准入资格3—6个月。对停刀期限满后，重新进行评议。
四、实行禁行令。对无准入资格的医生，不论职称、级别一律不准主刀；进修生不得以主刀身份从事任何类型手术；若擅自主刀手术，按非法执业处理。

术前讨论制度

为保证医疗质量，降低手术风险，保障患者手术安全，参照相关法律法规，结合我院实际，制定本制度，请各相关科室认真组织学习，并遵照执行。术前讨论是外科系统对即将接受手术治疗病例的一种会诊形式，执行术前讨论制度的目的是保证医疗质量，降低手术风险，保障患者手术安全。通过对某个病例的诊断分析、手术适应症、禁忌症、术式、术中可能遇到的特殊情况或术式的改变、手术并发症等进行讨论，实现个性化治疗。同时，通过讨论可以完善病历内容，积累疑难复杂病例的治疗经验，提高诊疗水平。
一、术前讨论的形式
所有在院接受手术治疗的患者都要经过术前讨论会诊。术前讨论分科内术前讨论会诊、院内术前讨论会诊。
（一）科内术前讨论（会诊）是指由主管医师提出，由科主任、或副主任主持。病例选择：
1.一、二级手术，但病情较复杂，预计术后出现并发症风险较高的手术；
2.属于本科室开展的新型手术项目，或开展较少，预后难以确定的手术；
3.为确定病变性质的探查手术或术中可能改变术式的手术；
4.患者一般状况差，或涉及多个脏器疾病的手术；
5.确定需要院内专家组或全院会诊、外请专家的手术；
6.属于本科室少见病种或罕见病种的手术；7.有教学、科研意义的手术；
8.部分特殊患者，因社会需要或特殊原因提请术前讨论的手术。
（三）院内术前讨论是指需2个或2个以上学科共同参与完成手术治疗的病例，医务科派人参加，由科主任召集相关学科副主任医师以上医师进行术前会诊，确定手术方案。
二、术前讨论完成的时限（一）科内的术前讨论至少应于患者手术前1天完成，具体时间由科室自定。
（二）院内术前讨论一般应于术前2天进行。
三、术前讨论程序
（一）科内术前讨论
1．参加人员：科内所有医师、护士长和专科护士，特殊病例请麻醉科医师参加。
2．经治医师准备资料、汇报病历，做到准确、简练，需要查体的需提前通知患方，手法需轻柔、准确，步骤清晰、明了。
3．经治医师指出本例手术的难点所在和需要解决的问题。
4．讨论内容包括：进一步明确诊断、手术适应症、术式、麻醉方法、术中可能遇到的困难、术后注意事项等。
5．主任或副主任总结发言，提出针对会诊病例的个性化手术方案。
6．经治医师将讨论内容及时详细记载于科内的《术前讨论记录本》中，并请上级医师审阅、签字。同时，将讨论结果简要记录于《术前讨论记录表》中，上级医师审阅、签字后夹入病历。
7．夜间、节假日急诊患者需要手术时，由副主任医师以上医师主持紧急术前讨论，明确手术目的、术中术后可能发生的并发症、采取的应对措施。涉及到多科室的病例，可请行政值班领导协调解决。
（二）院内术前讨论
1．院内术前讨论是院内会诊的一种形式，主管科室提前2天向医务部递交书面的院内会诊申请单（科主任需签字），医务部审批同意后，由主管科室主任通知相关科室副主任医师以上及专科医师参加术前讨论。
2．参加人员：提请讨论的科室由主任主持，患者所在科室医师、护士长和专科护士、相关科室副主任医师以上及专科医师、麻醉医师。提请科室的其他医师均应参加讨论。
3．经治医师汇报病例，主治医师补充，并提出目前诊治上的难点和诊疗意见，相关科室医师就本学科情况发表意见，应明确手术前需要解决的问题及措施，以及手术后在本学科可能出现的并发症和相关解决方法。参与人员应基本取得一致意见。经治医师将各学科意见详细记载于科内的《术前讨论记录本》中，请上级医师审阅、签字。同时，将会诊结果简要记录于《术前讨论记录本单》中，上级医师审阅、签字后同时与运行病历并存。
4．急诊手术涉及多个科室时，由首诊科室请相关科室会诊，必要时请值班行政领导予以协调。
四、患者病情交代问题
（一）术前讨论结束，拟出综合意见，由主治医师或科主任（副主任医师）向家属交代病情治疗方案。
（二）交代治疗方案需详细、准确、全面、真实，用词得当，将手术讨论的基本问题、相关风险、可能出现的并发症以及解决方案向家属交代，取得家属的理解，并配合治疗。（三）如家属对术前讨论有异议或有其他要求，需及时向上级医师汇报，及时沟通解决，最大限度降低潜在医疗纠纷。

手术风险评估制度
为了保证医疗质量，保障患者手术安全，降低患者发生术后并发症的风险，并使患者手术效果得到科学客观的评估，结合中国医院协会关于实施“手术安全核对表与手术风险评估表”的通知要求，结合我院实际，特制定患者手术风险评估制度。
一、所有手术患者都应进行手术风险评估。
二、由手术医师负责对手术切口清洁程度的评估、麻醉医师负责对麻醉分级的评估和手术室护士负责对手术持续时间的评估，手术医师、麻醉医师、手术室护士共同完成《手术风险评估表》并签字确认。
三、《手术风险评估表》应与《手术安全核查表》一起归入病历保存，病历中缺少上述表格的将严格按照评分标准进行扣分处理。
四、病案统计室负责定期对手术风险评估数据进行统计分析，并及时向相关科室反馈。
手术部位标记制度
为了确保手术患者的医疗安全，防止手术过程中患者及手术部位出现识别差错，特制定本制度。临床医生在医疗活动中要严格执行本制度及《术前讨论制度》、《手术安全管理制度》。
一、职责：
1、主刀或一助医生：在病人手术部位皮肤做标记，特别是有左右区别的手术部位。
2、手术室护士：确认手术部位。
3、麻醉人员：再次确认手术部位。
二、标记时间：
1、急诊：由外科主刀或一助医生诊断后取得病人及家属同意后做标记。
2、住院：手术前一天由主刀医生或一助取得病人及家属同意后做标记。
三、标记原则：
1、手术部位的标记应尽可能在清醒的状态下进行，并征求病人同意。当病人拒绝手术部位的标记时，医生应考虑采用书面的手术部位确认方式。
2 、凡涉及有双侧（有左右侧之分的肢体、器官、部位等）、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术，对手术侧或部位均需做手术部位标记。（1）、若病人拒绝标记部位，或标记部位在技术上或解剖学角度来说是不可能或不可行的（例如，粘膜表面或肛门）时候，准备好一份书面的替代程序，即在医生术前谈话单“术前准备”栏上注明“手术部位确认为–部位”并与家属确定。
（2）、涉及替代程序的其他情况的实例包括：单器官手术，如腹部、心脏、阴道、尿道、肛门手术等；事前没有明确部位的手术或操作，如心导管手术；牙齿的侵入性操作，但需在病历上记录或相关的放射等特检资料上做好记号；不适合做皮肤标记的婴幼儿。
四、标记方式：
1、手术标记方式以记号笔标示手术切开线或以直径2-3厘米空心圆标示并注明为“左”、“右”侧（或以 L’t、R’t标注）。
2、患处已有纱布、石膏、牵引器等，统一标记于包扎物上方4-5cm处，以空心圆标示且注明为“左”、“右”侧（或以 L’t、R’t标注）。
3、无法标示手术部位，如口腔、眼睛等，以空心圆标注于手术部位旁边。
五、手术部位辨识及标记流程：
1、医师确认病人之手术部位后，以龙胆紫液或标记笔标注标记。
2、病区护士在病人送手术室前核对标记，标记有疑问时，联络医生，完成手术部位标记。
3、病人送至手术室护理站，护理站工作人员确认手术部位：
（1）意识清醒之病人，请病人说出医师欲执行手术的部位，核对手术部位标记是否正确。

（2）未成年人、老年人或意识不清者，请家属说出医师欲行手术的部位，核对手术部位标记是否正确。
（3）标记有疑问时，联络医师至手术室等候区，完成手术部位标记。
4、手术室流动护士再次确认手术部位：
（1）意识清醒之病人，请病人说出医师欲执行手术的部位核对手术部位标记是否正确。
（2）未成年人、老年人或意识不清者，请家属说出医师欲行手术的部位，核对手术部位标记是否正确。
5、医师划刀前，手术医师、麻醉人员、手术护理人员一起再次确认手术部位。
六、注意事项：手术标记采用龙胆紫液或标记笔标注。
七、使用单位：各手术科室、 麻醉科、 手术室等。
八、手术标记流程图（附后）病人住院后准备手术

进行手术
将病人接入手术室
手术医生于病房做手术标记
手术部位是否双侧
请医生补齐标记
确认未完成项目
手术部位标记是否完整
手术室护理人员核查标记
病人接到手术室等候区
病区护士核对标记
手术安全核查制度
1. 手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。
2. 本制度所指的手术医师是指术者，特殊情况下可由第一助手代替。
3. 本制度适用于各级各类手术，其他有创操作应参照执行。
4. 手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。
5. 手术安全核查由麻醉医师主持并填写《手术安全核查表》。如无麻醉医师参加的手术，则由术者主持并填写表格。
6. 实施手术安全核查的内容及流程。
6.1 麻醉实施前：由麻醉医师按《手术安全核查表》中内容依次核对患者身份（姓名、性别 年龄、病案号）、手术方式、知情同意、手术部位与标示、麻醉安全检查、皮肤是否完整术野皮肤准备、静脉通道建立、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、感染性疾病筛查结果术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等其他内容，由核查三方共同核查确认。
6.2 手术开始前：由手术医师、麻醉医师和手术室护士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标示，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。
6.3 患者离开手术室前：由手术医师、麻醉医师和手术室护士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。
6.4 三方核查人确认后分别签名。
7. 手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。
8. 术中用药的核查：由手术医师或麻醉医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士负责核查。
9. 手术科室、麻醉科与手术室负责人是本科室实施手术安全核查制度与持续改进管理工作的主要责任人。
10. 医院医务部门、护理部门等医疗质量管理部门应根据各自职责，认真履行对手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。
11. 《手术安全核查表》应归入病案中保管。
12. 手术科室病房与手术室之间要建立交接制度，并严格按照查对制度的要求进行逐项交接。
急诊手术管理制度
1. 目的：加强急诊手术的管理，确保急诊手术及时顺畅开展。
2. 范围：全院各科室。
3. 权责
3.1 医生：决定急诊手术，通知手术室和麻醉科。
3.2 手术室：及时安排急诊手术。
4. 定义：急诊手术：病情紧迫，经医生评估后认为需要在最短的时间内手术，否则就有生命危险的手术。
5. 作业内容：
5.1 急诊手术权限：病房急诊手术由病房医疗组组长决定；急诊室病人由当天值班最高级别医生决定。
5.2 急诊手术范围：急诊手术指病情紧迫，需在最短的时间内手术，多见于创伤、急腹症、大出血、急性/严重感染等情况。
5.3 急诊手术流程：
5.3.1 治疗医生发现病人需要急诊手术请示上级医生或当天值班级别最高医生（必要时请示科主任）。
5.3.2 决定手术后，通知手术室和麻醉科。
5.3.3 尽量完成必要的术前检查。
5.3.4 决定急诊手术后，详细说明病情、手术必要性、手术风险、替代治疗等情况，征得患者和/或家属签字同意，如患者因特殊原因（如昏迷）又无家属在身边，报医务部或总值班审批。
5.3.5 尽快做好术前准备。
5.3.6 送病人进手术室。
5.4 手术室急诊手术安排：
5.4. 1 手术室应优先保证急诊手术的进行。
5.4.2同时有二台以上急诊手术，对于危及生命的急诊手术，手术室应立即以最短的时间安排接台，由手术室护士长全权负责调配安排。
5.4.3 非危及生命的急诊手术，手术室根据情况安排接台，原则上由本科室接台、病人等待手术时间不得超过2小时，急诊病人所在科室应在手术室安排手术台后半小时内将病人送至手术室。
6. 注意事项：
6.1 急诊手术应提前通知手术室和麻醉科进行术前准备，特殊情况下（如需立即手术），手术室可先接受患者，尽可能缩短抢救时间，挽救患者生命。
6.2 是否危及生命的急诊手术的判定，由当日最高唤值班医生负责确定，经治医生在联系手术时应予以说明。
6.3 对不服从手术室安排，拒不让手术台的，造成后果由该主刀医生承担全责。
围手术期管理制度
一、目的：让围手术期管理有据可依，提升手术品质，提高手术安全性，保障手术患者安全。
二、范围：医务部、麻醉科、各手术相关科室皆适用。
三、职责：
1 医务部：制定和修订围手术期相关制度，并释疑，监督和检查围手术期制度的执行。重大疑难手术的审核、登记。
2 手术医生：术前准备、告知、手术部位的标记；认真地执行各项医疗技术操作常规；术后病人管理。
3 病区护士：确认手术医嘱，做好各项术前准备工作；术后病人管理。
4 麻醉医生：术前评估病人；手术过程中麻醉医师始终监护病人；术后对所有病人进行麻醉后评估。
5 手术护士：术前、术中、术后认真核对病人姓名、性别、病案号、床号、诊断、手术部位、手术房间等。
四、定义：围手术期：从病人决定需要手术开始至术后基本恢复生理功能的一段时期。术前期可能数分钟至数周不等，术后期的长短可因不同疾病及术式而有所不同。
五、管理内容：
1 术前管理：
（1）凡需手术治疗的病人，各级医生应严格掌握手术适应症，及时完成手术前的各项准备和必需的检查。

(2)手术前主刀医生或一助必须至少查房一次，向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务，包括：病人病情、手术风险、自付费项目等内容，征得其同意并由病人或病人授权代理人签字。如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属又不能及时签字时，报医务部或总值班签字，在病历详细记录。完成术前评估。
(3)主管医师应做好术前小结记录。必要时术前讨论。重大疑难手术术前讨论须由副主任或以上医师主持讨论制订手术方案，讨论内容须写在病程录上。重大疑难手术上报医务部审核，批准后才能安排。
(4)手术医师应严格按照 医院手术医师资格准入、分级管理制度进行手术。
(5)病区护士确认手术医嘱，做好各项术前准备工作。
(6)手术医生应在术前一天中午12时前提交手术申请单，手术室护士根据手术申请单完成术前各项准备工作，包括特殊器械的准备。(7)手术前主刀医生或一助在病人和／或家属参与下完成手术部位的标记。
(8)麻醉医师术前一天到科室熟悉手术病员的病历、各项检查结果，详细检查病员，确定麻醉方式。开好术前麻醉医嘱。对重大手术，必要时与术者一起参加术前讨论，共同制订麻醉方案。
2、手术当日管理：
(1)手术病人进手术室前须取下活动性假牙、饰物等，贵重物品由家属保管。
(2)手术开始前要认真核对病人姓名、性别、病案号、床号、诊断、手术部位等。当日参加手术团队成员(手术医师、麻醉医师、台上与巡回护士、其它相关人员)应提前进入手术室，手术者严格按照术前讨论制定的手术方案和手术安全核对的要求执行。
(3)严格按照《手术安全核查制度》、《手术风险评估制度》进行手术安全核查和风险评估，保证安全。
(4)手术过程中主刀者对病人负有完全责任，助手须按照术者要求协助手术。手术中发现疑难问题，必要时须请示上级医师。
(5)麻醉前，应认真检查麻醉药品、器械是否完备，严格执行技术操作常规和查对制度，保证安全。手术过程中麻醉医师应始终监护病人，不得擅自离岗。
(6)手术中如确需更改原订手术方案、术者或决定术前未确定的脏器切除，使用贵重耗材等情况时，要及时请示上级医师；并须再次征得患者或家属同意并签字后实施。
(7)核查术中植入的假体材料、器材标示上的信息及效期，条形码应贴在病历上。
(8)术中切除的病理标本须在病案中记录。手术中切取的标本及时按要求处理，在标本容器上注明科别、姓名、住院号、标本名称，由手术医师填写病理检查申请单。手术中需做冰冻切片时，切除的标本由手术室专人及时送病理科，专人取回病理报告。
(9)凡参加手术的工作人员，要严肃认真地执行各项医疗技术操作常规，注意执行保护性医疗制度，术中不谈论与手术无关的事情。术中实施自体血回输时，严格执行《临床输血技术规范》。
3、术后管理：
(1)手术结束后，术者对病人术后需要特殊观察的项目及处置(各种引流管和填塞物的处理)要有明确的书面交待(手术记录或病程记录)。术后病程录应在术后尽快完成，手术记录应在24小时内及时、准确、真实、全面地完成。
(2)手术完毕，麻醉终止，麻醉科医师要对病人进行麻醉后评估，尤其对全麻术后病人，把麻醉记录单各项填写清楚。严格依照全麻病人恢复标准确定病人去向麻醉复苏(术后恢复室或病房或外科ICU)，并向值班人员交待手术麻醉的经过及注意事项。
(3)手术室护士应在术后及时清理手术器械，妥善保管，定期检修。
(4)麻醉药品应及时补充。
4、围手术期医嘱管理：
(1)手术前后医嘱必须由手术医师／或由术者授权委托的医师开具。(2)对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。
非计划再次手术监控管理制度
1. 目的：加强对非计划再次手术的监控和管理，促进手术科室医疗质量的持续改进，保障病人的安全。
2. 范围：非计划再次手术的病人。
3. 权责：
3.1 相关医务人员：上报手术的相关并发症和非计划再次手术。
3.2 相关科室主任：组织相关医务人员讨论非计划再次手术的原因，治疗原则和手术方式。
3.3 医务部：监控和管理非计划再次手术，收集相关数据，作为对手术科室质量评价的重要指标和对手术医师资格评价，再授权的重要依据。
4. 定义：非计划再次手术：指病人原手术或特殊诊治操作的直接或间接并发症等原因导致病人需进行计划外的手术。
5. 内容：
5.1 一旦发生病人需进行非计划再次手术，相关科室主任应召集相关医务人员开展病例讨论，分析其原因，下一步的治疗原则和手术方式，如系病人原手术或特殊诊疗操作导致并发症而需再次手术，主管医生应上报医疗不良事件，在手术申请中应申明非计划再次手术。
5.2 相关科室讨论后，认为有行非计划再次手术的适应症。主管医生方能实施非计划再次手术，必要时报医务部审批，或请医务部召集院内相关科室讨论。
5.3 手术科室必须严格执行《围术期管理制度》和《急诊手术管理制度》，严格按诊疗操作常规开展工作，尽可能避免非计划再次手术。一旦出现需非计划再次手术病例，进科室讨论同意后，尽早安排手术。
5.4 医务部按照医院治疗管理方案，加强对“非计划再次手术”的监控、原因分析、反馈、整改并建立控制体系。
5.5 医务部汇总医院和各科室的“非计划再次手术”情况，将作为对手术科室质量评价的重要指标和作为对手术医师资格评价再授权的重要依据，并开展相关的质量持续改进。
医疗质量管理和持续改进方案
一、指导思想
医疗质量管理是医院管理的核心内容和永恒的主题，是不断完善、持续改进的过程。为严格执行规章制度、技术操作规范、常规、标准，加强基础质量、环节质量和终末质量管理，建立和完善可追溯制度、监督评价和持续改进机制，提高医疗服务能力，为患者提供优质、安全的医疗服务，提高医院的核心竞争力；为了强化医疗卫生工作的质量意识和服务意识，坚持“以病人为中心，以医疗质量为核心”提高服务质量，规范医疗行为，增加社会信任度，减轻病人经济负担和就医安全感，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国护士治理办法》、《医疗机构治理条例》以及卫生厅有关文件精神，特制定我院医疗质量管理和持续改进方案。
二、组织领导
医院医疗质量管理委员会负责医院医疗质量管理，制定医院质量管理方案，对医院医疗质量管理做出评估，制定改进措施。院长是医疗质量管理的第一责任人。
　　医务部、护理部、院感办、门诊部等职能部门行使医疗质量管理的指导、检查、考核、监督职能，并向医院质量管理委员会提出评价和改进措施。
　　科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。各科主任是科室质量管理的第一责任人，并向医院各职能部门提出评价和改进措施。
　　医院实行医疗质量管理“全员参与”、“全过程监控”制度，每一位职工既是医疗质量管理的执行者，又是医疗质量管理的监督者。
　　医院实行医疗质量管理责任追究制。
三、医疗质量治理目标及对象
（一）治理目标：
医院科室医疗质量组织管理、诊疗技术规范、医院感染、合理用药、急诊急救、临床用血质量和安全、护理质量、单病种质量管理。逐步推行全面质量管理，建立任务明确的职责权限并相互制约，协调与促进质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化、设施规范化，努力提高工作质量及效率。通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术、管理水平不断发展。
（二）管理对象：医院临床科室及辅助科室
四、医疗质量工作计划
（一）健全医院医疗质量管理网络：
为了达到医院医疗质量管理的全员参与、全部门控制、全过程控制，建立完善的医疗质量管理体系。1、医疗质量管理委员会
2、病案管理委员会
3、医疗质量督导组
4、科室质控小组
（二）加强全员质量意识
1、所有新进院人员（新调入和新分配人员）进行岗前培训时，培训内容应包含有关医疗质量管理的内容。
2、各科质控医师学习有关医疗质量管理指标、方法，以加强各科的医疗质量管理力气。
3、制订各项规章制度的落实等方面的奖惩细则，使全体职工了解医院管理，参与医院管理。相关职能科室以此为依据对各科室进行奖惩。
（三）医疗质量管理流程
1、个人目标质量管理：职工根据国家相关的法律法规、医院的各项规章制度和员工手册的要求进行自我管理。
2、基层质量管理：由科室主任、护士长和科秘书等组成质控组，负责本科的质量管理。
3、中层质量管理：由相应的职能科室分工合作进行。其中护理部负责护理系列的质量管理；院感科负责有关院内感染和合理使用抗生素方面的管理；门诊部负责门诊各诊室的医疗质量的详细管理；药剂科负责处方质量及协同院感科进行抗生素管理；医务部负责全院各临床科室的环节质量管理及终末质量管理。
4、高层质量管理：由医院领导对医院的医疗质量管理进行决策，提高医院的基础质量水准。
五、监测指标及主要措施
（一）临床科室：
1、要求各临床科室成立以科主任、护士长、质控人员等组成的医疗质量管理小组，根据医院的质量管理计划、方案、医疗指标制订本科室的质量管理计划方案及完成计划的措施，每月对本科室的病历质量、医疗工作质量、医疗指标完成情况，质量教育情况进行自查、自评，每季进行一次小结，找出存在问题，提出改进措施。建立本科诊疗技术常规和操作规范。严格执行各种医疗工作规章制度，要求各科低年资医师基础质量“三基”考核合格率在100%，年终有质量管理总结。
2、全院临床科室总医疗指标：根据各科前三年实际完成的指标数为依据，制定各科各项医疗指标。在抓好服务质量与医疗质量的同时，有效的缩短平均住院日，全院总出院病人平均住院日为≤10天，治愈好转率为≥95%，院总药品占比控制在≤
50%以内，其余指标达到二甲医院标准，病床使用率≥85%（主要科室≥90%）；手术前后诊断符合率≥95%，临床主要诊断与病理诊断符合率≥60%；入出院诊断符合率≥95%；甲级病案率≥90%，无丙级病历，急危重症抢救成功率≥80%；院内感染率≤10%，出入院诊断符合率≥95%，无菌手术切口感染率≤0.5%；住院产妇死亡率≤0.02%。出院患者满意度≥90%、门诊患者满意度≥90%。
3、住院病历质量由科室、医院医疗质量管理小组、医院病案管理科三级质量监控进行管理，严格按照卫生部2010年版《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》进行书写，严格执行三级查房制度，提高病历质量，出院病历由质控医师、科主任进行初评，在达到甲级病历标准后送病案室，再由病案科质控医师定期抽查进行终末评分，对病历存在的问题及时反馈到各科室，要求各科的甲级病案率≥90%，无丙级病历。医院医疗质量管理小组、病案管理室也定期抽查部分病历，对存在问题提出改进意见。
4、门诊病历由门诊部进行管理，每周由门诊部对门诊病历进行监督、检查，门诊部每月对所查门诊病历进行质控评分，反馈给医务部进行奖惩。
5、鼓励各科开展新技术，新科研项目。同时建立新技术、新项目开展的准入、审批制度，按制度要求做为质控标准，使我院的医疗工作有序进行。
（二）医技科室：
各医技科室根据医院的质量管理计划方案，制定本科室的质量管理计划、方案及完成计划的措施，制定本科室的工作制度。每月对本科的质量进行检查、自评，每季进行一次小结，找出存在问题，提出改进措施，医技人员“三基”考核合格率要求100%，年终有质量管理总结。有合理的专科技术操作规程，大型设备检查阳性率达标，有大型检查、特别治疗的应用及操作规范。
1、检验科：
（1）细菌培养，药敏试验参加全国质控，有质控措施和记录。
（2）临床输血履行审批手续，资料（用血申请单等）妥善保管；交叉配血方法准确，血型交叉配血符合率100%，有交叉配血登记本；有输血安全措施，建立输血反应及输血感染疾病的登记报告和调查处理制度；有输血前检查和核对制度，有原始材料。
（3）二甲医院要求的必备项目计划达标，有试验室质量保证措施，有检查登记本。
3、医技科：
（1）资料分类编号保留，有严格的管理制度。、
（2）心电图诊断与临床诊断符合率≥90%。
（3）B超诊断与临床诊断符合率≥90%。
（4）诊断报告书写规范、项目完整、诊断明确、数据准确、字迹清楚无错字。
（5）全面开展二甲医院必备项目。
4、放射科：
（1）放射科诊断与手术、病理或出院随访符合率≥90%。
（2）CT检查阳性率≥70%，并有记录。
（3）借出X片按期回收，回收率100%。
（4）诊断报告书写规范、项目完整、诊断明确、数据准确、字迹清楚无错字。
（5）放射科技术必备项目计划达标。
4、病理科：
（1）病理切片分类编号保留，有严格的管理制度。
（2）快速病理切片按规范要求及时限进行。
（3）常规病理诊断报告书写规范、项目完整、诊断明确、数据正确、字迹清楚无错字。
（4）全面开展二甲医院必备项目。
六、综合考评及奖惩
根据每月的综合质量考核结果，每次将医疗质量信息及时反馈到各个科室，并互动追踪，不断提高医疗质量水准。以医院绩效考核方案为依据，对职工进行经济、行政奖励和处罚。
医疗质量管理与考核细则
一、 医疗质量管理内容
基础医疗质量管理
基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。
1、制度建设：建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）诊疗规范操作技术、常规；（3）医疗流程；（4）医疗质量考核标准。
2、人力资源管理：按照上级要求和我院规模，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。
3、服务临床一线：医务部、护理部、办公室、后勤科、供应室等科室、深入到一线，服务到临床一线，坚持下送下收。
4、方便快捷舒适服务，让病人满意服务。挂号交费合一缩短时间，未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班，设立意见箱、意见薄，为病人导医，诊费公开，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。
环节质量管理：医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量管理十分重要。

1、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。
2、抓好科室质量管理：科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量管理负责人，要狠抓落实。
抓好环节中的重点环节和薄弱环节。
⑴、抓好二级行政查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。
⑵、抓好查对工作。
⑶、做好危重病人、手术期病人和特殊病人的管理。
⑷、抓好临床输血管理。确保用血安全。
⑸、抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。
⑹、抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗位情况。
⑺、做好病历书写和管理，及时客观准确书写，上级医师及时修改签名，按时归档，妥善保存，归档病例不得修改、返回，原则上不借阅。
⑻、做好沟通工作：一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，并一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量管理的决定及时执行，工作上能互相协作，确保工作正常运转。
⑼、实施零缺陷管理，防止差错事故发生。
⑽、持证上岗，严格执业准入。
⑾、抓好特色科室、重点科室质量管理，提高诊断、治疗质量。
⑿、在医疗进程中，下一个工作环节有责任监督上一个工作环节，如发生划价、发药错误、处方差错，只能由工作人员核对后纠正，严禁由病人跑路。
⒀、病人出院结帐时，帐目核对由科室内部核对，禁止病人参与核对工作，杜绝病人往返跑路。
(三)终未医疗质量管理：
单病种管理：
（1）、确定单病种：能反映医院、科室医疗工作重心，选常见多发病疾病顺位排列前5种疾病作为单病种，如阑尾炎、剖宫产。
（2）、规范诊疗方案。
（3）、制定治愈好转率、死亡率、平均医疗费用。
（4）、分析与评价：是否为纳入标准，是否符合诊疗规范，治愈好转率、平均医疗费用是否达到目标，找出问题，进行分析、评价，每季度1次，并督促整改。

2、质量指标管理:医疗质量总指标年初分解下达各科室，年终总结时，医院质量指标院、科分别统计，实行月报、季报、半年报、年报，主要是月报进行管理，定期分析评价，特别是指标中“三日确诊率”、“入出院诊断符合率”、“术前术后诊断符合率”、“危重病人抢救成功率”、“治愈好转率”、“无菌手术切口感染率”、“医院感染发生率”、“传染病报告率”等重点考核内容。二、医疗质量控制
医疗质量控制是指依据所得信息，使医疗机构工作人员的质量偏差保持允许范围内，分基础质量控制、医疗过程质量控制、医疗终未质量控制方法，由质量管理小组负责医疗质量控制。
医疗质量改进是指为提高医疗服务质量，提高医疗活动和过程中的效益和效率所采取的各种措施，医疗质量改进中主要是改进分析，制定与落实改进方案、评价改进效果。
医疗质量控制的职责：
（1）、上级医（护）师负责对下级医（护）师医疗质量的督促检查与整改。
（2）、科室主任（护士长）及科室质量管理小组负责对全科医疗护理质量的督促检查与整改。
（3）、医院质控部门（医务部、护理部、门诊部、药剂科、设备科、后勤等）对各科室医疗护理及医疗环境、设备进行质量的督促、检查、控制。由院长、业务副院长负责安排、组织检查。
疗质量控制目的：及时发现质量问题，督促整改，促进医疗质量提高。
医疗质控的方法：
（1）、上级医（护）师通过查房、病例讨论、检查病历等方式，随时对下级医（护）师进行检查和控制。
（2）、科主任（护士长）和科医疗质量管理小组通过查房、病例讨论、检查病历、检查工作和平常掌握情况，定期不定期对全科的医疗护理质量进行检查。
（3）、医院质量控制部门通过平常掌握、随机抽查、定期检查相结合对各科进行检查。
（4）、检查是质量控制手段，通过发现问题、分析、评价、促进整改，达到质量改进，从而提高和确保质量。
（5）、采取缺陷管理，并予登记。医疗质量控制统计到科室，科室统计到人头。
（6）、严格管理，科学化的基础上做到人性化管理，以教育纠正、整改为目的，促进质量提高。
（7）、环节管理为主，平时掌握与随即抽查为主，终未质量管理与定期检查为辅。
不合格医疗服务的处理：
（1）、医务人员在直接或间接为患者服务时，如违反了相应的规章制度或技术操作规程，未满足患者或院内其他科室及工作人员的需要或期望，引起投诉、医疗纠纷，甚至医疗事故，或被质量控制人员检查发现为不合格医疗服务。
（2）、不合格医疗服务处理程序：
①
科主任、护士长、科室质控人员、上级医（护）师发现不合格医疗服务，应及时指出当事人的错误，提出批评教育，并予以纠正，防止不合格医疗服务的扩大和造成不良后果。
医院质量控制部门检查发现不合格医疗服务或平常了解掌握的不合格医疗服务，应给科室质量控制小组或当事人指出。具有共性的不合格医疗服务通过职工大会、周会、科室晨会，制定新规则、举办培训班等形式纠正、教育，并跟踪检验。
②对不合格医疗服务予以登记，按《差错事故登记报告处理程序》处理。
③医院质量控制部门和临床、医技及其它部门应对不合格原因进行分析，查找影响因素，防止再次发生。
④对不合格医疗服务当事人和科室，按照有关规定处理。
⑤当医院质量控制部门收到病员投诉，应要求科室责任人立即调查，查找原因，确定纠正，处理办法后3日内交回，对纠正和处理办法的执行情况由质控部门追踪。
⑥患者提出的医疗纠纷，医务部负责接待，予以登记，对投诉内容责成相关科室调查核实，查找原因，给投诉者解释，并作出调查处理。
三、医疗质量培训方案
㈠培训目的：全体员工牢记质量方针，营造学习气氛，树立全面质量观念，服务意识、规范意识，提高技术水平、服务技巧，满足广大病员的合理需要。
医疗质量方针是医院正式发布的医疗质量宗旨和方向。
我院的质量方针“以病人为中心，以安全为重点，以规范服务为手段，以病人满意为目标”。
实行全面质量管理：即全员参与质量管理，实行全过程质量管理和全方位质量管理。
㈡培训内容：
⑴全员培训：①医疗卫生管理法律、法规、部门规章；②诊疗护理规范、操作技术规程；③医疗流程管理；④医疗服务质量包括服务基本技能、沟通技巧、医疗纠纷处理；⑤职业道德建设。
⑵三基训练：各级医务人员要认真学习基本知识理论、基本技能、院科组织三基训练，做到严格标准，严格要求，严格掌握。
由医务部负责组织三基训练工作，科室由主任（护士长）负责，具体安排落实。医院每季度1次，科室每月1次，准确填写培训记录表，留讲课与训练资料，参加人员签字。除当班人员外，其他人员必须100%参加培训（特殊情况不能参加院、科室培训需经医院同意）。培训与奖惩挂钩，医务部负责督促。
四、医疗质量目标管理
、门诊部与急诊门诊工作
1、门诊日志登记 登记率100%，登记合格率 >95%
2、门诊病历书写 疑难病、急危重病、中毒、车祸伤、打架斗殴、生产工作中受伤门诊病历100%书写，门诊输液留院病历书写100%，书写合格率>95%
3、各种检查单书写合格率 >98%
4、传染病登记与报告 3天内报告率98%，漏报率 0%，报告合格率 >95%
5、门、急诊入出院诊断符合率 >90%6、入院病人分科收入准确率 >98%
7、耐高温侵入性器械高温压灭菌率 100%
8、无菌技术操作合格率 >95%
9、继续医学教育合格率 100%，三基训练合格率>95%，补考合格率100%
10、病员满意（基本满意）度 >90%
11、急救电话 登记率100%
五分钟急救出车率 >95%
急救病人登记 登记率100%，登记合格率 >95%
急救药品、机械、物品备齐率 100%
急救车状况与故障（50公里行程油） 出车过程无障碍 >98%，50公里行程不加油100%
住院病区、急诊科与麻醉手术室
1、甲级病历率 > 90% 2、抢救成功率 >80%
3、三日确诊率 >95% 4、入出院诊断准确率 >95%
5、手术前后诊断准确率 >95% 6、临床与病理诊断准确率 >90%
7、治愈好转率 >95% 8、医嘱书写合格率 >98%
9、传染病登记与报告 三日内报告率>95%，报告合格率 >95%，漏报率 98% 11、分科收治病人与及时转科率 100%
12、会诊准时率 100% 13、疑难死亡病例讨论率 >95%
14、医嘱经执业医师检查签字率100%
15、基础护理合格率 >90% 16、护理文书书写合格率 >95%
17、非昏迷非截瘫病人褥疮发生率 0
18、抢救室工作 抢救药品、机械（包括手术包、换药包）按规定品种和数量备齐率100%，器械正常运进100%，无过期抢救药品
19、医护人员值班对急重病掌握 100%
20、医患沟通 沟通率100%，沟通记录率 >95%
21、继续医学教育 合格率 > 95%，科室每月一次，院科学习参学率 >90%，三基训练合格率 >95%，补考合格率100%
22、病员满意度 > 90%
五、考核方法
1、每月由医院质量考核小组负责组织实施检查一次，结合平时抽查及终未质量考核作出分数评定。
2、每个科室定分100分，实行倒扣分制，扣完为止。
3、考核评定作为科室效益工资的30%部份之核算依据。
六、各科室考核标准
门诊医疗质量考核标准
考核内容
考核标准
考核记录
1、工作纪律、医德医风

1、医德医风、文明行医；2、着装整洁，佩证上岗；3、环境卫生、科室清洁、节约水电 、设备维护；4、科室协调，团结协作；5、考勤出勤。一项2分

2、准时门诊，不随意停诊
2人以上科室不停诊，单人科室有事停诊须请假，经医务科及业务院长同意。否则视为随意停诊，每次扣10分。

3、认真检查治疗疾病，处理及时合理，严格执行医保、农合、大病统筹及各种商保规定
合理检查、治疗、用药、收费，病员投诉，查实违反一次扣科室10分。

4、各种检查单书写合格率 >98%
发现一张不合格扣1分

5、门诊病历书写
每一份不合格扣2分

6、抗生素合理应用
每发现不合理应用1次扣2分

7、慢性病、传染病疫情报告准确、及时。
漏报、报告不及时（>3天）、不准确、谎报扣1分/例；填卡项目不全扣2分/例

8、医院感染管理
针灸、口腔、外科、妇产科、五官科耐高温侵入性器械不得浸泡，实行高温高压灭菌消毒，否则发现一次扣10分，无菌技术操作规范，违反操作扣5分/人次,一次性医疗用品使用回收按有关规范执行,执行较差科室扣10分

9、其他内容
三基考核不合格，临时或指令性任务未按时保质完成扣10分

被考核科室人： 考核人：
考核时间：20 年 月 日住院医疗质量考核
考核内容
考核标准
考核记录
1、工作纪律、医德医风
1、医德医风、文明行医；2、着装整洁，佩证上岗；3、环境卫生、科室清洁、节约水电 、设备维护；4、科室协调，团结协作；5、考勤出勤。

2、严格按《执业医师法》规定执业，做好各项签字，按照诊疗规范收治病人
未取得执业证的医师各种无资质签名一次扣5分,因此而导致的纠纷事故责任自负，未按诊疗规程治疗病人扣5分/例

3、认真检查治疗疾病，处理及时合理，严格执行医保、农合、大病统筹及各种商保规定
合理检查、治疗、用药、收费，病员投诉，查实违反一次扣科室10分。

4、病历书写合格率>95%
甲级病案率＜90%扣5分，发现一份丙级病历扣10分，病历上交不及时扣5分

5、急诊急救
出诊及时、记录完善。不能及时出诊扣5分/例，急会诊拒绝会诊扣10分/例

6、各项指标
治愈好转率≥95%，急救抢救成功率≥80%，入出院诊断符合率≥95%，手术前后诊断符合率≥95%，无菌手术切口感染率＜1.5%，输血“三统一”执行率100%，传染病上报率100%。以上一项未达到扣5分。

7、熟悉常用操作常规和过程，定期培训，学习各种急诊救护知识。
查学习情况及出勤情况，无记录不得分，有缺席者酌情扣分。

8、科室原始工作记录、登记准确详实、全面。
各种簿册无记录1项扣5分，记录不齐全扣1分/项

9、其他内容
临时或指令性任务未按时保质完成扣10分

被考核科室人： 考核人：
考核时间：20 年 月 日医技科医疗质量考核标准
考核内容
考核标准
考核记录
1、工作纪律、医德医风
1、医德医风、文明行医；2、着装整洁，佩证上岗；3、环境卫生、科室清洁、节约水电 、设备维护；4、科室协调，团结协作；5、考勤出勤

2、门诊病人检查
不预约、未检查完不能下班。否则发现一次扣5分

3、查对制度
检查时查对病员姓名、性别、年龄是否与申请单一致，确定检查部位，漏检、查对不严、错检病人扣10分

4、报告正规、内容完整、结论科学
按时出报告单，报告单项目不全或字迹难辩认、签字不清楚扣2分/张；内容应完整、描述科学，否则影响诊断扣5分/例；无特征性征象不下肯定性疾病诊断，否则扣10分/例次；非执业医师复核签名发出报告扣5分/例次

5、疑难病例会诊讨论及质量控制
科室每月不低于1次，并有记录，少1次扣5分，缺记录扣3分；每季度一次质量分析，无扣5分；疑难检查项目要下临床追踪随访，无随访记录扣5分

6、检查仔细、诊断准确率高
超声诊断准确率>90%；心电图诊断准确率>95%；X光优良率≥90%、放射诊断与手术、病理或出院随访符合率≥92%

7、仪器保养
仪器表面有灰尘、室内有人吸烟，发现一次扣5分

8、其他内容
三基考核不合格，临时或指令性任务未按时保质完成扣10分

被考核科室人： 考核人：
考核时间：20 年 月 日药剂科医疗质量考核标准
考核内容
考核标准
考核记录

1、工作纪律、医德医风
1、医德医风、文明行医；2、着装整洁，佩证上岗；3、环境卫生、科室清洁、节约水电 、设备维护；4、科室协调，团结协作；5、考勤出勤。以上1、3、4项如有违反1人次扣5分，违反2项1人次扣2分，考勤以院办考核为准，抽查时该出勤而不在岗者扣5分/人次

2、窗口服务质量
1、严格审方，准确划（核）价2、精确配药，二人复核，发药袋上注明用量、用法，耐心讲解药品服法与询问3、中药称量误差＜5%，现场检查或抽查处方，处方书写准确率低于92%扣5分，发药差错每例扣10分，病人投诉一次扣10分

3、药品质量
1、库房要做好通风排气，做好干湿温度记录；未做记录扣5分，记录不全扣2分
2、无虫咬鼠耗霉烂变质、过期药品，发现一例扣20分

4、药品购进验收
1、科学计划，随时保证临床供应，不能保证供应严重影响临床工作，扣5分
2、严把质量，认真验收，做好登记，无验收登记扣10分，登记不全扣2分

5、特殊药品管理
严格执行“五专”要求，未做到“五专”之一扣5分，无发药签字扣1分/张处方，处方不合格扣1分/张，麻醉药品发放登记不完整扣2分，帐物不符扣10分并追究原因。

6、药品效期预警
对3个月内到期的药品掌握上报，不能及时追踪扣3分

7、其他内容
三基考核不及格，临时或指令性任务未按时保质完成扣10分

被考核科室人： 考核人：
考核时间：20 年 月 日麻醉科、手术室医疗质量考核标准
考核内容
考核标准
考核记录
1、工作纪律、医德医风
1、医德医风、文明行医；2、着装整洁，佩证上岗；3、环境卫生、科室清洁、节约水电 、设备维护；4、科室协调，团结协作；5、考勤出勤。以上1、3、4项如有违反1人次扣5分，违反2项1人次扣2分，考勤以院办考核为准，抽查时该出勤而不在岗者扣5分/人次

3、24小时待班
未做到24小时待班，一次扣5元，急诊手术不能随时做一次扣10元

4、择期中大手术前访视病人
未访视病人一次扣3分

5、麻醉同意书
术前检查资料不全或无特异性诊断检查资料，大型手术、疑难手术无全科讨论记录扣10元，未签定麻醉同意书手术扣5分/例，无麻醉医师签字扣2分/例

6、严把手术审批，执业医师主刀
无手术审批（普通急诊除外）扣5分/例，任何手术无执业医师参加、主刀扣10分/例

7、各项记录
麻醉记录、麻醉护理记录、术前探视记录、术后随访记录无记录扣2分/项/例，无执业医师签字扣1分/项/例，记录不全或不规范扣1分/例

8、查对制度
术前未核实病人扣5分/例，错接病人扣10分/例，术前、后未认真清点器械扣5分/台，手术核查单、风险评估单、术后访视记录不完整扣1分/处。

9、手术纪律
麻醉中，麻醉师坚守岗位，仔细观察病人，发现一次违反扣2分，病人出现情况找不到人扣5分，出现接电话扣2分/人次

10、、麻醉药品管理与抢救管理
未专人或未加锁扣10分，帐物不符合10分，抢救药品不齐全扣2分，药品过期发现一次扣5分，并承担相应责任。

11、医疗器械管理
无专人管理扣5分，未经院领导同意借到院外扣10分/次，精密仪器保养差发现一次扣2分/次

12、严格无菌操作
科室人员、手术人员、观看手术人员未戴口罩、帽子、洗手衣、参观衣进手术室一人一次扣5分，未换鞋进手术室或科室工作人员穿拖鞋上厕所一人一次扣2分，未严格术前洗手、消毒一人一次扣2分

13、消毒管理

手术间做完未及时打扫一次扣2分，消毒每天至少一次，感染手术后立即加强消毒2小时，未做到扣5分，未记录扣2分/次，发现无过期手术包扣10分

14、其他内容
三基考核不合格，临时或指令性任务未按时保质完成扣10分

被考核科室人： 考核人：
考核时间：20 年 月 日
医疗质量控制有关规定
（一）归档病历
1、得分≤90分的住院病历，每份扣科室测评分5分，并要求相关科室按扣分原因逐项完善，对不执行每份加扣200元。
2、病区病历超期未归档（特殊情况除外），每份扣科室奖金10元，以后每天扣2元，以此类推。
3、凡丢失一份病历，扣发当事人奖金300元，并写明遗失原因分析报告，并承担因此引起的相应责任。
（二）住院现病历
1、发现首次病程录、入院记录、手术记录、出院记录、及日常病程录未在规定时间内完成者，扣当事人20元。
2、缺各类知情告知或不完善、不合理用药等，扣当事人20元。
3、上级医师查房记录缺一次扣经管医师10元，扣上级医师10元。
4、字迹潦草，难以辨认者，扣10元。
（三）门（急）诊病历：
1、挂号室病历封面填写不规范，扣挂号室工作人员每份10元。
2、医生未按规范要求记录门（急）诊病历、空白病历扣当事医生每份20元，其它缺陷扣当事医生每项10元。
（四）辅助检查申请单：
1、一般项目未填全，酌情扣当事医生5元。
2、相关病史、症状、体征描写不规范，扣当事医生10元。3、对不合格审请单，检查科室有权退回当事人修改，对拒绝修改者每张审请单扣当事医生50元。
（五）辅助检查报告单：
1、一般项目未填全，扣当事人10元。
2、报告结果描述不规范（包括字迹潦草，难以辩认），每份扣报告人20元。
3、因工作责任心欠强等造成误检、误诊及漏诊扣当事人50元，情节严重引起医疗纠纷者，参照医疗纠纷有关管理规定追加处理。
（六）各项基本操作
1、院部不定期随机抽查考核，初次考核不合格提出口头警告。再次或屡次不合格者每次扣发当事人100元，严重者停止执业。
2、基本操作内容包括体格检查、胸穿、腰穿、腹穿、骨穿、呼吸机应用、除颤仪应用、洗手、换药等。
病历质量管理暂行规定
?为进一步提高病历质量管理水平，结合天中医【2011】5号文件，特制定我院病历质量管理暂行规定如下：
一、病历质量管理
住院病历和门（急）诊病历根据卫生部、国家中管局《中医病历书写基本规范》、浙江省中医住院病历质量检查评分表（2010版）和浙江省运行病历检查评分表（2010版）进行质量管理，确定病历质量等次。
（一）住院病历三级质控
1、一级质控
（1）一级质控员：各科室质控员（名单见附件）。
（2）质控内容：
负责做好本人和本治疗组所有住院病历归档前的质控工作，对本人和本治疗组的病历质量负责；按照病历完整性、及时性、准确性的要求，对本人和本治疗组的病历进行全面的质控，抓好病历质量；在病人出院后3天内对病历进行检查，确认达标后在病历首页质控医师栏目签名，然后交与科主任。
2、二级质控
（1）二级质控员：科主任、护士长。
（2）质控内容：
①科主任、护士长对本科室的病历质量负责；科主任对本科室质控医师质控过病历，每月对每份病历进行复查，把复查的结果报到质管科。②所有出院病历须在病人出院后5天内完成二级质控并由科主任移交给护士长，病历移交过程要做好记录；护士长须于病人出院后10天内完成质控并归档至病案室。
3、三级质控
（1）三级质控员：医院的病历质控员。
（2）质控内容：
①每季度抽查全院每科室归档病历的10份
（病历“问题”医师、科主任复查过的病历、死亡病历、疑难病历、重点病人为重点抽查对象），对照评分标准，查找病案书写缺陷，严格评分，发现问题记录在反馈单上。
②每周不定期抽查运行住院病历的及时性与完整性，重点突出三级查房、谈话签字、药物合理使用、中医单病种管理等内容。对检查中发现的缺陷，现场填写病历质量检查反馈单，要求书写医师立即整改。
（二）门（急）诊病历质控
质管科每月不定期抽查门（急）诊医师的门（急）诊病历书写情况，重点突出门诊中医单病种台帐。
二、医疗质量持续改进
1、每季度病历检查结束，质管科召开全体书写医师的病历质量检查反馈会，会上将病案和反馈单反馈给每一位书写医师，当场整改，同时对普遍存在的问题进行解释、说明，并提出明确、具体的要求，对书写医师提出的问题进行解答、交流、探讨；质管科对得分在90分以下的病历书写医师进行个别谈话，共同探讨分析病历书写缺陷的原因，提出切合实际的整改意见。
2、每季度刊出病历质控分析汇总，下发至相关临床科室，要求各科学习，贯彻整改措施，促使医疗质量得到持续改进。
三、奖惩
1、各病区必须达到甲级病历率90%以上，丙级病历为零，未达到不得参加先进科室的评选。
2、甲级病历率达不到90%的扣科室奖金1000元/季；且乙级病历每份扣科室奖金200元；如出现丙级病历每份扣科室3000元奖金，并扣科主任津贴三个月。
3、现病历未及时完成，每一部分每延迟一天扣10元（病程记录按次数计算），一级护理病人按上述双倍扣，危重病人按三倍扣。
5、出院病历在病人出院10天内上交，每延期一天每份扣10元，属哪个环节延迟扣哪个当事人。丢失病历，扣当事人每份300元。科室追查不清，扣科室1000元。
6、空白病历（24小时后）每天扣当事人200元。
7、门诊病历：每月抽查10位病人，对于三次门诊诊断未明而未请上级医师会诊，每次扣责任人50元。对于未执行首诊负责制或首问负责制者，每次扣责任人50元。急重症诊断不明，需有多科会诊记录，为实施者造成后果，追究责任。四、上述规定由医务部负责解释。
病历书写基本规范
第一章 基本要求
第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、需复写的病历资料可以使用蓝油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条 病历书写应规范使用医学术语，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
第二章 门（急）诊病历书写内容及要求
第十一条 门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
第十二条 门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
第十三条 门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
第十四条 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
第三章 住院病历书写内容及要求
第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。
第十七条 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
第十八条 入院记录的要求及内容。
（一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。
（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。
（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。
3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。
5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。

与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。
1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。
2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。
3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。
（六）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。
（七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。
（八）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。
（九）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。
（十）书写入院记录的医师签名。
第十九条 再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。第二十条 患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。
第二十一条 患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。
第二十二条 病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
病程记录的要求及内容：

（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。
1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。
3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。
（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
（三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
（四）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。（五）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。
（六）转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。

（七）阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。
交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。
（八）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。
（九）有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。
（十）会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。
（十一）术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。
（十二）术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。
（十三）麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。
（十四）麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。
（十五）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。
（十六）手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。
（十七）手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。
（十八）术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。
（十九）麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。
（二十）出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。（二十一）死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。
（二十二）死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。
（二十三）病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。
第二十三条 手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。
第二十四条 麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。
第二十五条 输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。
第二十六条 特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。
第二十七条 病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。
第二十八条 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。
医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。
第二十九条 辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。
第三十条 体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。
第四章 打印病历内容及要求
第三十一条 打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档、WPS文档等）。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。
第三十二条 医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。
第三十三条 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。
门急诊医生处方书写的若干规定
1执业医师经处方管理制度培训、考核合格后，由医院授予处方权；拥有处方权的执业医师方可根据病人治疗的需要开具处方。
2拥有处方权的执业医师经麻醉药品和精神药品管理条例培训、考核合格后，由医院授予麻醉药品和精神药品处方权；拥有麻醉药品和精神药品处方权的执业医师方可根据病人治疗的需要开具麻醉药品和精神药品处方。
3医生应在医务科和药剂科签名留样，供药师处方审查使用；医生每次开具处方时，应认真按照留样的式样签名。
4医生应根据患者医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。
5医生原则上不能为自己和直系亲属开具处方。6我院全面实行电子处方，医生应在门诊诊间系统或急诊诊间系统中开具门诊或急诊电子处方。
6.1在诊间系统，医生可以使用药品通用名或商品名开具处方，系统将自动转换为药品通用名，并按通用名打印处方。医生应在打印的处方上签名。
6.2医生应使用药品通用名将医嘱详细记录在门急诊病历上。
6.3特殊情况下，医生可以开具手工处方，但医生必须使用药品通用名开具手工处方，并逐项填写处方头内容、药品医嘱内容（药品名称、剂型、规格、数量、用法用量等）和处方后记内容，保证处方内容的完整性。
6.4医生必须用钢笔或水笔手工开具麻醉药品和第一类精神药品专用处方，处方各项内容完整，字迹清楚。
7每张新药处方不能超过5种药品，每张中成药处方不能超过3种药品。
8处方开具当日有效。特殊情况下可延长处方的有效期，但需要医生在处方上注明有效期限，并再次签名，但有效期最长不得超过3天。
9医生应根据病人病情、医保和有关法规的规定开具药品的数量。

9.1《处方管理制度》规定门诊处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。
9.2《麻醉药品和精神药品管理条例》及相关法规规定：
9.2.1医生为门（急）诊患者开具的麻醉药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。
9.2.2第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过15日常用量。
9.2.3第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常用量；对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，医师应当注明理由。
9.2.4医生为已建立“麻醉药品和第一类精神药品使用病历”的门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过3日常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量；其他剂型，每张处方不得超过7日常用量。
9.3医保病人处方药品数量应严格按照医保规定。
10医生应认真审核处方药品的适应证是否与临床诊断符合。如果病人的病情需要超适应证、超常规剂量使用某些药品，临床医生应确认这些药品超适应证、超常规剂量使用的信息的正确性，并向病人及家属知情告知，记录在病历上，请病人及家属签字。
临床 “危急值”报告制度
为进一步强化“以病人为中心、以医疗质量为核心”的服务理念和医疗服务意识，落实患者安全目标，促使医疗服务质量再上新台阶，着力构建患者安全保障体系，现建立 临床实验室“危急值”报告制度，请各临床、医技科室认真组织学习并参照执行。
一、“危急值”的定义
“危急值”（CriticalValues）是指当这种检验结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。
二、“危急值”报告制度的目的
（一）“危急值”信息，可供临床医生对生命处于危险边缘状态的患者采取及时、有效的治疗，避免病人意外发生，出现严重后果。
（二）“危急值”报告制度的制定与实施，能有效增强医技工作人员的主动性和责任心，提高医技工作人员的理论水平，增强医技人员主动参与临床诊断的服务意识，促进临床、医技科室之间的有效沟通与合作。

（三）医技科室及时准确的检查、检验报告可为临床医生的诊断和治疗提供可靠依据，能更好地为患者提供安全、有效、及时的诊疗服务。
三、“危急值”项目及报告范围（见下表检验科危急值项目一览表）
实验项目
单位
危急值低限
危急值高值
样本
血液酸碱度（PH）
——
7.58
动脉血
二氧化碳分压（pCO2）
mmHg
65
动脉血
氧分压（pO2）
mmHg
<50
—
动脉血
碳酸氢根浓度（HCO3）
mmol/L
40
动脉血
氧饱和度（O2sat）
%
<75
—
动脉血
空腹血糖（Glu）
mmol/L
25.0
血 清
血钾（K+）
mmol/L
6.0
血 清
血钠（Na+）
mmol/L
160
血 清
血钙（Ca++）
mmol/L
3.55
血 清
凝血酶原时间（PT）
S

>30
血 浆
>50(重肝患者）
活化部分凝血酶时间(APTT)
S
80
血 浆
白细胞计数（WBC）
109/L
50.0
血 液
血小板计数（PLT）
109/L
<20
1000
血 液
<10(血液病患者)
检验科危急值项目一览表
四、“危急值”报告程序和登记制度（一）门、急诊病人“危急值”报告程序
门、急诊医生在诊疗过程中，如疑有可能存在“危急值”时，应详细记录患者的联系方式；在采取相关治疗措施前，应结合临床情况，并向上级医生或科主任报告，必要时与有关人员一起确认标本采取、送检等环节是否正常，以确定是否要重新复检。医技科室工作人员发现门、急诊患者检查出现“危急值”情况，应及时通知门、急诊医生，由门、急诊医生及时通知病人或家属取报告并及时就诊；一时无法通知病人时，应及时向门诊部、医务科报告，值班期间应向总值班报告。必要时门诊部应帮助寻找该病人，并负责跟踪落实，做好相应记录。医生须将诊治措施记录在门诊病历中。
（二）住院病人“危急值”报告程序
1、医技人员发现“危急值”情况时，检查者首先要确认检查仪器、设备和检查过程是否正常，核查标本是否有错，操作是否正确，仪器传输是否有误，在确认临床及检查过程各环节无异常的情况下，才可以将检查结果发出，立即电话通知病区医护人员“危急值”结果，同时报告本科室负责人或相关人员，并做好“危急值”详细登记。
2、临床护士在接到“危急值”报告电话后，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题时，应重新留取标本送检进行复查。如结果与上次一致或误差在许可范围内，应在报告单上注明“已复查”，检验科应重新向临床科室报告“危急值”
，临床科室应立即派人取回报告，并及时将报告交管床医生或值班医生。管床医生或值班医生接报告后，应立即报告上级医生或科主任，并结合临床情况采取相应措施。
3、经管医生需6小时内在病程中记录接收到的“危急值”报告结果和诊治措施，接收人负责跟踪落实并做好相应记录，同时向患者或授权家属作必要知情告知。
五、登记制度
“危急值”报告与接收均遵循“谁报告（接收），谁记录”原则。医技科室应建立“危急值”报告登记本，对“危急值”处理做详细记录，临床科室及时处理并做好记录。
六、质控与考核
（一）成立检验与临床联系小组，设置临床检验医师岗位，检验医师与临床医生定期联系沟通，接受临床医师对“危急值”等检验结果的咨询、意见、建议，定期对“危急值”报告制度的实施情况进行评估，根据实际需要确立“危急值”项目及“危急值”范围需更改或增减情况，并提出“危急值”报告制度持续改进的具体措施。
（二）临床、医技科室要认真组织学习“危急值”报告制度，人人掌握“危急值”报告项目与“危急值”范围和报告程序。科室要有专人负责本科室“危急值”报告制度实施情况的督察，确保制度落实到位。
（三）文件下发之日起，“危急值”报告制度的落实执行情况，将纳入科室一级质量考核内容。医务科、护理部等职能部门将对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，对各临床医技科室“危急值”报告制度的执行情况和来自急诊科、重症监护病房、手术室等危重病人集中科室的“危急值”报告进行检查，以便逐步完善和规范“危急值”报告制度。
临床用血申请、会诊与审核制度
根据《中华人民共和国献血法》和《医疗机构临床用血管理办法》，结合我院实际情况，特制定临床用血审核制度。
一、血液资源必须加以保护、合理应用，避免浪费，杜绝不必要的输血。
二、临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应证，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血等。
三、输血科负责临床用血的技术指导和技术实施，确保贮血、配血和其他科学、合理用血措施的执行。
四、输血申请应由经治医师逐项填写《临床输血申请单》，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科备血。
五、临床输血一次用血、备血量超过2000毫升时要履行报批手续，需经输血科医师会诊，由科室主任签名后报医务科批准（急诊用血除外）。急诊用血事后应当按照以上要求补办手续。

六、决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字。《输血治疗同意书》入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医务科或业务院长同意备案并记入病历。危重抢救患者紧急情况下需要用血时，时间内报医部处审批，时间外报总值班，必须由当班医生及医务科或总值班签名，医务处及总值班备案。
七、配血合格后，由医护人员到输血科（血库）取血。取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊／病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。
八、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊／病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。取回的血应尽快输用，不得自行贮血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。
九、疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：
1．核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录；2．核对受血者及供血者ＡＢＯ血型、Ｒｈ（Ｄ）血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测ＡＢＯ血型、Ｒｈ（Ｄ）血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相试验）；
3．立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；
4．立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定；
5．如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验；
6．尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；
7．必要时，溶血反应发生后5-7小时测血清胆红素含量。
十、输血完毕，医护人员对有输血反应的应立即通知输血科，并逐项填写患者输血不良反应回报单，并返还输血科保存。输血科每月统计备案。
十一、输血完毕后，医护人员将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科至少保存一天。
重大医疗过失行为和医疗事故争议事件上报制度
科室发生、发现重大医疗过失行为或发生重大医疗事故争议事件后，应立即报告医务科，一般要求在一小时内填报《科室重大医疗事故争议报告表》，遇节假日或休息时间，可先立即电话报告，再书面补报，要有相关文字记录。医务科(质控科)接到文字或口头报告后，马上口头或电话报告医务科科长、业务院长、院长，并于l2小时内向 卫生局报告，填报《重大医疗过失和医疗事故争议报告表》，遇休息时问先电话，再文字报告，并要有卫生局收到报告表的回执书。
《科室重大医疗事故争议报告表》内容包括：
1、患者姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号、就诊时问、患方的要求；
2、当事人姓名、性别、职务和职称；
3、主要诊癌经过、发生的时间、经过及目前状况、发生后采取的医疗救治措施和科室初步意见；
4、报告人签名和报告时间。
医院向卫生局报告的《重大医疗过失和医疗事故争议报告表》内容包括：
1、医疗机构名称；
2、当事医务人员的姓名、性别、科室、专业、职务或专业技术职务任职资格；
3、患者姓名．、性别、年龄、国籍、就诊或入院时间、简要诊疗经过、目前状况；
4、重大医疗过失行为发生的时间、经过；
5、采取的医疗救治措施；6、患方的要求；
7、医疗机构初步意见。
重大医疗过失行为导致3名以上患者死亡、l0名以上患者出现人身损害的，我院应当立即向县卫生局报告(报告表同上)。报告的内容包括：
1、医疗机构名称；
2、患者姓名、性别、年龄、国籍、就诊或入院时问、简要诊疗经过、目前状况；
3、重大医疗过失行为发生的时间、经过。
医疗差错及事故报告制度
1、医疗差错、有过失医疗纠纷（或事故）发生后，应及时报告科主任或护士长，并于24小时内上报医务科或护理部。
2、发生差错事故后，应及时指定专人妥善保管各种有关记录及造成差错事故的药品、器械等，不得擅自涂改、销毁。并保留标本以备鉴定之用。
3、当事人在48小时内应书面写出事件的详细经过，实事求是分析其发生原因及应承担的责任。
4、差错事故发生后，按性质、情节组织全科人员进行讨论，必要时提交医院知疗事故鉴定小组讨论，吸取教训，改进工作，并确定差错事故的性质，提出处理意见。
5、科主任、护士长应定期组织全科人员分析差错事故的发生原因，并提出相适应的防范措施。
6、发生差错、事故的科室、个人，如不按规定报告，有隐瞒、涂改、伪造、丢失销毁病案和有关材料的，一经发现，按情节轻重，给予处理。
7、科室每个月向医务部，护理部汇总报告缺点、一般差错的发生情况。
医疗事故与投诉制度和流程一、目 的
为了及时处理各种投诉，保障公民的合法权益，促进医院改进服务，提高服务质量，维护医院形象。根据有关法律法规和医院规章制度，结合医院的实际情况，制订投诉管理制度。
二、投诉途径与渠道
医院设立专门的投诉中心受理投诉。另设投诉监督电话、医院公众场所的意见投诉箱，各科意见簿受理各类投诉。
非正常上班时间设立医院总值班制度，接听电话、接待来访、受理投诉。
各职能部门协助处理涉及本部门职权范围内的投诉。
受理投诉的部门和范围
投诉中心：为综合接待受理、协调投诉科室。
院办公室：受理行政事务与管理方面的投诉。
党风办公室：受理医德医风方面的投诉。
人事科：受理职工劳动纪律方面的投诉。
医务部：受理医疗质量、医疗纠纷方面的投诉。
护理部：受理护理质量、护理纠纷方面的投诉。
财务科：受理医疗收费记账方面的投诉。
总务科：受理后勤保障方面的投诉。
药剂科：受理药品质量、价格及药事管理方面的投诉。
各系统、各科室受理本系统和科室范围内的投诉。
其它应该受理的投诉问题由相应的职能部门受理。
三、受理投诉条件
投诉者必须是到我院治疗或工作关系过程中，因自己的合法权益直接受到侵害的患者和合法代理人。
有明确的投诉者（对象），事实根据和具体要求。
四、投诉处理
1.投诉人到院领导、职能部门、系统、科室口头投诉的，当时能够口头回复而投诉人又满意的，可以不按程序办理，但必须做好处理记录。
2.在自己职权范围内处理不了的，应带投诉人到相关职能科室，受理科室对投诉事件当时不能答复需要立案调查的，应在7日内做出是否受理决定，并通知投诉者。
3.对缺少凭证和情况不明的投诉，要及时通知投诉者，待补齐所需材料后受理。
4.投诉内容涉及多个职能部门的，由为首的职能部门牵头，其余部门必须无条件地配合处理，不得互相推诿扯皮，影响事件的办理。
5.在调查核实事情的真相时应有两人随行，要认真做好记录。6.受理投诉的部门和办理人员要以事实为依据，以法律法规为准绳，公正办案处理投诉，保护双方当事人的合法权益。在查清事实、分清责任的基础上进行调解处理，使投诉者和被投诉者双方互相谅解，达成协议。
7.对有重大影响、疑难、复杂的事件，进行集体讨论，并征询法律顾问的意见，做到定性准确，处理得当，保证处理质量。
8、对投诉立案的投诉事件，受理部门在7个工作日内当面或者通过电话告知患者初步处理意见，对疑难、复杂的案件最迟不能超过30日，并告知投诉人延期理由。
9.对调解无效的案件，及时告知投诉人按法律程序处理。
10.投诉人无理取闹，经劝解、批评教育无效的，或投诉人捏造事实、诬告他人，应及时告知公安部门处理。
11.投诉处理完毕后，整理与案件有关的资料，立卷归档，留档被查。
12.医疗质量投诉的反馈和防范：医务科负责对医疗质量投诉进行分析、统计，将处理结果及时向分管副院长、院长汇报，向相关科室反馈，定期进行全院性医疗质量投诉分析会议，以加强医疗安全教育，提高医疗纠纷防范意识。
五、处罚措施
有下列情形之一，造成严重后果的，按医院有关规定、国务院《信访条例》、国家有关法律法规进行严肃处理：
1.受理投诉部门应当作为而不作为，或滥用职权，侵害投诉人合法权益的；
2.适用法律法规错误或者违反法定程序，侵害投诉人合法权益的；
3.对收到的投诉事项不按规定登记的；
4.对属于其法定职权范围的投诉事项不受理的；
5.因投诉事件故意挑拨离间、激化矛盾的；
6.职能部门未在规定期限告知投诉人是否受理投诉事项的；
7.推诿、繁衍、拖延投诉事项办理或者未在规定期限内办结投诉事项的；
8.对事实清楚，符合法律、法规、规章或者其它有关规定的投诉请求未予支持的；
9.将投诉人的材料或者有关情况，未经投诉人同意外泄，或转给被投诉的人员或部门的；
10.办案部门或人员在处理投诉事项过程中，作风粗暴，激化矛盾并造成严重后果的；
11.打击报复投诉人，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

来人投诉

电话投诉

来信投诉

部门移送

投 诉 中 心

登记、核查、受理

告知投诉人医方处理结果，告知处理医疗争议的合法程序
投诉受理工作流程

分流到相关职能科室

调查双方当事人

投诉人不接受医方对投诉内容的处理

双方协商处理解决

投诉人接受医方对投诉内容的处理

主管卫生行政部门处理

进入医学会鉴定程序

向法院提供诉讼

记录、归档

受理完毕、归档

投诉处理工作制度
一、受理投诉要遵守以下制度：
(一)?投诉首接负责制度。
群众、患者到相关职能科室投诉的，不论所投诉的事项是否与本科室有关，第一个接待信访投诉的工作人员，均负有为其服务的责任。对职责范围内的事，必须热情、耐心地给予解答，并按照职责要求，能够处理的立即给予处理。若投诉内容不属于本部门受理的范围，第一个接访者应在请示分管领导后，及时将投诉人或信件送到相关部门，签字确认交接科室及责任人。
(二)?投诉接待值班制度。
上班时间实行首接负责制度。班外时间由医院总值班负责受理投诉。值班人员接到投诉要做好投诉的受理登记，认真记录投诉人的姓名、联系电话、地址和投诉请求、事实和理由。能解决的立即给予解决，不能立即解决的，上班后呈送本周值班领导或分管领导阅批，根据领导的批示，送相关职能科室进行调查、落实和反馈。
(三)投诉处理反馈制度。
投诉受理后，能当场协调处理的，尽量当场协调处理；不能当场协调处理的，应在5个工作日内及时办理，转办和督办件应当在15个工作日内办结，处理结果应由分管领导审核同意后，书面或电话告知投诉人。对应当依法通过医疗事故鉴定、诉讼等法定途径解决的投诉，要做好解释疏导工作。因特殊原因不能按期办结的，在征得领导同意后，可适当延长办理期限，但延长期限不得超过30日，并告知投诉人延期理由。
二、违规违纪处理
(一)?医院对投诉属实的行为，按照有关规定，严肃处理相关责任人并通报，同时将投诉处理情况纳入卫生技术人员年度职业道德考核内容之一，与医务人员年度考核、职务（职称）晋升、聘任、奖惩挂钩。对投诉有出入的投诉事项，要做好与投诉人的沟通解释工作，取得投诉人理解和满意。
　　(二)?医院有关科室对转办的投诉事项应当在规定时间办结，对推诿扯皮，查处不力，造成投诉人合法权益受损的，依照有关规定，严肃处理承办职能部门和相关责任人。
　　(三)?医院投诉中心人员对违反规定处理投诉，或者对投诉事项推诿不办、查处不力，致使投诉人向上级有关部门投诉或造成不良影响的，追究有关责任人员责任。
　　(四)?医院任何个人不得对投诉人的投诉进行阻拦、压制，不得打击报复投诉人。对违反规定造成严重后果的，严肃处理有关责任人员。涉嫌犯罪的，移送司法机关依法处理。
三、工作要求
　　(一)?加强对投诉工作的领导，建立健全工作责任制。要对全体医务工作人员进行关于做好投诉处理工作的教育，严格执行投诉处理工作程序和工作制度
　　(二)?坚持实事求是，分级负责，谁主管、谁负责，依法、及时、就地解决问题与疏导教育相结合，维护当事人权益的原则。
　　(三)?接待人员要认真听取来访人员的叙述，阅看来访人携带的材料，做好接谈记录。接谈记录应简明扼要，能够反映出问题发生的简要过程和来访人的要求，记录清楚各相关科室处理的情况及处理意见，使之能够反映投诉事项处理的全过程。
不良事件无责报告制度
1.目的：鼓励员工主动报告不良事件信息，医院利用报告系统进行研究、分析，获得医疗安全警示信息和改进建议，增强识别、处理安全隐患和预防不良事件发生的能力，从而实现医疗安全的目标。
2.范围：全院
3.权责：
3.1不良事件当事人：发生不良事件时立即处理，同时报告上一级主管。严重不良事件通知上级主管职能科室，而后网上填报不良事件报告表。
3.2各科室负责人：确保不良事件得到正确处理，将对患者的伤害减少到最小。确保严重医疗不良事件已通知主管职能科室，监督不良事件无漏报。
3.3各职能科室：接到不良事件报告后按规定报告上级领导及行政主管部门。确保事件得到正确的处理，定期分析管理领域内的不良事件趋势并组织改进。
3.4投诉办公室：接收不良事件，将上报的不良事件分抄给各相关职能科室。每月对全院不良事件做整理、分析，针对重点不良事件，进行根本原因分析，实施PDCA改进。
4.定义：
4.1不良事件一般是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果，增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运转和医务人员人身安全的因素和事件。不良事件包括严重不良事件（包括警讯事件）和一般不良事件。
4.2警讯事件：指病人自然病程或潜在病情无关的意外死亡、病人自然病程或潜在病情无关的重大永久性功能丧失以及外科手术部位错误、病人错误、操作错误。
4.3严重不良事件：死亡和威胁生命的事件、导致患者住院或住院时间延长的事件、造成患者永久性残疾的事件、致癌事件、致畸事件、药物过量事件、药物严重不良事件以及医生判断可能造成严重后果的其它事件。
5.作业内容：
5.1医务人员遇到下列情况需要进行不良事件报告：
5.1.1诊治过程相关事件：包括病人辨识事件；手术事件：手术治疗中开错部位、摘错器官、遗留异物在病员体内的事件；麻醉事件：麻醉方式、部位、药品剂量错误，麻醉过程中不认真观察病情变化。检验病理放射等技术诊查中，丢失或弄错标本，拍错部位，配错血；漏报、错报、迟报结果等；管路事件：如管路滑落、自拔事件。针扎事件：包括针刺、锐器刺伤等。患者约束事件：不适当约束或执行合理约束导致得不良事件。
5.1.2药物相关事件：包括医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应、药物过敏、输液反应等。输血过程中医嘱开立、备血、传送不当及输血反应引起的相关不良事件。以及病人在院内自行服用或注射管制药品。
5.1.3医疗设备和器械相关事件：包括各种设备器械本身及辅助装置故障、植入物（包括各种导管、内固定装置、人工关节、止血材料、疝气补片等）等引起的相关不良事件。
5.1.4非治疗意外事件：包括跌倒、坠床、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等，以及治安事件。
5.1.5医疗沟通事件：包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突等。以及因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件，包括检验检查结果判读错误或沟通不良。
5.1.6医疗不作为或推诿事件：如复合伤的救治推诿和协调不良、医疗护理工作中已经发现问题，但未及时处理导致的不良事件。
5.1.7常见严重医疗不良事件（除警讯事件）包括：
5.1.7.1严重输血反应：如溶血反应、细菌污染等情况导致的明显严重不良症状，需要医生进行处理得输血反应；
5.1.7.2严重药物不良事件：严重的药物不良反应及毒副反应，需要医生进行处理；
5.1.7.3重大用药错误：违反医疗原则、使用配伍禁忌药物、超剂量用药、给药途径错误等情况，导致不良后果和/或引起医疗纠纷；
5.1.7.4重大手术前后诊断不符合：术前诊断与术后诊断在疾病部位、性质、病理明显不符合；
5.1.7.5麻醉和镇静不良事件：麻醉和中、深度镇静过程中的不良事件和不良事件趋势等情况，导致严重的不良后果和/或引起医疗纠纷；
5.1.7.6院内感染：院内感染爆发、感染细菌谱的严重抗药性；
5.1.7.7严重医疗设备器械故障，导致严重的不良后果和/或引起医疗纠纷；
5.1.7.8环境和设施、设备不良事件：水污染事件、食物中毒、重大化学物质泄漏事件、辐射源泄露、火灾及医用气体事故、压力容器事故、电梯事故、停电事故、网络故障等导致严重的不良后果和/或引起纠纷；
5.1.7.9刑事事件：病人杀人、婴儿被拐、老年病人走失、病人和员工遭到外来人医院财产被盗和被损坏、病人之间产生激烈矛盾导致损伤。
5.2医务人员不良事件报告程序
5.2.1医务人员不良事件报告时限：
5.2.1.1严重不良事件，3小时内电话通知相关职能科室，并于12小时书面报告。5.2.1.2一般不良事件，48小时内电话报告相关职能科室。
5.2.1.3重大医疗事故6小时内由医务科经医院知情后上报 卫生局。
5.3不良事件报告奖罚原则
5.3.1鼓励不良事件呈报，建立无责呈报机制。
5.3.2严重不良事件漏报者，医院将予以调查处理。
5.3.3对于主动上报不良事件的人员将提交医院予以一定的奖励。
6.相关文件：
6.1卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》
6.2《医院管理年活动指南》
6.3中国医院协会《患者安全目标》
医疗不良事件非惩罚性报告制度
第一条 为了提高医务人员风险意识，加强医疗安全管理、及时妥善处理医疗不良事件，保证医院的安全运行，特制定此办法。
第二条 本办法所指医疗不良事件是指，可能即将发生或已发生的对患者安全有明显危害的事件；包括：
可能引起患者人身损害或者死亡的事件；
可能引起患者额外经济损失的事件；
可能引发医疗纠纷的事件；
可能给医院带来经济损失的事件；
可能给医务人员带来人身损害或经济损失的事件；
可能给医院带来信誉等各种无形损失的事件；
对不良事件报告的定义：
1．不良事件一般是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果，增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运转医务人员人身安全的因素和事件。不良事件包括严重不良事件（包括警讯事件）和一般不良事件。
2．警讯事件：指病人自然病程或潜在病情无关的意外死亡、病人自然病程或潜在病情无关的重大永久性功能丧失以及外科手术部位错误、病人错误、操作错误。
3．严重不良事件：死亡和威胁生命的事件、导致患者住院或住院时间延长的事件、造成患者永久性残疾的事件、致癌事件、致畸事件、药物过量事件、药物严重不良事件以及医生判断可能造成严重后果的其它事件。
第三条 需报告的医疗不良事件的主题类型：
1、诊治过程相关事件：包括病人辨识事件；手术事件：手术治疗中开错部位、摘错器官、遗留异物在病员体内的事件；麻醉事件：麻醉方式、部位、药品剂量错误，麻醉过程中不认真观察病情变化。检验病理放射等技术诊查中，丢失或弄错标本，拍错部位，配错血；漏报、错报、迟报结果等；管路事件：如管路滑落、自拔事件。针扎事件：包括针刺、锐器刺伤等。患者约束事件：不适当约束或执行合理约束导致的不良事件。
2、药物相关事件：包括医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应、药物过敏、输液反应等。输血过程中医嘱开立、备血、传送不当及输血反应引起的相关不良事件。以及病人在院内自行服用或注射管制药品。
3、医疗设备和器械相关事件：包括各种设备器械本身及辅助装置故障、植入物等引起的相关不良事件。
4、非治疗意外事件：包括跌倒、坠床 、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等，以及治安事件。
5、医疗沟通事件：包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突等。以及因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件，包括检验检查结果判读错误或沟通不良。
6、医疗不作为或推诿事件：如复合伤的救治推诿和协调不良、医疗护理工作中已经发现问题，但未及时处理导致的不良事件。
7、常见严重医疗不良事件（除警讯事件）包括：
7.1 严重输血反应：如溶血反应、细菌污染等情况导致的明显严重不良症状，需要医生进行处理的输血反应；
7.2 严重药物不良事件：严重的药物不良反应及毒副反应，需要医生进行处理；
7.3 重大用药错误：违反医疗原则、使用配伍禁忌药物、超剂量用药、给药途径错误等情况，导致不良后果和/或引起医疗纠纷；
7.4 重大手术前后诊断不符合：术前诊断与术后诊断在疾病部位、性质、病理明显不符合；
7.5 麻醉和镇静不良事件：麻醉和中、深度镇静过程中的不良事件和不良事件趋势等情况，导致严重的不良后果和/或引起医疗纠纷；
7.6 院内感染：院内感染爆发、感染细菌谱的严重抗药性；
7.7 严重医疗设备器械故障，导致严重的不良后果和/或引起医疗纠纷；
7.8 环境和设施、设备不良事件：水污染事件、食物中毒、重大化学物质泄漏事件、辐射源泄露、火灾及医用气体事故、压力容器事故、电梯事故、停电事故、网络故障等导致严重的不良后果和/或引起纠纷；
第四条 当事部门在发现医疗不良事件后，需向医务科、护理部等相应主管职能科室（正常上班时间）或总值班（非正常上班时间）报告事件发生情况，上班后总值班把事件转交医务科，科主任或护士长为报告责任人。上报时间：①严重不良事件，科室3小时内上报，医务科6小时内报告卫生主管部门。事件发生人或目击人在12小时内填写不良事件报告表。②一般不良事件，事件发生人或目击人在48小时内上报。第五条 对未造成明显不良后果的一般事件，医务科在收到报告后，应在1个工作日内组织调查并提出处理意见，同时报告分管院长；对已造成不良后果的重要事件、紧急事件，医务科应先报告分管院长，并立即组织调查并提出处理意见。
医疗不良事件报告表、医疗不良事件报告流程（详见附件）。
奖罚。
发生医疗不良事件未报告或未在规定时间内报告的部门或个人，根据《医院绩效考核有关规定》给予医疗安全扣分。及时报告医疗不良事件，积极采取措施避免事态发生，或减轻不良后果者予以相应的精神、物质奖励。及时报告医疗不良事件，但该事件已经造成不良后果者，根据《医院绩效考核有关规定》，依据原因查证、或其他相关规定，于相应就轻处罚。发现医疗不良事件后，及时查证根本原因，整改措施积极、有效，且在全院范围内有推广价值的，经讨论后予适当奖励。
各科室、部门其他人均有责任将医疗不良 事件及时上报。
此制度自2007年8月1日起执行。2010年修订完成。

不良事件报告表
人员类别
○住院
○门诊
○其它

一、患者资料
姓名　

年龄
　
性别 ○男 ○女　　

病区/科室

　病案号

临床诊断

　
二、事件情况
　
事件发生的时间
　
事件发生的场所
　
三、事件对病人造成的影响
○无伤害
○轻度伤害
○中伤害
○重度伤害
○极重度伤害
四、事件性质
○严重不良事件
○一般不良事件
五、发生的过程及处理经过
　
六、改进意见
　
　
　
　
　报告人

报告时间

主动上报不良事件的奖罚办法
为鼓励员工主动报告不良事件信息，医院相关科室利用报告进行研究、分析，获得医疗安全警示信息和改进建议，增强识别、处理安全隐患和预防不良事件发生的能力，从而实现医疗安全的目标，特制定主动上报医疗不良事件的奖惩办法：
1.
及时报告医疗不良事件，积极采取措施避免事态发生，或减轻不良后果者予以精神奖励，并给予上报不良事件的科室15元/每例的奖励。
2.及时报告医疗不良事件，但该事件已经造成不良后果者，根据《医院绩效考核有关规定》，依据原因查证、或其他相关规定，予相应就轻处罚。
3. 发生医疗不良事件未报告或未在规定时间内报告的部门或个人，根据《医院绩效考核有关规定》给予医疗安全扣分，情节严重的予以相应的经济处罚。
医疗安全登记制
1．各科室由医疗安全质控员专人登记，并有登记人签名和时间。
2．全院各科室登记项目统一、规范。
3．全院各科室登记内容完整、不漏项、无漏登。
4．发生重大医疗过失和医疗事故争议事件，科室应立即书面报特医务科(质控科)，填报《科室重大医疗事故争议事件报告表》，遇节假日或休息时间应先立即电话报告。一式两份，一份立即报医务科(质控科)，一份科室保留，可复印。
5．发生医疗事故争议事件，科室应尽快组织讨论并做好登记工作，有初步定性和答复意见，并与病人或家属初步沟通，各科室统一登记在《科室医疗事故争议登记(报告)表》上，一般在一周内填写。重大争议应在一个月内填写。一式两份，一份报医务科(质控科)，一份科室保留，可复印。
6．对科室每月发生的医疗差错，及时登记在《科室医疗差错登记（报告)表》上。一式两份，一份报医务科(质控科)，一份科室保留，可复印。．
7．科室每月汇总医疗事故争议、医疗差错情况报告医务科(质控科)，填报《科室月医疗安全情况报告表》。一式两份，一份报医务科(质控科)，一份科室保留，可复印。
8．科室每月召开一次医疗安全会议，要分析研究科内的不安全因素，提出整改措施，记录在((科室月医疗安全会议记录本》上。
9．已处理的医疗事故争议事件，科室及主要当事人应总结经验教训，提出整改措施，按要求书面报告医务科(质控科)。
10．医务科(质控科)受理科室或患方的医疗争议事件，及时填写，《投诉接待记录》，每坎协商原则要求均有记录，对重复内容可减少登记。
11．对全院的医疗争议事件和医疗差错情况每季进行汇总登记医疗风险防范和控制管理办法

医疗风险系指使患方或医方遭受伤害的可能性。由于医疗行业的特殊性和医学本身在许多领域的有限和无奈，如医疗措施的风险性，医疗意外的不可预见性，医疗效果的不确定性，医疗费用的不一致性。加之新理论、新技术、新设备不断涌现以及医疗质量管理、医务人员个人技术、责任心等诸多方面的问题，使得只要看病，医疗风险无处不在。因此，关注医疗质量总是医院管理中永恒的主题。为切实规范医疗质量，防范医疗风险，特制订本办法。
一、医疗风险的分析，存在于三个层面
（一）医疗管理方面
1、医疗活动过程有漏洞或制度缺陷。就医院内部而言，因对各专业的人力、技术、设备配置等不同以及各专业医师之间临床实践经验的累积厚薄有别，客观上会造成对某些疾病诊治水平的差异。若各专业仅凭教科书甚至利益驱动，各自为政，自行划分疾病收治范围，这种院内无序竞争势必使对某些疾病的诊治水平下降而导致医疗风险升高。这就需要医院管理层界定有关专业疾病收治范围即专业准入。对手术科室医师而言，在各专业疾手术难度分级的基础上，应对其个人的准入(主刀)资格予以审定即个人准入。又如尽管医院内ICU在急救专业技术，人力配置及抢救设备等诸多方面占有优势，但其他科室因考虑专业本身发展和科室经济收入等原因，将符合危重评分标准的病患转入ICU并不积极主动，这直接导致抢救成功率下降。这就应从质量管理角度，需要医院从经济政策上加以调整以利正确引导。对诸多类似问题，管理层必须首先考虑是否由于医疗活动过程有漏洞或制度缺陷所致，若有则应着手改进，予以防范。
2、医疗护理流程不科学或过于复杂，使得操作容易产生失误。某些流程的某些环节设置不合理，需加以改进。
3、无统一规范或规范不标准。医方几乎都存在不同的医疗问题并造成患方伤害，医院质量管理层在充分讨论基础上，应制定各项诊疗操作规范。
4、医疗质量管理运行中有错误。管理运行中常见的错误是:有章不循，信息阻断，培训松懈，督查不力。尤其是出现医疗问题后隐瞒不报，其后果十分严重。因为汇报(收集)医疗问题是保障持续质量改进安全系统中重要的一环。隐瞒不报造成的信息阻断就已经切断了系统安全链，造成无法了解客观事实，无从着手研究分析，更不能提出相应改进措施。导致防范不良事件的能力下降，而重犯类似问题的医疗风险增大。因此，强化员工主动汇报是系统安全链的启动环这一重要概念并制定医疗问题上报具体办法，如问题分级，上报层面，分析改进，通报范围等。在办法中应充分体现“吸取教训，改进系统错误是重点，而不是强调个人处罚”这一理念，这是保障上报制度顺利执行的要素。
（二）医务人员个人错误。对医务人员因个人技术，责任心或不遵守规章制度所犯错误在核定事实基础上容易判定，通过分析讨论，批评教育和学习培训，以及必要的按章处罚都是质量管理中不可缺少的环节。但是对员工的培训，尤其是提高全院职工风险防范和持续质量改进的意识和能力，在质量管理中更为重要，因为医务人员是医疗活动的主体，是降低医疗风险的基本要素。他们的综合素质提高、规范的医疗行为以及强有力的全员参与意识对降低医疗风险和提高医疗质量有着举足轻重的意义。
（三） 设施问题
1、抢救设备。必需定期检查、维护并务必有记录，使其永远处于备用正常运行状态。一旦抢救病人过程中设备出现故障，尤其是呼吸机、麻醉机、喉镜、吸痰器等等，容易导致严重后果。对于电源插座之类都应列入定期检查和维护项目之中。
2 实验设备故障导致检查报告有误。错误报告可能会引导临床医师判断失误。
二、医疗质量管理风险识别　
1、医院规模、性质及医疗服务质量特点决定风险的程度。不同背景的医院，因其规模、性质和医疗活动的不同，其风险程度也不同 。专科医院病种简单，医疗活动环节较少，质量控制方法单一，相对风险较小。综合医院病种复杂，医疗活动环节也复杂，同时，因等级较高的医院急危重症较多，所以医疗质量监督检查的风险相应增大。医疗服务的复杂性和患者的个体差异性，决定了医疗质量的不确定性，因为医疗服务不可储存、不可重复验证，所以医疗服务实现的环节就具有特殊性，如麻醉、手术、输血等环节，均不可实现医疗服务结束后进行验证;这也就决定了医疗质量监督检查的风险性。医疗服务质量有时也取决于医院的供应商，如植入人体内的钢板、介入支架等，无论手术操作多么规范、消毒如何彻底，因钢板、支架等质量问题，出现了断裂、感染等问题，仍旧是医疗质量问题。所以，医疗质量管理就不能仅仅检查就近的医疗环节，而应延伸到医疗服务提供之前的一些环节，即从围绕医疗服务的人、机、料、法、环等几个方面进行。
2、医疗质量管理监督检查人员资质、能力是否满足需要 根据医疗服务的高风险特点，进行医疗质量监督检查时，必须由高水平的专业人员完成。由于医疗服务质量的隐蔽性、不可存储性，如果不具备高水平的专业人员，质量检查就只能停留在表面，就不能发现一些问题，更不能发现事故隐患。如疾病的诊断缺陷、治疗缺陷、急危重症的抢救措施和及时性等，没有高水平的专业知识，就无法判断，同时也为医疗质量监督检查带来不可规避的风险。
三、医疗风险防范管理目标。
医疗风险防范的目标不可能完全消除风险，只是将医疗风险降低到最小程度。
1、“双开关同步启动”理念。工厂中冲床冲压零部件的操作流程是一手将冲压零件送入，一手启动冲床开关。这个操作流程一开始就埋下了工人的手难免受伤的隐患，尽管管理者进行了安全教育、制定规章，甚至拟订了对违反制度如何处罚的条例等，但安全事故仍有发生，如修订操作流程即只有双手同时启动开关，机器才能冲压。其结果手受伤的风险降到了零。
2、医疗风险防范理念的核心。管理者应主要关注管理体制、医疗流程、操作规范、质量查评等方面有无缺陷漏洞、规范是否标准，流程是否复杂易致操作失误，信息反馈是否准确及时，医务人员技术及综合素质是否得到培训、提高以及是否坚持规章制度。在具体管理工作中树立并强化“双开关同步启动”意识即风险防范意识，重点关注改进系统错误，而不是强调个人处罚，从根本上降低医疗风险。
四、医疗风险防范管理的监控程序
找出风险发生的原因，针对性地修订完善，以保证今后的医疗安全，其程序为:①首先确认发生的事实;医务科牵头每月一次对有关科室进行检查。②重点发现体制上、流程上、制度上的缺陷或漏洞;③投入人、财、物力解决问题以及采取有针对性的培训;④修订完善医疗缺陷防范并坚持落实规范和标准;⑤对采取的措施效果实行评估和反馈。
五、医疗风险防范的重要处理措施
1、注重医疗质量的关键部门和关键环节。关注医院的重点部门，如手术室、供应室、急诊科、ICU、产房及各临床医技等科室。关注医疗质量的关键环节，如手术、麻醉、放射治疗、输血等;关注临床新技术、新业务开展的质量控制。尊重患者的知情权，如：特殊用药、特殊诊疗、特殊检查、麻醉、手术、有创操作、输血等医疗服务实施前，充分进行知情告知并签署知情同意书。
2、住院医师规范化培训制度。该制度包括住院医师规范化培训管理条例、培训方案、培训流程、各专业培训具体目标、规范化培训医师的出科及结业考核等。所有住院医师接受了培训，整体素质提高、业务能力增强。
3、畅通院内绿色通道。加强各病房医师对危重患者评分系统的学习培训，此后，院内绿色通道更加畅通，住院医师6天/12小时留院制度等。
4、医疗风险管理中不可缺少的主要要件——医疗护理标准操作规范
对医疗护理技术操作，尤其是新开展的或侵入性的操作，在尚无行业规范的情况下，院内应统一标准。我院订立了不少的技术操作规程，尽管这种标准并不一定十分完善，但远比没有规范所造成的风险要小得多。
医疗风险管理成功的基本要素———对医务人员多层面、多形式、多内容的培训。多层面:主任、主治医师、住院医师、进修实习人员、“问题”
医生、护士长、护士、新进及招聘护士。多形式:各种疑难、死亡病例讨论，国内外专家讲座，实习医师讲座，医护人员国内外进修学习，外语提高班，提高学历培训，规范化培训，上岗前培训，三基培训，护士操作实战培训，新进及招聘护士培训和分期评估。多内容:条例、常规、医学进展、新技术，感染消毒、医疗废物分类处理流程、医疗法规、医患沟通技巧、服务流程、创造性思维、操作技能、网络技术操作技能、外语、病历书写等。培训不仅涉及专业理论技术，还包括了人文科学知识在内的素质培养。这是因为现代医疗质量概念与传统概念有了很大的不同。美国卫生机构资格认证联合会指出，现代医疗质量系指在现有医学知识的基础上，医疗卫生服务可以提高满意结果可能性的程度，降低不满意结果可能性的程度。即社会对医院整体服务功能评价的满意程度。为此，提出医疗质量控制应达到的四个具体目标。安全:避免在诊疗过程中带来的医源性损害;避免诊疗不及时而贻误最佳诊疗时机;避免在就医过程中发生的非医疗性损伤。实用:提供的服务必须有明确的科学理论依据，不能为医院或个人利益在治疗、检查、用药、护理过程中随意增减项目，使服务所需费用合理。及时:尽量减少患者在候诊、取药、缴费、检查等过程中的时间，尽量缩短术前等候时间和住院日(以保证疗效为前提)。提供便捷服务。平等:以病人为中心，尊重关爱患者，尊重患者的选择、需求、价值，对所有患者一视同仁，提供同样服务。营造一个友善、和谐的人际关系氛围。
医疗安全预警制度（试行）
一、总则
（一）目的
为了进一步增强全院职工特别是医务人员的医疗安全保障意识和医疗风险的防范意识，强化医疗安全的全面监控机制，更有效地防止医疗缺陷的发生，在《 医疗事故预防和处置预案》的基础上制定本制度，进行试行后修订完善。
（二）范围
全院职工，尤其是医务人员，在实施诊断、治疗和其他医疗服务的过程中，由于“作为不规范”或“不作为”而发生的任何有可能导致医疗事故、医疗纠纷发生的医疗行为，无论患者与家属有无投诉，都属于医疗安全的预警范围。
（三）原则
医疗安全预警制度要遵守“以病人为中心”的服务宗旨，以强化医疗质量管理为主要内容，以医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规为准绳，以深挖细查质量要素的各方面、医疗过程的各环节中存在的安全隐患为主要手段，以及时消除安全隐患并警示责任人从而确保医疗安全为目的。
（四）要求
医疗安全预警工作分级进行。医院各职能部门、各临床科室，应各司其职、各负其责，全面抓好落实。
二、医院安全预警分级
根据在工作或医疗活动中责任人因失误造成的医疗缺陷的性质、程度及后果，将医疗安全预警项目分为三级。
（一）一级医疗安全预警项目
一级医疗安全预警项目主要是指违反各项规范要求，但是尚未造成患者投诉等后果的行为。
1、医疗文书
门、急诊医师未书写门诊或急诊病历。未在门、急诊病历和住院病历中记录药物过敏史，输血患者未记录输血史。
未在规定时间内完成住院志、首次病程记录、日常病程记录及其他记录。
凡决定转出的病人，经治医师未书写转科、转院记录。
意外死亡病历未当天及时讨论并上报医务科或总值班。
手术未进行术前讨论。
未及时鉴定医院规定的各种医患知情告知类文书。
造成病历等资料损失或丢失。
2、纪律
工作人员擅自离岗。
对于疑难危重病人，会诊医生和辅助检查科室医（技）师在接到急会诊邀请后，未在10分钟内到达现场诊查患者。
医务人员在为患者诊治、发药过程中聊天、打手机。
门、急诊护士未及时将门急诊危重病人转送至急诊科、病区。
首次开展的新手术、新疗法、新技术，未通过医院专家委员会讨论并经医务科批准而擅自实施。
违反相关规定使用麻醉药品、医用毒性药品、精神药品及放射性药品。
将院内讨论的有关病人的情况等擅自不负责任地向病人或家属透露。
不负责任地解释其他医务人员的工作，造成患者或家属误解。
出现医德医风问题。
3、诊疗规范
（1）门、急诊医师对于经三次就诊仍难以明确诊断的患者未清上级医师复诊。
（2）危重病人到达急诊科后，未及时开始抢救。
（3）会诊医生未按规定书写会诊记录或未清上级医师复诊。
（4）门、急诊医务人员对危重病人未实施首诊负责制。
（5）门、急诊医师未见病人即开具住院证或病房医师不看病人即开医嘱。
（6）三级医师查房不及时或签字不及时。
（7）病情突然恶化且初步处理效果不佳时，未及时请上级医师会诊。
（8）对疑难病例未及时提请科内、科间、全院、院外会诊。
（9）需马上执行的医嘱未向护士交待清楚，导致延缓执行。
（10）对病危病人未作床旁交接班或为危、重病人的病情、处理事项记入交班记录。
（11）临床医师迟报、漏报传染病，或发现传染病或疑似传染病时，未就地隔离、按规定消毒或转入传染科、隔离病房。
（12）重大疑难手术未在术前上报医务科审批。
（13）麻醉师术前及术后未及时诊查手术病人，返回病房24小时内未诊查病人。
（14）手术医师在术后未及时诊查手术病人。（15）错发、漏发药物。
（16）医务人员的原因导致择期手术前准备不充分，延误手术进行。
（17）供应过期灭菌器械或不合格材料。
（18）护士未正确执行医嘱。

（19）采取体液标本时，采错标本、贴错标签、错加抗凝剂、非因患者原因导致采集量不够而需要重新采取。
（20）处方中出现用法错误、用药禁忌、配伍禁忌或用量超过极量而未注明，但尚未造成患者人身损害。
（21）重大工伤、重大交通事故、大批中毒等必须动员全院力量抢救的病员时，未及时上报。
（22）术后病人观察不细致，未能及时发现出血、异常渗血。
（23）因治疗需要且病情允许需要转科，转出科室未及时联系转入科室无正当理由拖延转入。
4、医疗保障
（1）抢救药品、材料未及时补充、更换，出现帐物不符或过期药品、材料。
（2）设备、器械出现故障，未定期检测或维修不及时而影响使用。
（3）医技科室对于仪器、设备疏于检测维护，导致结果失真。
（4）医技科室疏于查对，弄错标本或项目、部位。
（5）血、尿、粪等检查遗失标本。
（6）特殊检验标本、病理标本的保留时间短于规定时间。
（7）检查结果与临床不符或可疑时，未与临床科室及时联系并提议重新检查；发现检查目的的以外的“危急值”结果未主动报告。
（8）药剂科未能及时发现处方中药物用法不当、用药禁忌、配伍禁忌、用量超过基线量等。
（9）调剂人员对中药方剂中需先煎、后下、冲服等特殊用法的药物未单包注明。
（10）造成患者投诉的医疗收费错误。
（11）计算机网络因疏于管理和维护，导致运行障碍。
（二）二级医疗安全预警项目
1、因发生一级医疗安全预警而引起病人投诉。
2、一年内被两次医疗安全预警。
3、由于责任人的过失造成非事故性医疗缺陷，经协商或调解或判决，给医院造成的经济损失，金额低于2000元人民币。
（三）三级医疗安全预警项目
1、半年内被两次二级医疗安全预警。
2、由于责任人的过失造成非事故性医疗缺陷，经协商或调解或判决，给医院造成的经济损失，金额大于2000元人民币。
3、严重医德医风、服务态度问题，被新闻媒体曝光，造成医院声誉的毁损。
三、医疗安全预警程序
（一）立案

1、自查立案：医务科、护理部、临床科室、及医院各职能部门均有权利和义务在日常工作中检查、发现医疗安全预警项目内容，并交相关部门处理。
2、接受投诉立案：院办、党办、医务科、护理部、门诊部等职能部门接到患者投诉，经核实确有医疗安全预警项目之一的，于接到投诉后24小时立案。
（二）处置
1、自查立案的，责成科室整改，由科主任对责任人进行警示谈话，科室整改情况发报警示牌的部门。
2、接受投诉立案的，于接到投诉后72小时内由科主任写出科室意见。并反馈整改意见。
3、可能构成医疗事故的，按照医疗事故处理程序办理。
4、被二、三级医疗安全警示的责任人，必须在接到警示通知后的48小时内到发出警示牌的部门接受谈话，参考谈话后本人的认识态度表现，10个工作日内给予处罚。
5、经各级医学会鉴定为医疗事故者参照医院相关文件进行处理。
四、处罚
处罚原则
根据警示等级，参考情节轻重、本人态度和一贯表现，确定处罚额度。
区别直接责任人、间接责任人在多种原因造成的后果中应承担责任，并给予相应处罚。
对于受到医疗安全警示的个人、科室和部门，坚持教育为主、处罚为辅的原则。
对于及时发现医疗安全隐患并主动报告的科室和人员以及对安全隐患积极设法补救者，给予一定的精神（全院通报表扬）和物质奖励。
医务科
2011年1月1日
鼓励患者参与医疗安全活动制度
一、目的：鼓励病人更多地参与医疗安全活动，提高医疗安全性。
二、范围：涉及医疗诊疗活动的医务人员。
三、职责：医务人员：负责病人医疗安全和医疗知识宣教。
四、内容：
1、鼓励病人在各种检查、治疗前参与身份核实（如手术标记等各种有创检查）。
2、医院开展多种形式的健康教育，鼓励病人参与。
（1）全院性健康讲座、医学科普知识讲座。
（2）各科室开展的专科疾病知识讲座,如“爱牙日”“爱眼日”等活动。
（3）病人入院及时必要的针对病人的个体化宣教。
3、鼓励病人提供真实病情和相关的情况。
4、鼓励病人咨询各类疾病相关知识、用药知识等医学知识。
5、鼓励病人积极参与医疗决策。在接受治疗前充分了解其内容及各种治疗方法和可能造成的结果。
医患沟通制度
为适应社会发展和新形势的要求，为进一步提高医疗服务质量，防范医疗纠纷的发生，确保医疗安全，化解医患矛盾，维护良好的医疗秩序及广大患者和医护人员的切身利益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《护士条例》及《中华人民共和国侵权责任法》，结合我院实际，特制定医患沟通制度。
一、指导思想及原则
坚持以人为本的科学发展观，从维护广大人民群众的健康权益出发，牢固树立“以病人为中心，以质量为核心”的服务理念，通过医患间的充分沟通，增进患方对医院的信任和对医务人员的理解。
与患者或家属沟通时应体现尊重对方，耐心倾听对方的倾诉，同情患者的病情，愿为患者奉献爱心的姿态并本着诚信的原则，引导他们正确对待疾病，正确理解健康，主动配合治疗、护理，有效防范和及时化解医患矛盾纠纷，建立起互相信任、互相尊重、互相理解、互相帮助的和谐医患关系。
二、沟通环节
1、门诊沟通
门诊导医、挂号、咨询人员、医师要强化沟通意识，履行告知义务，要充分了解患者的心理状态，适应不同年龄、不同层次患者的需求，与患者建立一种相互信任的关系。
门诊医师要严格落实首诊医师负责制，将初步诊断、拟行诊疗措施及其必要性和依从性等情况进行告知，征求患者意见；急诊科对遇有意外事故等情况无家属陪同的患者，应及早设法通知患者家属，同时报告医务科或总值班。
2、入院沟通
医疗小组应在患者入院12小时内进行入院宣教，告知患方初步诊断、可能的病因或诱因、诊疗原则、进一步检查内容、饮食、休息及注意事项；重症急诊入院患者在办理入院手续的同时，应立即展开诊疗抢救，2小时内完成医患沟通，及时下达病重、病危通知书。
3、住院期间沟通

患者住院期间，医务人员要认真履行告知义务，向患方介绍疾病进展及预后、拟行诊疗方案、可替代的诊疗方案等需要患方理解和配合的事项。在进行手术、麻醉、输血、特殊检查、特殊治疗以及临床试验、药品试验、医疗器械试验时，应当获得患者或其近亲属书面知情同意；在患者病情变化时、变更诊疗方案、高值医用耗材、贵重药品使用、发生欠费、术前术中改变手术方式以及超医保范围药品、项目使用时，根据患者病情、患方文化程度及要求的不同，由不同级别的医护人员采取适当方式随时进行沟通，保证诊疗工作顺利进行。
4、出院后沟通
患者出院时，应向患方说明在院诊疗情况、出院医嘱及出院后注意事项；各科室可根据实际情况，由专门人员对已出院的患者采取电话回访、信件回访、登门回访的方式进行沟通，了解病人出院后的恢复情况，对病危患者出院后用药、休息等提供康复指导。各科室一定要高度重视出院后沟通工作，力争做到出院回访率达到或大于70%。
三、沟通内容
医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。
1、病情及医疗措施
（1）首诊情况；（2）初步诊断及鉴别诊断；（3）初期预后判断；（4）拟行诊疗方案；（5）可替代的治疗方案，医疗小组应向患者或其近亲属提供2种以上治疗方案，并充分说明其利弊以供选择。
2、需要签字的特殊告知
手术的知情同意：手术指证、手术适应症与禁忌症、手术风险及麻醉风险、手术方式及可能的备用方式、可能存在的替代治疗方案、手术流程等，在患者及其近亲属完全理解后签署手术同意书；
特殊检查和治疗的知情同意：包括含有创操作、医疗费用超过1000元、可能对患者身体有严重损害和诊疗过程中关键性的检查和治疗等；签署知情同意书应确保患者及其家属理解检查和治疗的目的、存在的风险及可能引起的严重后果、药物不良反应、医疗费用情况等，认真听取并解答患者和家属的疑问与意见，重点检查及时反馈，切实增强患者和家属的依从性。
医疗风险：病重、病危患者要及时向患者家属下达并签署病重、病危告知书，加强患者及家属对目前医学技术局限性、风险性的了解，使患者和家属心中有数，从而争取他们的理解、支持和配合，保证临床医疗工作的顺利进行。
3、切实提高患者满意度
医护人员应通过正面交流、发放健康教育材料、组织患者及家属观看录像、听取讲座、座谈等多种形式，主动向患方提供必要的医疗信息和健康教育知识，如饮食和休息的合理安排与调整、精神与情绪的调控、医疗设备的安全使用、相关疾病的医疗进展与医疗风险、住院期间或院外的康复配合方法等，提供必要的医学和心理咨询服务，解答患者及家属的疑问，引导他们正确认识和对待疾病，树立恢复健康的信心，主动配合医护人员的治疗护理。通过召开医患座谈会等多种形式主动征求患方意见和建议，及时改进工作，增加患者满意度。
四、沟通方式与方法
患者住院期间，责任医师和分管护士必须对病人的诊断、主要治疗手段、重要检查目的及结果、特殊检查和治疗的风险、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施、医疗费用等情况进行经常性的沟通，并将沟通情况记载在病程记录、护理记录上。要重点做好以下三种形式的沟通：
1、床旁沟通
首次沟通是在责任医师接诊患者查房结束后，及时将病情、初步诊断、治疗方案、进一步诊查方案等与患者或家属进行沟通交流，并将沟通情况记录在首次病程记录上。护士在患者入院后，应向患者介绍医院及科室概况和住院须知，并安慰患者卧床休息，并把沟通内容记在护理记录上。早交班时将值班中发现的可能出现问题的患者和事件作为重要内容进行交班，使下一班医护人员做到心中有数、有的放矢地做好沟通与交流工作。
2、分级沟通
要根据患者病情的轻重、复杂程度以及预后的好差，由不同级别的医护人员沟通。同时要根据患者或亲属的文化程度及要求不同，采取不同方式沟通。如已经发生医患纠纷或发生纠纷的苗头，要重点沟通。如责任医师与患者或家属沟通有困难或有障碍时，应另换其他医务人员或上级医师、科主任与其进行沟通。
对于普通疾病患者，应由责任医师在查房时，将患者病情、预后、治疗方案等详细情况，与患者或家属进行沟通；对于疑难、危重患者，由患者所在的医疗小组（主任或副主任医师、主治医师、住院医师和责任护士）共同与家属进行正式沟通；对治疗风险较大、治疗效果不佳及考虑预后不良的患者，应由医疗组长提出，科主任主持召开全科会诊，由医疗组长、科主任共同与患者沟通，并将会诊意见及下一步治疗方案向患者或家属说明，征得患者或家属的同意，在沟通记录中请患者或家属签字确认。在必要时可将患者病情上报医务科，由医务科组织有关人员与患者或家属进行沟通，签定医疗协议书。3、集中沟通
对带有共性的常见病、多发病、季节性疾病等，由科主任、护士长、责任医师、护士等共同召集病区患者及家属会议，集中进行沟通，介绍该病发生、发展、疗程、预后、预防及诊治过程中可能出现的情况等，回答病人及家属的提问。每个病房每月至少组织1次集中沟通的会议，并记录在科室会议记录本上。沟通地点可设在医生办公室或示教室。
4、出院访视沟通
对已出院的患者，医护人员采取电话访视或登门拜访的方式进行沟通，并在出院患者登记本中做好记录。了解病人出院后的恢复情况并对出院后用药及康复计划等进行指导。
五、评估考核
1、医患沟通作为病程记录中常规项目，患者满意度纳入医院医疗质量考核内容，对医患沟通效果定期进行评价，患者满意度低于90%的，扣除科室管理分1分。
2、高度重视患者举报和投诉，处理率要达到100%，杜绝不合理的医患沟通形式。因科室未处理而投诉到医务部的，发现一次扣科室管理分0.5分。

3、对因沟通不及时、制度落实不到位造成严重后果，医院为此承担损失的，将依照《医疗安全管理办法》落实经济损失，并根据情节轻重对责任科室和责任人分别给予警告、通报批评、记过等严肃处理。
传染病疫情管理若干规定
（一）、传染病分类
1．甲类传染病：鼠疫、霍乱。
2、乙类传染病：传染性非典型肺炎、病毒性肝炎、细菌性和阿来巴性痢疾、伤寒和副伤寒、艾滋病、淋病、梅毒、脊髓灰质炎、麻疹、百日咳、白喉、流脑、猩红热、流行性出血热、狂犬病、钩体病、布鲁氏菌病、炭疽、流行性和地方性斑疹伤寒、乙脑、黑热病、疟疾、登革热。
3、丙类传染病：肺结核、血吸虫病、丝虫病、包虫病、麻风病、流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、新生儿破伤风、急性出血性结膜炎，除“霍乱、痢疾、伤寒和副伤寒”以外的感染性腹泻。
（二）、疫情报告
严格疫情报告制度。责任疫情报告人为经治医务人员，经治医
务人员在诊治过程中，发现可疑或确诊传染病病例，应当详细询问流行病学史，正确填写传染病报告卡和门诊日志，及时报告。
2、发现甲类传染病和乙类传染病中的传染性非典型肺炎、艾滋病、肺炭疽的病人、病原携带者和疑似病人时，实行首诊负责制，经治医师应立即报告防保科、医教科或总值班，同时报出传染病报告卡。防保科、医教科或总值班在6小时内以最快的方式报县疾病控制中心（电话0576—83881535）。
3、发现乙、丙类传染病人、病原携带者和疑似病人时，经治医师应当立即填写传染病报告卡。乙类传染病防保科于12小时内报县疾病控制中心。丙类传染病防保科于24小时内报县疾病控制中心。
4、防保科每天二次（上午9时前和下午4时前）去有关科室收集传染病报告卡，并及时登记、造册、核对。
5、报告医师应认真详细填写传染病报告卡，做到字迹清晰、地址详细（城镇需详细至门牌号，农村需详细至自然村），如有联系电话注明号码，儿童必须填写父母姓名。
（三）结核病管理
1、凡在日常工作中发现肺结核或可疑肺结核病人（需住院治疗的除外）均应及时转诊到定点诊治单位（ 结核病防治所），门诊不得截留和医治。
2、对合并其他危重症病人在病情稳定许可时也应尽早转诊到感染科进行全程规则治疗，不得延误。
3、肺结核病人出院时，不得带抗结核药。
4、对住院肺结核病人合理采用全省统一的化疗方案（CIDA-WHO中国结核病控制项目实施方案）。
5、放射科发现肺结核病人要及时报告防保科，并做好专册登记（内容包括日期、姓名、性别、年龄、诊断、家庭住址、联系电话号码、X片号）。
6、防保科负责肺结核病疫情报告卡的收集、核对院内的结核病登记，报告及转诊工作，每周一次与结防所联系，并做好漏报率抽查等工作。
7、“ 肺结核或可疑肺结核病人转诊单”一式三联，第一联寄县疾控中心，第二联由病人交定诊治单位（ 结防所），第三联留存备查，同时在门诊日志或住院登记簿上注明“已转诊”字样。
8、对发现的肺外结核都要按规定填写结核病报告卡上报，在处方上都必须注明何种肺外结核，经防保科盖章、登记后，药房方可发药，抗结核药管理实行专人处方、专册登记、专柜保管。药房对结核药处方实行单独保存备查。
9、门诊不得开具外配抗结核药品处方，尽量动员病人去结防所诊治。
（四）、罚则
对传染病病情漏报者经查实，扣除责任报告人每例30—50元奖金。如因漏报导致严重后果的，则加大经济处罚力度，并视情节轻重给予相应的行政处分。
2、 肺结核、病毒性肝炎等法定传染病，必须归口收治感染科病区（合并有其他疾病的危重症病人除外），违者每例扣发收住科室200元—500元奖金。
外请、外出会诊实施细则
为规范临床医师会诊行为，促进医学交流与发展，提高诊疗水平，保证医疗质量和医疗安全，保护患者、医师合法权益，根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》及《医师外出会诊管理的暂行规定》的精神，特制定本实施细则。
一、会诊的定义
1、外请会诊：是指本院医师在诊疗过程中，根据患者病情需要或患者要求，经医务科批准，请其他医院（简称为会诊医院）医师为本院患者所开展的执业范围内的诊疗活动。
2、外出会诊：是指本院医师经医务科或总值班选派或批准，为需会诊医院（简称为邀请医院）的特定患者所开展执业范围内的诊疗活动。
二、会诊的操作流程
（一）外请会诊流程
1、受邀请的外院医师原则上应是三级医院或其它专科医院相关专业的高级职称专家。
2、外请会诊前，必须有科内讨论记录，由经治医师向患者说明会诊目的、费用等情况，需征得患者、近亲属或监护人同意并须有签字凭证。

3、邀请医师填写会诊邀请函。内容包括拟会诊患者病史摘要、拟邀请医师专业及技术职务、会诊目的、时间等情况，并需科主任签字同意、本院医务科审核盖章和留档，由医务科向会诊医院医务科门发出邀请函。
4、为提高会诊效率，会诊邀请函可以传真的形式传至会诊医院医务管理部门。
5、邀请科室负责与会诊医师联系确定具体的会诊时间，做好会诊病人的各项准备工作，明确本次会诊责任人，负责会诊医师的接待工作，并请会诊医师做好相应的记录签字。
6、已与上级医院建立长期合作关系的科室应将定期来院指导工作的上级医院专家相关资料备齐（合作协议书复印件、专家职称证书复印件、医师资格证书复印件和身份证复印件）报医务科备案。
7、如患者需使用植入性医疗器械或耗材的，须预先与采购部门联系，按程序采购，遇特殊情况由会诊医师带入的器械或耗材亦需经采购部门确认，并有文字记录。
（二）外出会诊流程
1、外出会诊医师一般应为正式受聘于本院的副主任医师及以上职称的专家。
2、医师外出会诊前，邀请医院应当先向本院医务科发送会诊邀请函，急诊可先电话邀请，事后补会诊单（带回）。
3、本院接到会诊邀请后，相关科室、医务科或总值班应及时安排医师外出会诊（急会诊1小时内，平诊会诊12小时内），会诊用车一般由邀请医院负责；会诊影响科室正常工作但情况特殊时，应当经业务副院长批准；派出会诊医师后应电话告知邀请医院。不能及时派出会诊医师时，应及时告知邀请医院。
4、会诊医师应当详细了解患者的病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工作，并按照规定书写医疗文书。
5、如当地需会诊收款收据，会诊医师回院将会诊报酬交财务科后，由财务科寄出。
6、会诊结束后，医师应在返回本单位2个工作日内将外出会诊有关情况报告医务科，会诊费上交财务部，按规定领取会诊劳务费。
三、会诊的义务和责任
1、会诊医师在会诊过程中应当严格执行有关的卫生法律、法规、规章和诊疗规范和常规。
2、会诊医师应当详细了解患者的病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工作，按照规定书写医疗文书。如发现难以胜任会诊工作时，应当及时、如实告知邀请医院，并终止会诊。
3、会诊医师若发现邀请医院在技术力量、设备、设施条件方面不适宜收治该患者，或已超出该医院执业范围的，应当建议将患者转往本院或其他具备收治条件的医院诊治。
4、会诊医师在会诊过程中发生的医疗事故争议，由邀请医院按照《医疗事故处理条例》的规定进行处理。必要时，本院应当协助处理。
四、会诊费用
会诊费用按照邀请医院所在地的规定执行，差旅费按实报销。
1、会诊费参考标准：外请会诊费1000元/次。外出会诊副主任医师200元/次，主任医师300元/次；如果会诊过程涉及有创治疗、手术等情况，会诊时间超过半个工作日而不到1个工作日的，可在上述标准基础上酌情加收20%-30%。若会诊时间超过1个工作日的，会诊费加倍收取。
3、法定节假日提供会诊服务的，酌情加收20％。会诊过程涉及的差旅费按实际发生额结算。
2、本院会诊医师的报酬：上班时间会诊，按收费的50%提取；夜间、节假日会诊，按收费的80%提取，作为会诊医师的劳务费，不另外安排补休。
3、外请会诊若属于院部批准的特殊病例，会诊费和差旅费由医院承担，属患者或家属特需会诊，所有费用由患者承担。
4、本院医师外出会诊时，应向邀请医院按上述会诊费参考标准收取会诊费，不得私自收受邀请医院或患者的钱财。
五、奖罚规定
1、医务科应加强本院医师外出会诊的管理，专人专册登记，建立医师外出会诊管理档案，内容包括日期、会诊医生、邀请医院名称、患者疾病等，并将医师外出会诊情况与年度考核相结合。
2、医师在诊疗过程中工作成绩突出，为邀请医院解决重大问题，受到邀请医院或患者书面表扬的，医院将给予通报表扬。
3、本院医师私自邀请上级医院医师会诊，或同时引起一些医疗纠纷的，邀请医师或科室承担相应的责任。
本院医师私自外出会诊或在外出会诊时私自接受邀请医院或患者钱财的，经纪检部门查实，按医院安全医疗积分和职业道德积分相关规定进行处罚，并记入医师考核档案，作为年度考核的重要依据，经教育仍不改正的，给予行政处分或者纪律处分。
4、 医师外出会诊时，违反卫生行政规章制度或操作规范，造成医疗责任事故，或利用职务之便，索取、非法收受患者财物，依照《执业医师法》和《医疗事故处理条例》的有关规定，给予相应的处罚。
院内会诊实施细则
为规范临床医师会诊行为，真正提高诊疗水平和会诊效率，保证医疗质量和医疗安全，保护患者、医师合法权益，根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》的精神，特制定院内会诊实施细则。
一、院内会诊的定义：
是指本院各临床医技科室（简称邀请科室和邀请医生）在诊疗过程中，根据患者所患疾病的诊断和治疗需要或者患者要求，请本院其他科室医生（简称为会诊科室和会诊医生
）为患者所开展的执业范围内的诊疗指导活动。
二、会诊的分类
1、按会诊范围分：
（1）科间会诊：是指临床科室医师在诊疗过程中根据患者病情需要或者患者要求，请本院其它科室医师为患者所开展的执业范围内的诊疗活动。
（2）全院性会诊：是指临床科室医师在诊疗过程中根据患者病情需要或者患者要求，请本院其它3个以上科室医师为患者所开展的执业范围内的集体诊疗活动。
2、按紧急与否分：
紧急会诊：患者病情危重或紧急，会诊医生需在5-10分钟内赶到进行协助诊治的会诊活动。
限期会诊：邀请科室为某种目的，如手术前、特殊检查前或病人出院前，要求会诊医生在约定时间（一般为3h、6h、12h）内完成的会诊活动。
普通会诊：患者病情一般，需在24小时内完成协助诊疗的会诊活动。
3、按会诊方式分：
（1）非指名会诊：不指定会诊医生的院内会诊活动。
（2）指名会诊：是指根据病情需要指定某专科医师进行的会诊活动。指名会诊前应先电话联系，确认会诊医生在院。
（3）电话会诊：对一些细小的跨科问题提倡电话会诊，以节约人力资源，必要时再现场会诊。电话会诊不填会诊单，但病程记录上要详细记录。三、邀请医师、会诊医师资格的确定
1、邀请医师资格：普通科间会诊由主治医生提出会诊申请，并在会诊单上签名；指名会诊由科主任或正高以上医生签名；全院性会诊，应同时征得科主任签名。急诊会诊可由值班医生申请。
2、会诊医师资格：普通科间会诊可由受聘于本院的主治医师及以上职称的专科医生参加；全院性会诊应由主治医师、院(科)内专家、科主任参加。急诊会诊由值班医生参加，必要时请上级医生或科主任参加。
四、会诊前准备工作
1、科间会诊：经管医生应首先做好会诊前的准备工作，如写好病历、做必要的检查及主治医生组织医疗组内会诊前讨论。主治医生负责检查落实准备工作情况。
2、全院性会诊：邀请科室应事先进行科内讨论，形成科内意见，尚不能解决诊疗问题时，由主治医生提出，科主任同意、签字，并报医务科批准。
五、会诊的操作流程
1、由邀请科室医师填写会诊单，并由相应级别医师签字确认。会诊单要讲究质量，要明确主要问题、困难和会诊目的。
2、
急诊会诊单要马上送出或先电话告知会诊科室，普通会诊单需在2小时内送出，受邀科室在收到会诊单后要实行专册登记；会诊科室之间要加强沟通联系，如有疑问可先电话联系。
3、相关科室接到电话或书面会诊邀请后，应及时安排相应级别医师会诊（急会诊在5-10分钟内到达，普通会诊24小时内完成），全院性会诊应在规定时间到达，不得迟到。
4、科室质控医师负责会诊提醒工作，以提高会诊及时性；会诊医生前往邀请科室进行普通会诊前，可先电话联系，以确认病人在病区，提高会诊效率。
5、会诊时，邀请医师应本人或指定专人做好陪同工作，简明扼要汇报病情，提出会诊目的；会诊医师应当详细了解患者病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工作，会诊意见填写时条理要清晰、观点明确。
六、会诊的义务和责任
1、全院受聘的各级医师有参加会诊的义务。
2、会诊医师在会诊过程中应当严格执行有关的卫生法律、法规、规章、诊疗规范和常规。应注意与病人的谈话艺术和沟通技巧，不得出现不利于医患关系的言行。
3、会诊医师进行会诊时应亲自诊查患者，按照规定书写医疗文书。如发现难以胜任会诊工作时，应当及时如实告知邀请科室，可终止会诊，并向本科室主任汇报，或建议邀请其它科室进行协助会诊。
4、邀请医师应严格掌握会诊标准，对于本科室完全可以解决的诊疗问题，尽量减少不必要、重复性、防御性的会诊。倡导电话会诊、咨询。
七、会诊报酬会诊报酬标准：正高每次15元，副高每次10元，主治每次6元，邀请科室和院部各承担50%。若为夜间紧急会诊（指非当班人员），会诊报酬加倍；夜间紧急会诊并手术，会诊报酬加三倍。会诊报酬80%归会诊医师，20%归科室。急会诊时，若会诊医生为住院医师，则按主治医师待遇。各科室汇总会诊票据，填好表格，每月5号前交统计室结算。急门诊会诊是全院各科医生义务，不属此范围。
八、奖罚规定
1、医务科应加强本院医师会诊管理，将医师会诊情况与年度考核挂钩；
2、会诊医师在诊疗过程中工作成绩突出，为邀请科室解决重大问题，受到患者书面表扬的，邀请科室应及时上报医务科，予以表扬。
3、会诊医师在会诊活动中，服务态度差、敷衍了事，引起投诉或医疗纠纷的，不享受会诊报酬，并予以10倍处罚及按医院有关规定处理。
4、各科室应加强监督，发现下列情况应及时上报医务科，医务科将给予通报批评，并扣责任人2－5倍的会诊报酬。
5、未按规定时间完成会诊工作；
6、未按规定级别医师签署会诊单或参加会诊；
7、会诊申请单或会诊记录单填写不规范。
8、会诊医师在会诊时私自接受患者钱财的，经查实，按医院有关规定处理。
全院性会诊实施细则
随着医院规模扩大，疑难、危重病人不断增长，全院性会诊也逐渐增多，但也出现滥会诊及会诊医师经常迟到，造成医疗资源浪费。为提高会诊效率，经讨论决定，对全院性会诊作如下规定，希遵照执行。
一、申请科室
1、应提前5小时按要求填写会诊申请表，急会诊除外。填写项目包括病人姓名、床号、受邀科室、时间、地点等。
2、提出全院性会诊申请前必须事先组织科内讨论，以免造成医疗资源浪费。
3、申请科室主任必须安排好全院性会诊负责人，主要负责会诊资料准备和接待工作，需提前准备好讨论病历及影像学资料，提前5分钟到达会诊地点接待会诊医师，做好讨论记录等。
4、全院性会诊一般由申请科室主任主持，由医务科主持，科室各级医生必须参加讨论。
5、科主任要及时督查会诊结果的落实情况。
二、受邀科室
1、各科室接到医务科全院性会诊通知后，科主任应及时安排相应级别医师参加会诊。
2、会诊医师应准时到达会诊地点，参加会诊工作。三、医务科
1、接到申请科室书面或电话告知后应立即与相关科室主任联系，确认参加会诊医师。
2、会诊前5分钟到达会诊地点。
3、及时做好会诊登记工作，包括病人一般情况、专家出诊等。
4、为节约资源，非急诊的全院性会诊一般安排在下午3时以后举行。
四、奖罚规定
参照院内会诊实施细则中的奖罚规定。
临床病例讨论制度
一、出院病例、病案质量讨论
临床科室每月应举行一次出院病例、病案质量讨论会，其中至少包括4个病例和2份出院病案。
1、出院病例讨论会由科主任或（副）主任医师主持，全科医师包括进修、实习医师均应参加。
2、出院病例病案质量讨论的内容：
(1)诊断不明的病例；
(2)一周内再次入院或伴严重并发症的病例；
(3)严重药物不良反应病例；
(4)误诊、漏诊、治疗效果不理想的病例；
(5)自动出院或转院的疑难危重、罕见病例；
(6)质控部监控反馈的病案（历），包括归档病案及现有病历；
(7)存在明显缺陷和错误的病历。
3、出院病例、病案质量讨论考核成绩，归入医疗质量保证方案内，与年终考核挂钩。
二、重危、疑难病例讨论
各科病房、急诊工作中，必须建立重危、疑难病例讨论制度，及时解决诊治问题，每月至少1次。
1、讨论会由科主任主持，必须有各级医师参加，可安排在查房后进行讨论。涉及到其他专科的，由科主任上报医务科。医务科统一组织全院性大会诊，必要时可邀请外院有关专家前来指导会诊。
2、为了保证重危、疑难病例讨论的质量，科内应预先通知，并作简单的病历摘要，提出讨论重点和难点。
3、在讨论中，要发扬民主，各抒己见，最后由科主任集中归纳，提出进一步诊疗计划。主管医师必须严格执行讨论决定的诊治医嘱。
4、组织全院性大会诊时，各科应派出高年资主治以上人员参加会诊。5、急诊科遇到重危病人抢救、尤其涉及多科的病例讨论、会诊时，医务科或医院授权于急诊科出面组织。根据病人病情的需要，急诊科有权越级呼叫高年资值班医师参加会议。必要时由医务科或总值班协助指挥、组织抢救工作。
6、重危疑难病例讨论应专册登记，并详细记录在病历中，内容包括：简练的病历摘要、讨论目的、各级医师发言的主要内容及下一步具体诊疗措施。
三、术前病例讨论会
1、为提高手术疗效、防止医疗差错、事故，手术科室在病人手术前应常规举行术前病历讨论会。
2、根据手术类别进行分级讨论。Ⅰ类、Ⅱ类手术病人，由主治医师查房时解决，对Ⅲ类、Ⅳ类手术、疑难重危病人手术，由副主任医师以上组织讨论。主刀、一助医师必须参加。
3、新开展手术、涉及其他专科的手术、部分风险极大的疑难、重危病人手术，需由科主任提出，由医务科组织全院性大会诊讨论决定。
4、术前讨论应在手术前3天进行。
5、术前讨论内容：术前诊断、手术适应症、手术方案、术中、术后可能碰到的意外情况及对策、检查术前各项准备是否完善等。术前讨论专册登记，并记录在病历中。
6、大型、疑难、重危病及新开展的手术、毁坏性手术等应在术前讨论后，填写重大疑难手术审批单，科主任签字同意，医务科审核，报请业务院长批准后方可施行。夜急诊时，须经科主任和医院总值班同意。
7、术前有关手术的危险及并发症需由主刀向病人直系亲属如实讲清，征得亲属同意并签字备案，否则不可施行。
8、手术人员安排，严格按照各级医生手术准入规定进行，各级医生超范围手术，需报请科主任批准。科主任必须审查每次手术通知单并签字，方可送出。
四、死亡病例讨论
为提高医疗质量，及时总结诊疗经验，病人死亡后，科室要在1周内完成死亡病例讨论。
1、死亡病例讨论，由科主任主持，全科同志均应参加，进行认真讨论，不能就事论事走过场。
2、死亡病例讨论内容包括讨论日期、主持人及参加人员、专业技术职称、疾病诊断、简要诊疗经过、抢救过程、死亡原因分析、讨论意见及从中吸取的教训等。除极个别确实存在明显责任、技术因素，要追查当事人责任外，一般主要通过整个诊疗、抢救过程的回顾，从中吸取教训，加强安全医疗的观念，提高医疗质量。
3、死亡病例讨论应详细记录在病历上，由科主任签字。
对外院医学检查、检验结果认可的实施办法
根据《卫生部办公厅关于医疗机构间医学检验、医学影像检查互认有关问题的通知》（卫办医发[2006]32号）、《台州市二级甲等及以上综合性医院之间医学检查、检验结果互认暂行规定》（台卫发[2006]64号）等有关精神，为了合理、有效利用卫生资源，在确保医疗质量、医疗安全的前提下避免不必要的重复检查，切实减轻病人的负担，特制定本实施办法。
一、适用对象
本市区域内或本市外的二级甲级及以上综合性医院的检查、检验结果。
二、认可原则
1、确保质量，注意安全：对外院的医学检查、检验结果的认可应以不影响疾病诊疗为前提，确保医疗质量和医疗安全。
2、详细记录，适当留存：外院检查、检验结果如被认可，应在病历中记载（包括检查机构名称、检查日期、档案号）。对于住院病人，外院资料应该留存于病历中（或留复印件）。
3、确需复查，沟通为先：因病情变化，外院所做的检查、检验结果难以提供参考价值（如与疾病诊断不符合等）；检查、检验结果在疾病发展过程中变化幅度较大；检查、检验项目意义重大（如行手术等重大医疗措施前等）原因需重新检查的，须向病人说明，并将复查理由在病历中予以记载。
三、认可项目的分类
1、客观的影像检查项目：包括普通放射摄片（含CR、DR）、CT、MRI、核医学成像（PET、SPECT）。
只要患者能提供质量较好、检查部位正确的客观检查检查（如片子、图像），本院予以认可。若对其诊断报告有疑问，或患者不能提供诊断报告时，可凭客观检查结果（片子、图像）由本院影像科医师出具会诊报告。
2、结果相对稳定、费用较高的临床检验类项目。在相应疾病周期性变化规律时间范围内一般不再重复检查。
临床生化：总蛋白、白蛋白、糖化血红蛋白、总胆固醇、甘油三酯、
镁测定、铁测定；临床免疫：乙肝二对半（肝功能异常和术前除外）、丙肝抗体（肝功能异常和术前除外）、甲肝抗体IgM（肝功能异常和术前除外）、免疫球蛋白、AFP（作为肿瘤标志物时）、癌胚抗原、甲状腺功能（FT3、FT4、TSH）；
临床微生物：病毒培养与鉴定、细菌分型；
临床血液、体液：骨髓涂片细胞学检查（诊断明确，临床无异议）。
3、影响因素较多、稳定性较差的检查检验类项目。其结果的认可由接诊医师确定，如结果与临床表现相符，能满足诊疗需要的一般不再复查，包括：（1）医学影像检查项目中要根据检查过程的动态观察出具诊断报告的，或诊断报告与检查过程密切相关的。包括放射造影检查（含DSA）、超声检查、其它影像检查（心电图、动态心电图、脑电图、脑血流图、肌电图等）。
（2）稳定性较差的临床检验类项目。如血常规、尿常规、大便常规、肝、肾功能、血糖等。
四、注意事项
1、患者要求复查的项目，亦应在病历中做好记录，费用昂贵的特殊项目应由患者或家属签字认可。要做好对患者的宣传工作，减少因患者自身原因导致的重复检查。
2、根据病情变化需要复查的检查检验项目，若病人不同意复查，应在病历中详细记录，并由患者或家属签字。
五、罚则：
医务科将不定期对本院临床科室，特别是住院病历医学检查、检验项目进行检查评估，检查其合理性、必要性、阳性率等指征，并与科室年终考核挂钩，对违反本规定，进行滥检查、乱检查者将按天卫[2004]48号文件《 医务人员“滥检查”和“大处方”责任追究暂行规定》进行处理。
维护和尊重患者权益的制度

1、患者的权利包括：知情同意权、医疗决策参与权、隐私保护权、平等医疗权、人格权、申诉权（且其诊疗不能因为申诉而受到影响）、人身安全和财产保护权、宗教和文化受到尊重的权利等。
2、维护和尊重患者权益的具体内容：
2.1明确告知病人及家属本院医疗服务内容及接受服务的途径。
2.1.1在门诊大厅公告医院的服务范围，提供药品及医技收费的标准，以平图指示牌及护士导诊的形式指引病人挂号、就诊、收费、化验、检查、取药、治疗、住院等，方便病人就医。当病人及家属在院内遇到任何困难时，所有员工都有提供帮助的责任。
2.1.2当遇到疑难病例时，首先由院内会诊，确有本院不能解决的，请院外会诊或转院，严格执行《转科转院制度》。
2.2在国家法律、法规允许的范围内，医疗服务要考虑和尊重病人的个人价值观及宗教信仰。
2.2.1在医疗服务过程中，对待病人，无论种族、民族、性别、职业、地位、经济状况及信仰如何，都要一视同仁。病人可能是老人、残疾人、使用其他语言或方言的人。不同的文化背景以及其他的障碍，有可能使入院过程和接受医疗服务变得十分困难。医院应在医疗服务过程中采取措施消除或减少这些障碍，或者设法减少这些障碍对医疗服务过程的影响。2.2.2了解病人的民族、宗教信仰、价值观及与之相关的行为和饮食习惯，并为满足这些习惯的需求提供服务。有特殊饮食习惯的病人由责任护士通知食堂，为其提供所需的食品。病人有权利在尊重他人信仰的前提下表达自己的信仰。
2.2.3在病人知情同意的前提下，纯粹技术性的决定一般由医务人员向病人提出建议供病人及家属选择，并说明各种选择的优缺点，但涉及个人生活方式、宗教信仰和价值观念方面的问题要尊重病人的意愿。病人及家属有权参与医疗决策，而且做出最终决定。在不违背医疗原则、法律法规、伦理道德的前提下，医务人员要充分尊重病人及家属的决策权。
2.2.4员工不要将自己的价值观和信仰强加给病人，也不能评判病人价值观和信仰的是非。在某些特殊情况下，出于某些特殊的原因，有些病人和家属要求终止治疗、撤销对病人的生命支持、放弃临终前的心肺复苏。这种决策对于病人和家属来说是痛苦的，只要不违反国家的法律法规、不违背人道主义和伦理道德的原则，我们将尊重病人和家属的意愿，告知病人及家属行使该决策后可能出现的后果及所要承担的责任、可选择的其他治疗方法等。他们有权随时改变放弃治疗的决定并签字确认。
2.3采取措施保护病人的财产免被盗窃或丢失。
2.4医院采取措施保护病人免受伤害。
2.4.1医院有责任保护病人身体免遭来访者、其他病人或员工的伤害，尤其对老人和其他无法自我保护或请求帮助的弱势人群要重点保护。
2.4.2对院内不明身份或行为及表情异常的可疑人员要进行盘查，对病人之间的矛盾和冲突要及时发现和妥善处理，以免发生病人被伤害的事情。

2.5医院应支持病人及家属参与医疗决策的权利，病人入院时由主管医生告知病人（必要时告知家属）诊断、检查、治疗的总体计划，征得病人或家属的认同。尤其要尊重病人的知情同意权，医疗人员应严格遵守《诊疗知情同意制度》及《病人权利与义务》。
2.6要尊重和支持病人要求对其疼痛做出恰当评估和处理的权利，按照《病人评估管理制度》有关疼痛管理制度评估和妥善处理病人的疼痛。
2.7尊重和支持病人及家属捐赠器官或其他组织以供研究或移植的选择，应告知病人及家属接收捐赠的医疗机构及联系方式。
2.8病人有权对其得到的医疗服务提出投诉，这些投诉应得到受理和尽可能的解决，并不影响其医疗活动，医院员工应严格遵守《医疗质量投诉制度和流程》以及和医疗纠纷相关的其他制度。
2.9医院应对病人公开所有权、经营形式及真实描述所能提供的医疗服务，提供明确的入院、转诊、出院政策。为每位病人提供医疗服务费用的准确账单，及时恰当地解决医院与病人之间经济上的矛盾，合理利用病人的经济资源。
2.10病人及家属隐私权的保护：
2.10.1隐私包括病人不愿意他人知道的个人信息、私人活动、私有领域、可造成病人精神伤害的疾病、病理生理上的缺陷、有损个人名誉的疾病、身体的隐蔽部位、病人不愿他人知道的隐情等。医护人员自觉遵守医院的相关制度，保护病人隐私。
2.10.2为病人检查身体或治疗时，应关门工作。
2.10.3男医生为女病人检查胸、腹、外阴部位时。应有女护士或第三者在场。
2.10.4严禁向并未授权的人透露住院信息，医生应为病人保守秘密，未经病人同意，不要向他人泄露病人的病情，尤其是容易引起人们歧视的病情如传染性疾病、先天缺陷及畸形等。
2.10.5写有或印有病人隐私信息的纸张（主要指写有病人姓名、住院号）作废后原则上不准重复使用，如果需要重复使用的必须将病人姓名和住院号等病人识别信息删除。不得将含病人识别信息的纸张在病区内、护士办公室、医生办公室及其他场所张贴或通过其他渠道公示。不要在公共场合讨论与病人有关的问题。
2.11详细告知病人及家属的权利，由主管医生以病人可以理解的语言或其他方式按照文字材料的内容告知其权利。
2.12在员工入职时进行培训，严格遵守与病人和家属权利相关的所有规程。
2.13医务部每月抽查归档病历和不定期抽查运行病历，了解医务人员告知义务，维护患者和家属权益的情况，来监督告知义务的落实。
各类知情告知签字制度

1、诊疗知情告知：非手术病人入院72小时内，经管医师以书面形式与患方进行一次病情、诊疗措施告知谈话，内容包括主要病情、诊断诊疗措施、医疗风险、并发症及预后、注意事项等。并有谈话日期，患方及医师签名。
2、手术知情告知：手术前经治医师以书面形式向患方告知手术相关情况，包括术前诊断、术前准备、手术指征、手术名称、手术方式、手术风险，可能出现的并发症及防范措施等内容。并有谈话日期，患方及医师签名。
3、麻醉知情告知：手术前麻醉医师以书面形式向患方告知拟施麻醉相关情况，包括术前诊断、麻醉名称及方式、术中或术后可能出现的并发症、麻醉风险及防范措施等内容，并有谈话日期，患方及医师签名。
4、术后首次病程告知：参加手术的医师在患者术后即时以书面
形式向患者家属告知相关情况，包括手术时间、术中所见、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、病人回房时的一般情况，术后处理措施及注意事项等内容，并有谈话日期，患方及医师签名。
5、有创（侵入性）诊疗操作告知：经治医师在实施有创（侵入性）诊疗操作前，以书面形式向患者告知相关情况，包括诊疗操作项目、目的、可能出现的并发症及风险，防范措施及注意事项等内容，并有谈话日期，患方及医师签名。6、病情告知：病人在诊疗过程中出现病情变化，疗诊措施改变，需要特殊用药及手术方式改变等情况，经治医师必须以书面形式向患方告知。并有告知日期，患方及医师签名。
7、输血知情告知：输血前经治医师向患方告知拟输血的相关情况，内容包括：一般项目，血清免疫学指标，输血中出现的问题及防范措施，患方、医师签名及谈话日期。
各种知情告知流程：

向患者本人告知
患者有法律行为能力
经授权向患者家属告知
接诊
诊疗操作 再告知
向患者家属告知
患者无法律行为能力
没有家属是向总值班
或民警告知
腕带管理制度
1、目的
保证医务人员随时对病人身份进行快速而准确的识别，确保标识对象的唯一性及正确性。
2、适用范围
各临床护理单元
3、术语
病人标识腕带：是系在病人手腕上，标有病人重要资料的身份标识带，能够有效保证医务人员随时对病人进行快速而准确的识别，防止被调换或随意取下，确保标识对象的唯一性及正确性。
4、引用文献
中国医院协会制订《2008患者安全目标》
5、使用对象
5.1需佩戴腕带的部门
5.1.1重症医学科（ICU、PICU等）
5.1.2新生儿科（室）5.1.3急诊抢救室
5.1.4手术室
5.1.5其它相关科室
5.2需佩戴腕带的病人
5.2.1意识不清病人
5.2.2新生儿
5.2.3急诊抢救病人
5.2.4手术病人
5.2.5输血病人
5.2.6不同语种或语言交流障碍者
6、使用注意事项
6.1不能随意调换或拆除。
6.2腕带的材质良好，不会引起病人皮肤过敏。
6.3腕带上的字迹不能被洗掉或被擦掉。
7、腕带佩戴要求
7.1腕带一般应佩戴在病人手腕上，如病情禁忌，则佩戴在脚踝上。
7.2腕带上应注明病人病历号、病区、床号、姓名、性别、年龄。
7.3在对病人实施任何检查、操作或转运病人前应核对腕带，确认病人身份。
7.4患者腕带佩戴标识应准确无误，佩戴部位皮肤完整，无擦伤，手部血运良好。
7.5病人转科或腕带遗失、损坏，必须立即佩戴新腕带。
7.5.1佩戴腕带前，应仔细核对病人病历。
7.5.2要求病人口头证实自己的姓名。
7.5.3对无法沟通的病人，应请在场的家属证实病人的身份。
8、佩戴腕带操作程序
8.1护士按《患者身份识别制度》准确确认病人身份；
8.2直接将病人资料用圆珠笔写在识别腕带上；
8.3请病人或家属核对无误；
8.4将腕带环绕于病人手腕或脚踝部，松紧及位置适宜；
8.5向患着及家属交代其用途及注意事项；
8.6患者出院或转科时由责任护士将腕带剪断取下。
患者身份识别制度
1、目的
1.1提高医务人员对病人身份辨识的准确性。
1.2杜绝诊疗护理活动过程中，病人错误事件的发生，以确保对正确的患者实施正确的操作。
2、适用范围
对所有门诊、急诊、住院病人进行各种给药、标本采集、检查、治疗、输血、手术、解释病情等各类诊疗活动前均适用。
3、引用文献
3.1急诊与手术室/ICU/病房交接程序与规范
4、患者身份识别的具体要求
4.1患者信息包括医保卡、新型农村合作医疗卡或身份证号码等。
4.2住院号管理是住院患者唯一的标识管理。
4.3为了医疗安全，来院就诊的每位病人必须如实填写门诊病历和住院病历首页上的身份信息。
4.4挂号室在输入病人信息时必须加以核对，并对有疑问的病人信息加以核实。
4.5门诊护士在对病人进行评估时需核对病人姓名、年龄、性别、病历号等基本信息，发现不符，及时改进：
4.5.1电话通知挂号室，纠正电脑中的错误信息。
4.5.2协助病人纠正纸张错误信息。
4.6门诊医生在为医保病人开写处方、各种检查单及住院证时必须核实病人的医保卡；由于核对不仔细而发生的医疗费用，根据医保规定由该医生本人承担。
4.7每位入院病人到达病区时，责任护士应核对住院病历首页上的病人姓名、性别、病历号、诊断等信息是否与病人住院证上的信息相符，并正确书写病人信息于床头牌上，如有不符，按上述第3点执行。
4.8需要使用腕带的病人，核对患者身份后，按照《腕带标识制度》规定为病人佩戴身份腕带。

4.9执行各项诊疗护理活动前，必须严格执行三查七对制度，应至少同时使用两种患者识别的方法，如：姓名、住院号、床号（不得仅以床号作为识别依据）。
4.10实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者均应让患者或其家属陈述患者姓名作为身份识别方法。
4.11称呼病人全名时，要确认病人有具体响应，确认方法：
4.11.1意识清楚病人：由病人自行叙述其床号（或年龄）、姓名，并确认其叙述与床头牌或腕带记录符合。
4.11.2新生儿/儿童/虚弱/危重病/智力不足/意识不清等无法应答的病人：由家属/陪伴者叙述其床号（或年龄）、姓名，并确认其叙述与床头牌或腕带记录符合。
4.12病人识别程序须在各项诊疗护理活动前实施。
5护理指导
5.1告知病人或家属佩带腕带时勿任意移除，以利身份之辨识。
5.2告知病人或家属于接受各项诊疗护理活动前，医务人员称呼全名正确时，务必应答；未确认身份或不正确时，请及时予以澄清。
6身份不明病人的急诊处置
6.1身份确认前：
6.1.1急诊科护士通过电话联系给身份不明者挂号获取病历号。
6.1.2急诊护士给病人戴上手腕带并注明：姓名（无名+日期）；性别（男/女）；年龄（不详）；病历号；过敏史（不详）。
6.1.3如需急诊检查、手术、住院，各类单子均填无名＋日期、病历号、性别等,并在必要时报告行政总值班/医务科。
6.1.4收费处根据行政总值班/医务科批示办理相关手续。
6.1.5对于那些费用无法落实且当时病情相对稳定的身份不明者，报告行政总值班/医务科。
6.2身份确认后：
6.2.1联系病人家属，确认患者身份，并换上标有病人正确姓名、年龄等信息的手腕带。
6.2.2未住院的无名病人如在离开急诊科时其身份已得到确认，急诊科护士应在急诊病历上记录,并通知收费处修改病人入院资料。
流程图：住院患者身份识别核对流程
门诊医师岗位责任制
1．为了使门诊医师的医疗服务有一个规范程序，为患者提供规范化、标准化的医疗服务，特制订本制度。

2．本制度适用于在我院门诊出诊的所有拥有执业医师执照的临床医生，包括参加普通门诊、
专科门诊、专家门诊的医生。
3．门诊医生应在指定开诊时间前5分钟到达诊室，做好开诊准备工作（开启电脑，并进入诊间系统，等待接诊。
4．热情礼貌接待病人。
5．核对病人身份：
5.1“您叫什么名字？”，查对病历本上的信息是否与病人本人相符（医保病人应严格查对病历本上照片与病人本人的相符情况）；
5.2在诊间系统中刷就诊卡，核对就诊卡信息与病历本上信息的相符情况。
6．按照诊疗常规询问病史和体格检查，根据病情需要，做必要的辅助检查和检验，按照《患者知情同意操作规程》说明其必要性和费用，取得同意后方可开申请单，对其病情状况进行必要的解释。体格检查完毕后要及时洗手，才能进行后续诊疗工作。
7．尽早为病人做出明确诊断，在尊重病人意愿的前提下，合理检查、合理用药、合理治疗。对采用特殊或有风险的疗法时，要向病人解释该疗法的效果、危险性和避免措施，征得同意后方能执行，并记录在病历中。
8．按门诊病历书写标准要求完成病历记录；在诊间系统中完成电子处方和电子检验申请单的录入，手写特殊检查申请单并签名。
9．向病人或家属交待检查和治疗的注意事项，并进行健康教育，记录在病历中。
10．病人病情需要住院治疗时，医生应告知病人或家属大概的入院时间、住院费用、大概的住院时间、可能的治疗方案和效果等内容，得到病人的理解后，填写入院申请单；将入院申请单交给病人，请病人到相应病区办理预约手续。
11．门诊诊疗过程中，遇到自己处理有困难的疑难病例或经三次复诊尚未确诊者，按照《门诊会诊制度》及时请上级医生或他科医生会诊。
12．应随时警惕早期肿瘤，及早进行必要的检查，防止漏诊、误诊。
13．发现传染病时，按照法定传染病报告制度及时向保健科报告。
14．病情较重者，尤其老弱病残者，应建议其住院治疗，防止病情恶化。
14.1首诊科室有空床时，可以当即办理入院手续；
14.2首诊科室无空床时，请病人到相应病区登记预约；若该病区预计3天不能收治该病人，应明确告知病人或病人家属，建议其到其他医院接受住院治疗；
14.3如果病人或病人家属拒绝接受住院治疗，医生应向病人和家属说明病情、预后和拒绝治疗的后果，记录在病历上，请病人或家属签字。
15．对已经挂号就诊的属于边缘学科的病人，门诊医生要严格按照《 首诊负责制》和《门诊会诊制度》接诊、转诊。
16．医生接诊听力障碍的病人时，应采用书写方式或手势进行交流。

17．门诊病人需要开病假证明时，接诊医生应该认真评估病人的病情是否能承担病人的常规工作，并根据急诊三天、门诊七天、特殊情况不超过十五天的原则，严格掌握病休时间；认真逐项填写病假证明书，字迹清晰，不缺项。
18．门诊病人需要开诊断证明时，接诊医生应审查病人的诊疗过程评判当前诊断的准确性，必要时增加检查、检验以明确诊断；疾病诊断证明书应语言规范、简洁，内容完整，字迹清晰。
19．如果下班后仍有病人需要诊疗，原则上医生不得擅自离开；医生可以与科室主任联系，请求安排其他医生继续为病人诊疗，或将病人带到急诊室，移交给急诊室的值班医生，并做好交接班工作。
20．当天工作结束后，医生应整理好诊桌，正常操作关闭电脑，并与门诊护士做好诊室交接工作。
首诊负责制
为强化服务意识和责任意识，改善服务态度，提高医疗服务质量，减少不必要的医疗纠纷，树立良好的社会形象，特制定首问（诊）责任制。
一、首问负责制
“首问负责制”，是指首问人负责对患者及其家属提出问题的解释和指导，杜绝不理不睬，态度冷漠；首问人包括在本院范围内第一个接受患者及家属询问的本院所有工作人员。
首问责任人应语言文明、礼貌相待，热情回答患者及家属提出的问题，灵活运用“请、您好、对不起、谢谢、再见”等文明用语。
首问责任人要了解对方的基本情况和所提问题，属于本职范围且能立即解决的，应马上进行协调和办理，不能解决应做好解释工作；不属于本职范围的，要指引到相应的部门科室，不能置之不理或推诿了事；对待群众来电和来信，要热情告知相应的部门科室，不能激化矛盾或置之不理。
窗口工作人员对患者及家属提出问题的解释要耐心细致、准确到位，不得推诿、含糊不清。
对患者及家属的提问置之不理或含糊不清，引起患者及家属不满或投诉者，一经查实，要对首问责任人进行处罚。
二、首诊负责制
1、“门诊医生首诊负责制”，是指门诊医生对自己首次接诊的病人要全面负责病历书写和必要的诊断治疗过程，而首次接待该患者的科室和医生为首诊科室和首诊医生。
2、若发现患者合并他科疾病，应详细询问病史、体格检查、写好门诊病历，并主动联系相关专科，请专科医生进行会诊，共同制定诊疗计划，杜绝态度生硬、推诿病人。

3、若发现患者纯属他科疾病，门诊病人应详细告知患者就诊科室，住院病人应主动邀请相关科室会诊，并详细询问病史、体格检查、写好住院病历后，转入相关科室，不得擅自涂改科别或让患者去联系科室，不许推诿病人。
4、跨科疾病或诊断不明的病员，首诊科室和首诊医生应首先承担主要诊疗责任，及时邀请有关科室会诊或报告门诊部；在未明确收治科室前，首诊科室和首诊医生应负责到底。
5、涉及多科疾病患者的收治，应根据主要疾病决定收住科室。必要时可组织相关科室会诊或由医务科协调解决，各科室均应服从配合。
门诊预约管理制度
为落实省卫生厅《关于加强医疗机构预约挂号工作的通知》和《预约挂号管理暂行办法》的精神，为满足不同患者挂号需求，规范我院预约挂号服务，推进文明有序挂号就诊，制定我院管理制度。
1、预约挂号工作由主管门诊工作院长负责，医务科落实，本着公开、公平的原则加强门诊预约挂号管理。
2、医院对外联络办公室通过网站、显示屏、公示栏负责对外宣传。
3、门诊挂号室为预约挂号的负责部门，挂号室负责人承担日常工作的落实管理。
4、预约挂号采取实名制。患者预约和就诊时，应提供真实、有效的实名身份信息和证件。挂号室在预约、换号时需核实患者实名身份信息。
5、预约挂号采取分时段预约，参考患者平时就诊时间，尽可能满足患者就诊需要。
6、预约挂号方式有电话预约、现场预约和网上预约。挂号室每日设专人负责预约挂号工作，保证电话预约、现场预约挂号的顺畅。预约电话：
7、电话预约、和网上预约需在头天下午四点之前与患者取得联系，并得到确认，告知预约号。
8、根据我院科室的实际诊疗情况，安排预约挂号比例，并逐渐提高比例达到上级相关部门的要求。
9、专家停诊须经主管部门批准并提前向患者告知。
10、我院预约挂号工作随时接受卫生局、政风行风监督员和媒体的监督。
门诊预约挂号工作流程
现场预约
患者到一楼大厅挂号室指定的窗口排队，提供真实有效的身份证件。
负责挂号的人员对其身份进行核对，无误后对他指定的科室或专家进行预约挂号，收钱、打印发票。并告知患者在预约的日期和时间前来就诊。
电话预约
在公开的场合公布门诊的预约的电话
负责预约挂号的人员，按到患者需要电话预约时进行登记，并告知患者必须提供真实的信息。
将患者的信息录入预约挂号系统，系统会自动产生一个预约号，每天下午四点前通过电话与预约第二天的患者取得联系，得到确认，并告知预约号。
如果有排班变动，或专家门诊临时停诊，医务科提前一天通知挂号室，挂号室人员再与已有预约的患者取得联系，通知医院的变动情况，作出相应的调整。
进入挂号系统，根据患者提供的预约号进行挂号，患者再到相应的科室或专家就诊。
备注：
1、如果患者需要退号，必须在规定的预约有效时间内到挂号室作退号处理。
2、院方有义务对患者的信息进行保密。
门诊诊疗管理制度
一、目的：向门诊患者提供高质量的诊断、治疗、咨询服务，对特殊病情的病员收入院或提出转诊的意见。
二、适用范围：门诊医务人员诊疗工作过程控制。
三、职责:
1.由门诊部主任负责制订门诊部的诊疗工作计划。
2.由门诊首诊医师负责对病员的接待、诊断、治疗工作。
3.由门诊首诊医师负责病历、门诊日志、传染病报卡及登记本的记录。
4.由门诊部主任负责督促检查医务人员诊疗工作计划的完成情况及贯彻各项规章制度、医护常规、技术操作规程的情况。
四、工作程序：
1.导医工作常规：为了提高门诊工作质量与效率，方便患者就诊，我院根据工作需要开展了导医服务。导医由有工作经验的护师（护士）担任，其工作常规详见《分诊、导医工作管理制度》。
2.门诊一般护理：门诊护士为各科首先接触患者的工作人员，应态度和蔼、文明礼貌，耐心解答问题，尽量简化手续，有计划地安排患者就诊。其工作程序见《门诊患者接待管理制度》。
3.门诊一般诊疗门诊各科室的诊疗工作均按门诊一般诊疗常规施行，参照《常见疾病基本诊疗规范》各科分册、《中医常见病症基本诊疗规范》，以及《医疗护理技术操作常规》(第四版)中的“门诊各科诊疗工作常规”。
(1)门诊首诊医师负责接待患者，宣传、解释医院有关的程序、规定，做好疾病的咨询及各项解释工作，动员患者先挂号及备齐有关资料及门诊诊疗簿，按病种分科就诊。

(2)接诊医师根据患者主诉，重点询问病史，进行全面的或重点的体格检查以及必要的辅助检查，作到早期诊断、及时治疗、迅速处理。
(3)根据病情需要决定检验项目及治疗方法时，宜着重考虑简单有效及在门诊条件下安全可行的诊治方案。向患者交待清楚在检验方面和治疗方面应注意的事项。采用特殊疗法时，务必妥善掌握适应症及禁忌症。
(4)遇有疑难或不能处理的疾病或经两次复诊尚未确诊者，应及时请示上级医师或邀请会诊，并给予适当的治疗。
(5)门诊医师应随时警惕早期肿瘤，防止漏诊、误诊，如有怀疑，必须及早进行必要的检查。
(6)检查患者后应洗手，发现传染病时应按消毒隔离常规处理，并按规定填写传染病报告卡。
(7)病情较重者，尤其是幼儿及老弱病残者应设法收容治疗或转院，必要时可留观察室进行治疗，防止恶化。病情危重者，尤应简化诊断步骤，迅速给予抢救。如搬动后可能加重病情者，则应抢救至病情允许时，再行搬动。
(8)言语低声。耳聋患者，可酌情采用写读，避免喧嚷。
(9)凡在门诊进行化学治疗、放射治疗或使用激素、利尿剂、抗生素等特殊治疗的患者，应及时复诊，观察反应及调整剂量。
4.门诊治疗室与隔离室按《医院护理工作管理规范》的规定，结合医院实际情况配置，严格执行技术操作常规，保持卫生清洁。
5.门诊病案记录及门诊日志：
(1)门诊接诊医师必须认真书写门诊病历，门诊病案的一般要求及内容、排列次序均以《病历书写规范》为依据：①病历记录应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填。医师应签全名。②病历一律用中文书写，无正式译名的病名以及药名等可以例外。诊断、手术应按疾病和手术分类名称填写。③门诊病历要简明扼要。必须填写患者姓名、年龄、职业、工作单位或住所。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师签字。④每次诊察，医师均应填写日期，急诊病历加填具体时间。⑤请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上写清楚。⑥被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断及处理意见，并签字。⑦门诊患者需住院检查和治疗时，由医师开具住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。⑧门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。⑨中医医师按中医病历书写要求书写。
6.申请单：
开写申请单，按《基本医疗管理制度》中的“医技检查申请报告制度”
执行。(1)各种检查单及特殊记录单，均应按照表格规定项目，由医师逐项填写，注明收费类别并应签署全名，方为有效。(2)申请检查、治疗及理疗等，除注明诊断外，应将有关病史、检查结果及检验数据扼要记载，并提出诊疗目的与要求。(3)须立即报告结果者，可在申请单右上角加注“急”字。
7.门诊特殊检查：(1)凡确定进行特殊检查者，由医师提出申请，有关检查科室安排检查时间。(2)特殊检查所用之器械、敷料等均须严格消毒。医师应协助准备，并检查是否完善。(3)检查前向患者说明检查目的、方法及有关事项，以解除顾虑，取得合作。(4)医师及护士应充分估计检查过程中患者可能发生的情况，如过敏、休克等，并作好必要的急救准备。检查后给患者适当休息和护理，必要时可留观察室观察。(5)检查完毕，视需要预约复诊。
8.会诊：(1)根据病情，若需要他科会诊或转科会诊者，需经本科年资较高医师审签。亦可开展专科联合会诊。(2)申请会诊科必须提供简要病史、体检、必要的辅助检查、初步诊断、会诊目的与要求。(3)接受会诊科应按申请科要求，由主治医师以上人员或指定的医师，认真检查，并将检查结果记录于病历上。如接受会诊科认为需继续留本科治疗者，可不转回原科。(4)危重患者应先进行抢救，不宜搬动的患者及需要隔离的传染病患者，应邀会诊科医师迅速到达申请科进行会诊。(5)申请会诊应不迟于下班前1小时，急症会诊及特殊情况会诊随时进行。9.诊断证明书：诊断证明书主要用于证明诊断，所诊断的疾病应尽量明确、具体，说明程度。病情比较复杂、一时不能确诊或尚需其它科会诊者，一般宜待诊断明确或诊断工作告一段落后再行填发。严格掌握休息时间，一般不超过1周，特殊情况者例外，休息天数应大写，最好标明起始日期。如有涂改，应加盖印签方为有效。诊断证明书中的主要处理意见，如休息方式及期限，要记入门诊病历，以备查考。诊断证明书须经该科门诊主治医师或负责医师审签，并加盖医院有效公章方为有效。特殊情况，如受原单位委托作疾病鉴定者，诊断证明书应经门诊部主任审定。诊断证明书一般交由患者本人带回。
10.处方：门诊接诊医师负责开写处方，处方按《基本医疗管理制度》的处方制度要求管理。(1)门诊各级医师的处方权，由院领导及医务科批准，并将签名或印模留样于药剂科。(2)处方内容包括：医院全称、门诊号、处方编号、年月日、科别、患者姓名、性别、年龄、住址、药品名称、剂型、规格及数量、用量、用法、医师签名，不得缺项、漏项。(3)处方一般用钢笔或毛笔书写，字迹要清楚，医师如修改处方，必须在修改处签字。(4)药品及制剂的名称、使用剂量，应以药品国家标准、地方标准以及医院制剂规范的标准为准。如医疗需要，必须超过剂量时，医师必须在剂量旁重新签名。(5)处方一般以3日量为宜，7日量为限，对某些慢性病或特殊情况可酌情适当延长。(6)处方上药品数量一律用阿拉伯数字书写。药品用量单位以克〖JP2〗（g）、毫克（mg）、毫升（ml）、国际单位（i.u）计算；片剂、丸剂、胶囊剂以片、丸为单位；注射剂以支、瓶为单位，并注明含量。
11.收住院及住院证的填写：(1)诊断明确须住院治疗的急、危、重患者，必须及时收入院，如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。(2)门诊医师决定患者需住院后，填发住院证。内容包括：①患者姓名、性别、年龄、职业、工作单位及家庭地址；②诊断，包括重要诊断及较重大的次要诊断或并发症。
12.门诊手术
(1)一般手术，如表浅脓肿切开、表浅小肿瘤摘除、包皮环切术等，有条件在门诊进行者，均可在门诊手术，手术种类应根据设备与技术条件而定。(2)门诊手术经医师诊察后决定，必要时应进行术前讨论，并向患者说明手术目的、经过、注意事项及预约手术时间等。(3)术前应作必要的检查，如测体温、检查手术部位，需要时作全面检查。手术人员应严格执行查对制度，防止发生差错事故。(4)手术所用的敷料、器械及手术区域皮肤准备，均按消毒、备皮常规进行。(5)参加手术工作人员须按无菌技术常规施行（见《无菌技术操作管理制度》）。手术时应细心认真，充分止血，缝合前检查敷料及器械，以免遗留创口内。病理标本应妥善保管，及时送检。(6)术后给患者适当护理及休息，并预约复查及拆线日期，必要时可予镇痛剂、抗生素。视病情需要亦可留观察室观察。手术经过由医师详细记录于病历内。(7)手术室的清洁、消毒，按门诊的《病区管理制度》进行。
退号管理办法
为了有效控制倒号，维护门诊正常的诊疗秩序，特制定本办法。我院实行有限分诊，自主挂号的挂号模式，门诊一楼大厅的分诊服务台工作人员为病人及家属提供分诊咨询服务。
1．我院提供实名制预约挂号和复诊预约服务，病人凭身份证和预约挂号平台提供的预约号码挂号。
2．病人挂号获得就诊号后，原则上不能退号。
3．以下情况可以办理退号手续：
a) 预约接诊的医生因各种原因没有出诊，相关工作人员没有把该信息通知病人，且病人不愿意接受医院安排的替诊医生的诊疗。
b) 病人经分诊服务台咨询后挂号，但该病人的病种不属于所挂科室的诊疗范围或不是接诊医生的专长。
c) 由于特殊原因(如电脑系统故障，或发生其他突发性事件)，医院无法正常开展门诊诊疗工作时。d) 病人在候诊期间发生突发性事件(如疾病急性发作，或发生危害病人人身和财物安全的刑事事件)，使病人不能接受正常的诊疗时。
4． 病人需要退号时，在规定时限内到挂号收费窗口说明理由给予退款
门诊会诊制度
1.目的：确保门诊会诊工作有据可以，提高门诊诊疗质量，避免误诊、漏诊。
2.范围：门诊部、医务科、各临床科室医生、门诊护士皆适用。
3.权责：
3.1门诊部：制定和修订门诊会诊相关规定，解释、督促和检查制度的执行。
3.2医务科：协助门诊办公室开展门诊会诊的质量管理。
3.3首诊医生：提出会诊请求，并与会诊医生或协同会诊医生完成患者的诊疗。
3.4门诊护士：引导患者到目的科室，及时安排病人就诊，并开展健康宣教。
4.定义：
患者在我院门诊就诊时，如果患者所患疾病不属于首诊科室的业务范围，但属于医院其他科室的业务范围；或患者所患疾病复杂，需要其他相关科室协助诊治；或患者在首诊医生处就诊超过三次，首诊医生尚不能明确诊断，或治疗后病情未能的控制，由接诊医生提出会诊申请和被邀请会诊医生书写意见的行为。
5.作业内容：
5.1科间会诊
5.1.1首诊医生认定患者所患疾病不是本科业务范围，或患者所患疾病复杂，为多发病或有
并发症的患者，需要请相关科室的医生协助处理时，首诊医生应详细向患者或患者家属说明需要会诊的原因、会诊的目的和会诊的科室，将会诊建议写在门诊病历上，并嘱咐会诊将门诊病历交给门诊护士。
5.1.2门诊护士根据病历上医生的会诊建议，将门诊病历交给患者，清楚告知前往目的科室的路线，到目的科室找门诊护士或门诊医生。
5.1.3目的科室的门诊护士接到患者提交的门诊病历后，应及时安排合适的医生接诊患者。
科间会诊应该由主治医师以上的医生承担。
5.1.4会诊医生接诊患者时，应仔细查看首诊医生记录的病历和各种检查、检验结果，认真
分析病情，必要时与首诊医生电话沟通；会诊医生根据病情开出检查、检验申请单，制定治疗方案，并清楚地记录在病历中。
5.1.5目的科室的门诊护士应在患者完成会诊后，对患者进行相关的健康宣教。5.2科内会诊
5.2.1如果接诊医生发现患者已在本科室就诊三次以上，但仍未明确诊断，或经治疗后病情
并未改善，接诊医生应通过电话主动邀请本科室的上级医生会诊，并将会诊申请记录在病历上。
5.2.2本科室的上级医生在接到会诊请求后，应在2小时内安排会诊。上级医生应认真听取接诊医生关于患者病情的介绍，仔细问诊，认真查看各种检查、检验结果，认真分析病情，必要时与接诊医生共同商讨，制定新的检查、治疗方案；接诊医生根据上级医生的意见书写病历，请会诊医生签字确认。
5.2.4接诊医生根据上级医生的会诊意见，安排患者检查、治疗或住院。
5.2.5上级医生会诊认为该患者需要院内多科会诊时，请按照医务部颁布的《会诊制度》的规定操作。
6.注意事项：
6.1会诊医生的资格：
6.1.1科间会诊要求由主治医师及以上职称的医师承担。
6.1.2科内会诊要求由副主任医师及以上职称的医师承担。
6.2任何科室或个人不得以任何借口拒绝按正常途径邀请的会诊要求。
门诊医生出诊管理方法
为规范门诊医生出诊时间，提高门诊服务质量，提高患者满意度，制定本办法
1、门诊医生应在指定开诊时间前5分钟到达诊室，做好开阵准备工作（开启电脑，并进入诊间系统），等候接诊；
2、出诊医生应安排好出诊当天的其他工作，包括查房、会议、教学等，不得因其他事项影响按时出诊；
3、出诊医生因身体不适、有事或外出开会、会诊等不能出门诊时应向科主任报告，科主任在接到报告后，应积极调度人员，安排其他医师替诊，保证门诊工作的正常开展；
4、科主任无法临时调遣人员时，应马上通知医务科及门诊部，由门诊部通知信息科、挂号室公式相关信息；
5、门诊部每周到门诊巡视1次，医务科每月至少1次到门诊巡视，检查各科室出诊情况；
6、一个月内，门诊医生发生3次或3次以上迟诊，医务科对该医生进行谈话并全院通报批评，必要时报院办给予经济处罚；
7、医务科投诉中心定期分析门诊病人的投诉，对因迟诊或擅自停诊引起的投诉或纠纷，医生负主要责任，并全院通报批评；
8、各医技科室的工作人员应参照本办法按时为病人提供检查、治疗等服务。
专家门诊准入退出制度
一、范围
本制度适用于 医院专家门诊所有坐诊专家
二、专家门诊准入制度
1)专家资格专家是指本院正式聘任的副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。
2)专家门诊申请由个人申请、科主任审核、医务科核准，方可承担专家门诊接诊工作。
3)申请审核
l、专家门诊原则上每年3月份进行调整1次。特殊情况临时调整。
2、由专家个人提出申请，科室统一上报，由医务科根据情况进行调整，特殊情况报医院讨论决定。
三、专家门诊退出制度
1、专家门诊专家有下列情况之一，应暂停出诊2个月，时间满后重新申请，经医务科同意后方可再出诊。
1)连续2次或1年内有3次以上
①无正当理由迟到、早退、离脱岗超过30分钟的；
②未按规定程序请假擅自缺诊的；
2)年内有2次以上
①无正当理由预约专家在约定时间超过15分钟未到岗的；
②推诿病人或未履行首诊首问负责制的：
③投诉核实确有服务缺陷的；
2、专家门诊专家有下列情况之一，应暂停出诊1年，1年后重新申请，经医务科同意报院务会讨论，同意后方可再出诊。
1)连续3次或1年内有5次以上
①无正当理由迟到、早退、离脱岗超过30分钟；
②未按规定程序请假擅自缺诊的；
2)1年内有5次以上
①1年内有5次以上无正当理由预约专家在约定时间超过重5分钟未到的；
②推诿病人或未履行首诊首问负责制的；
③投诉核实确有服务缺陷的；
医院根据实际需求情况，合理安排专家门诊的力量，对个别1年中平均日门诊量小于10人次／日的专家，建议暂停出诊，根据情况酌情再安排出诊。
专家门诊停复诊管理规定
为提高专家门诊预约挂号服务质量，满足病人就诊需求，结合我院实际情况，特制定“专家门诊停诊规定”。具体如下：
1.定义：专家门诊出诊变动包括“停诊”和“替诊”二种形式。“停诊”是指在规定的专家门诊出诊日不能出诊，且没有相同专业、相同职称的专家代替出诊。“替诊”是指在规定的专家门诊出诊日不能出诊，由本科室相同专业、相同职称的专家代替出诊。
2.为了保障患者的权利，保证门诊工作的有序开展，原则上专家门诊排班表执行期内所有专家不得停诊。
3.专家因身体不适、有事或外出开会、会诊等不能出专家门诊或找别的专家替诊，须提前向医务科请假，医务科在接到请假通知后及时公布专家停诊或替诊信息。
4.专家因抢救病人，身体不适，有事或外出开会，会诊等在专家门诊当天急停诊，科室应派同级别的专家替诊并通知医务科，医务科接到通知后及时公布专家替诊信息。
5.未办理停诊申请，擅自停诊者对因擅自停诊导致的医疗纠纷负全责。
6.医务科在专家门诊停诊日结束后应及时恢复专家门诊排版，并撤销专家门诊停诊信息。
离退休返聘人员专家门诊准入、退出制度
1、专家门诊制度：
(1) 由专家个人提出申请，科室同意签字，及医务科审批，医院讨论同意后才可出诊。
(2) 上一年身体健康并且无投诉自动转入下一年准入资格。
2、专家门诊退出制度
(1) 各位老专家如自感身体不能胜任工作，请及时提出退出专家门诊。
(2) 一年内发生两次以上投诉的专家将被取消门诊资格。
(3) 推诿病人或未履行首诊首问负责制的。
(4) 无正当理由迟到、早退、离岗超过30分钟连续2次或1年内有3次以上的。
(5) 未按规定程序擅自缺诊的连续2次或1年内有3次以上的。
(6) 预约专家在无正当理由下，超过约定时间15分钟未到岗的，1年内有2次以上的。
门急诊病历书写的有关规定
（一）初诊病历要求：
1、首诊应填写姓名、性别、年龄、婚姻状况、职业、住址、就诊日期（精确到日）；急诊病历应注明就诊时间（精确到分钟）。
2、主诉：扼要说明患者来诊的主要症状及持续时间。
3、简要病史：包括现病史，过去史、个人史和家族史。
4、全面体检：记录阳性体征及重要的阴性体征。
5、实验室检查，其它检查或会诊结果。
6、初步诊断：按确诊可能性大小分行列举，急诊重要者在先，慢性次要者在后，不可以症状代替诊断。诊断不明者尽量避免用“待查”来做诊断，应有拟似诊断。
7、处理。
8、医师签全名。
（二）复诊病历要求：
1、日期时间。
2、重点记录上次检查后送回的报告单内容，病情变化、药物反应等，特别注意新出现的症状及其可能的原因。
3、重点重复检查上次的阳性体征，并注意新发现的体征。
4、诊断有改变者应再次写明诊断，无改变者不写。
5、处理。
6、医师签全名。
门急诊诊疗规范
为了进一步提高我院的门急诊医疗质量，提高患者满意度和减少医疗纠纷的发生，根据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》、《处方管理办法》和《浙江省医院门诊管理暂行办法》等法律法规，制定本规范。
1．本规范适用于所有在我院注册的执业医师和应邀来我院开展门诊诊疗和咨询服务医学专家。
2．以上临床专业人员在我院门诊（包括普通门诊、专科门诊、专家门诊、）开展诊疗服务，或在急诊参与诊疗、抢救和会诊时，应遵守本规范。
3．通则
3.1门诊诊疗通则
3.1.1遵守院内的各项规章制度，在院长的领导下，负责门诊医疗、预防和教学。
3.1.2应在开诊时间前5～10分钟到岗，衣着整洁，佩带胸卡，做好开诊前的准备工作，电脑系统准备就绪；门诊期间不得随意离诊，离开诊室超过15分钟的，需事先向门诊护士报告，由护士协助安排、分流就诊病人。
3.1.3要热情服务，态度和蔼，来有迎声，去有送声，礼貌待患，有计划安排病员就诊。
3.1.4严禁在诊室吸烟，严禁酒后坐诊。
3.1.5对门诊患者首诊负责制，应详细询问病史，进行必要的体格检查，认真书写门诊病历，负责对危重患者的转诊工作。对急危重病人，要及时请专科会诊或转送急诊室；对不宜转送的病人，必须就地抢救，病情稳定后再送急诊室或病房，并做好交班工作。
3.1.6对确诊有困难的疑难重症病人，应及时请上级医师诊视；凡连续三次门诊后仍不能确诊者，由首诊科室副高以上人员提出门诊疑难病例会诊。
3.1.7应随时警惕早期肿瘤，防止漏诊、误诊。
3.1.8严格执行医疗操作常规，不准开大处方。要合理用药，保障医疗安全，避免发生医疗事故及医疗纠纷。
3.1.9严禁超范围诊疗、跨科室开药；严格执行医疗保险的各项规章制度，严禁作假骗保或协助病人作假骗保。
3.1.10合理检查，合理治疗。门诊医生应根据病情需要决定检验项目及治疗方法，并交代注意事项；采用特殊疗法时，务必掌握好适应症和禁忌症。
3.1.11在诊疗过程中，发现各种传染病要及时向保健科汇报，并做好传染病的消毒隔离工作，及时做好疫情报告。
3.1.12检查患者前后应洗手，降低院内感染风险。
3.1.13认真书写处方及各项申请单，做好门诊登记，不准涂改医疗文件，不准出据假医疗证明。
3.1.14在门诊进行化疗、放疗，或使用激素、利尿药、抗生素等特殊治疗的患者，医生应叮嘱患者及时复诊，观察反应与调整剂量。
3.1.15注意保护性医疗。对癌症及某些预后不良的疾病，避免对患者直接说明，可向其家属或组织详细交待病情及预后。
3.1.16以高度的责任心和同情心对待患者，待病人如亲人，全心全意为病人服务；言谈低声，对耳聋患者酌情采用写读。
3.1.17每次在完成对一个病人的诊疗后，医生应主动告知病人需要接收哪些检查、到什么地方接收检查等，引导病人进入下一个诊疗环节。
3.2急诊诊疗通则
3.2.1遵守院内的各项规章制度，在院长的领导下，负责急诊病人的诊疗和救治。
3.2.2急诊值班期间，除急诊手术和医院外派会诊外，不得离开医院；收到急诊呼叫后，必须在15分钟内到岗。
3.2.3对急诊患者首诊负责制，应详细询问病史，进行必要的体格检查，认真书写门诊病历，负责对危重患者的抢救工作。及时安排重症病人住院治疗。
3.2.4遇事冷静，仔细了解病情，认真分析病因，大胆实施救治；对于超出自身能力的危重、疑难病例，不推诿、不装懂，在实施必要的抢救措施保障病人的生命体征的前提下，及时呼叫上级医生。
3.2.5发生群体性医疗事件时，积极组织、参与抢救，并及时报告医院领导或行政总值班。
3.2.6在诊疗过程中，要做好传染病的消毒隔离工作，及时做好疫情报告。
3.2.7检查患者前后应洗手，降低院内感染风险。
3.2.8严格执行医疗操作常规，不准开大处方。要合理用药、合理检查。
3.2.9严格执行医疗保险的各项规章制度，严禁作假骗保或协助病人作假骗保。
3.2.10认真书写处方及各项申请单，做好门诊登记，不准涂改医疗文件，不准出据假医疗证明。
3.2.11严格执行急诊交接班制度。
急诊分诊制度
1、认真接待和处理患者，判断病情危重程度并正确分诊，根据病情轻、重、缓、急决定送入诊查室或抢救室、复苏室，对危重抢救者做出相应的急救处理。
2、危重患者立即开通绿色通道，通知医生先行抢救，后补办手续。
3、呼叫各医生，对5分钟内不到岗或不回电话者要做记录。
4、遇突发事件，患者集中到达时，除通知当班医生外，就及时报告医务科，遇烈性传染病，在通知医务科的同时，通知保健科。
5、对无急诊值班的专科，要呼叫有关专科医生参加急诊。
6、配合各科医生工作，维护就诊秩序，保证诊室设备良好。
7、掌握急诊就诊范围，做好解释工作，对不符合急诊条件的病人要作妥善处理，并做好解释工作，不能轻率行事，以免延误病情。
8、做好各项登记工作及相关记录，对病人姓名、性别、年龄、工作单位、接诊时间应记录明确，对家属的病人应及时与家人或单位取得联系。
绿色通道制度
绿色通道制度是指医院在抢救急、危、重症伤员的过程中为挽救其生命而采取畅通的诊疗程序，坚持诊疗优先的原则，体现人道主义精神的工作制度。该“通道”的所有工作人员应对进入“通道”的伤病员提供快速、有序、高效和安全的诊疗服务。
一、“绿色通道”的适用范围1、以下急危重病人：呼吸心跳骤停、严重心律失常、休克、昏迷、急性重要脏器功能衰竭、DIC等疾病或原因致生命垂危的患者。
2、急危重症孕产妇。
3、交通事故或重特大自然、人为灾害事故的伤病员。
4、重大传染病、群体性不明原因疾病、重大食物中毒等突发公共卫生事件及指令性任务的患者。
5、无陪人、无力或不能及时交付医疗费用的且须急诊处理的患者。
6、凡在我院开通绿色通道单位的工伤事故员工。
7、其它应当享受绿色通道的情况。
二、“绿色通道”的措施及方法（各种基本要求和诊疗程序）
1、就诊医生决定患者是否享受“绿色通道”的服务并上报总值班备案。
2、急救中心实行24小时连续应诊制及首诊负责制，根据病情需要他科会诊者，有关科室值班人员接到会诊请求后于5分钟内到达急救中心。
3、进入“绿色通道”的伤病员不需办理挂号、候诊等手续，医药各有关临床、医技科室及后勤部门（如电梯、住院收费等）必须优先为患者提供诊治、办理相关手续及其他服务。
4、不能及时交付医疗费用的“绿色通道”患者，凭“绿色通道”
专用章印、经办人签字，注明年、月、日、时、分，并向总值班或医教科电话汇报，相应科室应先给予检查、取药（盖绿色通道“专用章的检查单，在6小时内有效，急诊科室负责做好”绿色通道“专用章使用情况的登记工作），后收费。条件许可，亦可实行边抢救边收费。
5、本院医务人员有义务务积极参加“绿色通道”的伤病员抢救，如发现有推诿病人或对“绿色通道”呼叫不应答、脱岗的个人和科室，视对病人抢救的影响程度追究责任。
急诊特发事件处理制度
1、遇群体伤害≤5人，启动科内人员及床位应急预案。≥5人次，日间报告医务科，护理部，启动医院应急预案。
2、做好一切急救物资准备，24小时备用。
3、开通绿色通道，立即通知科主任，护士长。
4、分诊护士进行预检，根据病情分轻、中、重三类，分别安排至个区域。
5、科主任，护士长现场组织、指挥、协调抢救工作，根据病人数和病情合理分工，责任到人，组织抢救。
6、在医生到达前，急诊护士进行必要的紧急处理，如止血，包扎，固定，抗休克，沉着冷静，有条不紊安排就诊；接诊医生根据病情迅速进行抢救工作，认真执行各项规章制度，明确分工，全力以赴，同时与各科紧密配合，保证抢救工作顺利，严防差错事故。急诊抢救制度
1、抢救工作在科主任及护士长领导下进行。参加人员必须全力以赴，明确分工，精密配合，听从指挥，坚守岗位。
2、如遇重大抢救应立即报告医务科（白天）或总值班（夜间），接受医务科的组织、调配及指导。
3、当抢救病人的医生未到达时，护理人员应立即监测生命体征，严密观察病情，积极抢救。根据病情及时给于吸氧、吸痰、建立静脉通道，必要时立即进行心肺复苏、止血等。并为进一步抢救做准备。
4、一切抢救工作要做好记录，要及时、准确、清晰、扼要、完整，而且必须注明执行时间。
5、对病情变化、抢救经过、抢救用药等，要详细、及时记录和交班。口头医嘱在执行时应加以复述，抢救后请医生及时补开医嘱。

6、病人经抢救后，如病情平稳，应由护士护送至观察室、病房或手术室继续治疗。病情不允许搬动者，应留在急诊ICU监护治疗。
7、急诊科人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能几使用方法。
8、抢救车必须符合要求。
9、做好抢救登记及抢救后的处置工作。
急诊会诊制度
1、如遇需其他科室处理的重危病人，首诊科室人员不得推诿，应争分夺秒采取最基本的抢救措施，然后告知相应科室参与处理，并作口头交接班。
2、紧急情况下，经治人员或科室先电话告知要求急会诊，被邀科室人员须于5-10分钟内到达邀请科室。特别是遇到涉及多科的危重病人和大批病人的抢救，需及时请多科急会诊，要求尽早赶到配合抢救，待病情有所缓解或事后再补写会诊单及应邀科室的处理意见。
3、不超过24小时的留观病人需会诊时，可在急诊病历卡注以“请××科会诊”字样，并与会诊科室电话联系，接受会诊科室不得推诿，并及时前来会诊。超过24小时的留观病人需会诊时，除应书写留观病历，还应填写急诊会诊单，并与会诊科室电话联系，被邀请科室尽快确定会诊医师并嘱其及时到达会诊地。
4、会诊时，急诊经管医师应为会诊准备好必要的临床资料，并陪同检查、介绍病情，应邀医师认真填写好会诊记录。
5、会诊后需入院治疗者，由医师开出入院证，安排入院。
急诊、急救转接服务制度
1、预检护士接到联系电话后，询问清楚患者病情及准备好必须的抢救物品和药品。
2、立刻通知值班医生。
3、根据患者数量及病情严重程度，酌情通知科主任， 护士长，医务科或行政总值班。
4、根据具体情况决定是否派遣医务人员外出抢救，如需外派遵循急诊科紧急外派人员预案。
5、接诊医生应详细向首诊医生、护士交接病人病情，治疗，急救用药情况，如他院转入的应交接出院小结或转院小结，各类检查结果。
6、意外情况要进行特殊交班。
7、分诊护士在预分诊系统录入病人的详细信息。
8、保证急诊病人的准确、及时分诊。
急诊病人优先服务制度
1、各诊室或窗口原则上只接待急诊患者，确保“急诊优先”顺利实施。
2、急诊各科室应做到布局合理，标识醒目，夜间亮灯，方便服务患者。
3、建立“绿色通道”确保对危重抢救病人实行先诊疗、抢救后缴费、补办手续，避免延误抢救时间。
4、所有常规检查包括X线、B超以及CT检查，实行24小时值班制，一般情况下，10分钟内完成相应项目检查，30分钟内出具检查报告。
5、对需要住院患者，各科室应保证急诊患者及时收住入院，确保急诊住院优先措施的落实。
急诊留观制度
1、已明确诊断，尚需短期治疗或暂未明确诊断及住院暂时有困难的急诊病人可收留观室。
2、各科急诊值班医师和护士，根据病情进行密切观察和治疗。凡收入观察室的病人，一切治疗必须有医嘱，并按要求及时填写病历。
3、值班医生和护士要主动巡视病人，并做好记录和病情报告，对病情危重的病人随时巡视，按时治疗，精心护理与严格交接班。
4、留观病人由各经管医师负责其诊疗过程并书写急诊留观病历、病程纪录。值班医生应尽早明确诊断、制定合理的诊疗方案，留观不应超过72小时。对需住院的患者积极联系安排住院，病情好转稳定后及时处理留观出院或转门诊。5、超过72小时的留观病人应及时与相关科室联系协调。仍不能解决时可请医务科协调，收治入院。
危重病人抢救制度
1、危重病人抢救工作应由经治（或值班）医师和责任（或值班）护士组织，重大抢救应由科主任或院领导参加组织，所有参加抢救人员要听从指挥，严肃认真、分工协作。
2、抢救工作中遇到诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示上级医生或医院领导、迅速予以解决。一切抢救工作要做好记录，要求准确、清晰、扼要、完整、并准确记录执行时间。
3、医护要密切合作，口头医嘱护士须复述一遍，无误后方可执行。
4、交接班时，必须进行床旁交接，详细交接当前诊断、治疗及注意事项等情况。
5、各种急救药品的安瓿、输液、输血空瓶等用后要集中放在一起，以便查对。
6、抢救药品使用后要及时归还原处，清理补充，并保持清洁。
7、科室进行危重病人抢救应及时电话通知医务科或总值班，并填写病危通知书一式二份，交病人或家属一份，另一份保存在住院病历中。
危重病人转运程序
目的：为确保危重病人转运安全，加强对危重病人转运管理。
范围：临床相关科室有转运需求的危重病人。
定义： 危重病人：生命体征不稳定，不同等级意识改变，意识丧失，癫痫发作情况，严重创伤，气管内插管，使用镇静药，带有体内压力监测管或使用血压、心律及呼吸方面常规药物者，均称为危重病人。
内容：
1、病情危重病人原则上应尽量减少搬运，就地检查和抢救。如必须转运，主管医生、护士和工人一起转运病人，以确保转运安全。
2、主管医生评估病情后，确定病人转运，主管医生通知病人家属，告知病人家属转运目的和风险，家属知情同意并签字。
3、转运病人前责任护士按需要做好以下准备：
1 开通留置的静脉通路，对于大出血病人，应保持两路及以上的静脉通路；
2 按需选择以下抢救物品：心电监护仪、供氧设备、便携式血氧饱和度仪、型号合适的简易人工呼吸器、吸引器装置和除颤仪等；
3 配备必要的抢救药品；
4 使用血管活性药物者，应用带蓄电池的注射泵，以保证连续给药； 4、转运前，责任护士通知接收科室，以确保接收科室获知病情，做好准备工作。联系电梯。
5、转运前，再次评估病人，填写《转科病人交接记录单》，由医生、护士和护工同时转运病人。
6、转运过程中，严密观察病情变化，按医嘱完成各项治疗并记录。
7、到达转入科室后妥善安置病人，确保病人安全。
8、转入科室护士与转出科室护士、转入科室主管医师和转出科室主管医生当面进行交接班，评估病人后填写《转科病人交接记录单》。
转科、转院制度
一、住院病人因病情需要转往他科治疗时，必须先请他科会诊(详见会诊制度)，经会诊同意后方可转科。
二、转科病人其病历要求按《浙江省病历书写规范》执行，应有完整的请会诊医嘱和会诊记录。
三、转科前，由主管医师开具转科医嘱，写好转科记录，通知对方科室，按联系时间转科。
四、转出科室应派人陪护病人转入科，向值班医护人员交代有关情况，面交病历后方能离去。
五、转入(接收)科室医护人员应热情接待转科病人，优先安排病床，主管医师或值班医师及时开出医嘱，书写转入记录。
六、欲转科而会诊，双方科室对是否立即转科有争议时，应贯彻首科首诊负责制的原则，直至双方科室意见一致为止。
七、未经会诊或会诊科室不同意转科而将病人强行转科所引起的医疗事故或纠纷，由转出科室负全部责任。
八、凡需转科病人而原收住科室不请求会诊，直接开出院，再重新办理人院手续住他科，由此引起的医疗事故或纠纷，由原收住科室负全部责任。
九、外科择期重大手术后病人确需转入ICU观察治疗的病人需在手术前一天通知ICU，经ICU医生会诊同意后再在术后转入ICU治疗；急诊病人在手术前通知ICU医生，由ICU做好准备工作，若未通知ICU而引起的医疗事故或纠纷，由原收住科室负全部责任。
十、患者转入ICU的原因基本去除，相应接收科室能继续完成治疗时，可考虑转出，请相应接收科室会诊后，应优先做好接收ICU转出患者，不得拒绝和推诿。
十一、、病人的病情确需转科，经会诊后应接收科室不得拒绝和推诿，必要时请医务科或院长裁决，对拒不执行而发生的医疗事故或纠纷，由应接收科室负全部责任。
十二、医院因限于技术和设备条件，不能诊治的病人，由主管医师提出，科主任同意，并报医务科备案。医保、大病保险等病人转院须与医保办联系，并开出转院证明。
十三、转院必须严格掌握指征，转送途中可能加重病情导致生命危险者，应暂留院处理，待病情稳定或危险消除后再行转院，如患者或家属执意要求立即转院，须在病程记录中记录并在知情同意书上签字。
十四、转送病员要确保安全，征求患者意见，交待注意事项。重症病人转院，须与病人家属及单位联系解决有关护送问题。重症病人转院时应派送医护人员护送并与被转医院有关人员做好交接手续。
十五、转院时由主管医师写好详细病历摘要随病员转去，并办好有关手续，不得将原始病历带走。
十六、转院病人按出院病人处理。
十七、烈性传染病、精神病等患者不得转外省市治疗。
双向转诊预约诊疗管理办法
根据卫生部“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的医改目标，我院
积极探索与各乡镇社区卫生服务中心的双向转诊预约诊疗工作。为了规范该项工作，特制定本办法。
1．双向转诊预约诊疗管理工作由医务科负责，医务科设专人负责双向转诊预约诊疗工作和相关投诉处理，设专用电话(83803992)接受双向转诊的预约；
2．病人上转(社区卫生服务中心转县中医院)社区卫生服务中心发现合适病例，通过电话告知 医院医务科，医务科接到社区卫生服务中心上转病人的申请后，审查是否符合病人的上转标准，并通知相关科室优先安排检查和住院床位：如病情危重可安排医护人员会诊并派出救护车接诊。相关科室作好准备后，医务科应立即通知社区卫生服务中心，告知病人上转时间及具体方式；社区卫生服务中心上转的病人到达我院后，可立即安排到相关科室；再由病人家属到入院处补办入院手续。
3．病人下转(县中医院转社区卫生服务中心) 对于诊断明确、急性期已过、恢复期、病情允许的患者，在充分与患者及家属沟通，征得患方同意的前提下，可将患者下转到相应的社区卫生服务中心。下转前，主诊医生先将患者信息电话告知社区卫生服务中心医务科；下转后原主诊医生负责指导社区卫生服务中心开展后续诊疗工作。
4．医务科定期通过走访社区卫生服务中心、开展病人回访等方法对病人双向转诊的质量进行评估，发现问题，提出改进措施。
5．任何人不得以各种理由阻扰病人的双向转诊工作的开展；若因人为原因导致工作无法正常进行，或引发医疗纠纷和医疗事故，由当事人负全责，医院将给予处分。
医 嘱 制 度
1、医嘱一般在上班后二小时内开出，要求层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，不得涂改，如须撤销时，应用红笔填“取消”字样并签字。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医瞩必须签名并注明时间。
2、医师开出医嘱后，要复查一遍，对可疑医嘱，必须查清后方可执行。除抢救或手术中外不得下达口头医嘱，每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人开医嘱的草率作风。
3、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一个查对，方可执行。
4、手术后和分娩后要停止木前和产前医嘱，重开医嘱，并分别抄于医嘱记录单和各项执行单上。
5、凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，护士值班不得给病员做对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在，护师可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。
查对制度
（一）临床科室
1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别，床号、住院号（门诊号）。
2、执行医嘱时要进行“三查七对”：买药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。
3、清点药品时和使用药品前，要检查质量，标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。
4、给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限制药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。
5、输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。
（二）手术室
1、接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。
2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。
3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。
（三）药房
1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。
2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。（四）血库
1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。
2、要与取血人共同查对科别、病室、床号、姓名、血型及交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。
（五）检验科
1、采取标本时、查对科别，床号、姓名，检验目的。
2、收集标本时，查对科别，姓名、性别，联号，标本数量和质量。
3、检验时，查对试剂、项目、化验单与标本是否相符。
4、检验后，查对目的、结果。
5、发报告时，查对科别、病房。
（六）病理科
1、收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。
2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。
3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。
4、发报告时，查对单位。
（七）放射科
1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄，片号、部位、目的。
2、治疗时，查对科别，病房、姓名、部位、条件，时间、角度、剂量。
3、发报告时，查对科别、病房。
（八）理疗科及针灸室
1、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。
2、低频治疗时，查对极性、电流量、次数。
3、高频治疗时，检查体表、体内有无金属异物。
4、针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针对，检查针数和有无断针。
（九）供应室
1、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。
2、发器械包时，查对名称、消毒日期。
3、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。
（十）特殊检查室
（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）
1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。
2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。
3、发报告时，查对科别、病房。
其他科室亦应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。
口头医嘱管理制度
目的：为了加强口头医嘱的管理，提高病人用药安全性。
范围：口头医嘱开立和执行的相关医务人员。
定义：口头医嘱指在特殊情况下医生通过电话或口头直接下达的医嘱。
内容：
使用范围：只有在抢救、手术等紧急情况下医生可以下达口头医嘱，其中在某些特殊情况下，当医生不能够立即到达现场而又需要立即处理时，可以使用电话医嘱，其他情况下不准使用口头医嘱。
流程：医生下达口头医嘱，接收口头医嘱护士予以记录（Write down），并即刻复诵（Readback）医嘱内容，开立医嘱医生确认，在执行时双人核查。下达口头医嘱的医生应在6小时补开口头医嘱，在特别紧急且人手紧张的情况下，护士记录口头医嘱会影响到病人抢救时，可先按要求执行口头医嘱，保留好所有药物安瓿，事后补记医嘱内容。
科主任负责制

1、医院实行院、科二级管理负责制。科主任全面负责科室的日常工作，护士长应协助科主任，做好科室的管理工作。
2、科主任负责完成科室年度工作计划，包括人员进修、学习、奖金分配，科室人员的升、调、奖、惩等。科室人员必须服从科主任的工作按排，对本科有建设性意见可先向科主任反映，由科主任再向有关职能科室或院办反映，科主任应服从上级或院办布置的指令性任务。
3、科主任负责制不能片面理解为科主任对该病区内具体每个病员的负责。科主任应根据科室人员配备情况，按照其从事工作的性质，结合职称履行相应的职责。
4、科主任对科内经治医师提出的疑难危重或不能确诊的病人要求会诊时，应立即组织有关人员会诊，需院内大会诊时，应向医务科提出会诊要求，由医务科组织会诊。并作好书面记录。会诊由病员所在科科主任主持。
医师值班、交接班制度
1、各部门、各科室在非办公时间及假日，必须设有值班医师；各部门、各科室可根据实际情况，单独或联合值班。
2、值班医师应提前半小时到达科室，接受各级医师交班的各项医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并作好床前交接。
3、各科室医师在下班前应交清危重病员的病情、处理事项及尚待处理的工作。值班医师应重点对重危病员和急诊入院病人作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记录值班日志。
4、值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理；对急诊入院病员及时检查、书写病历，给予必要的医疗处理。
5、值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理，必要时请科主任参与处理。
6、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。值班护士邀请时，应立即前往视诊。联系工作、会议（仅限于院内），必须向值班护士说明去向。
7、值班医师一般不脱离日常工作；如因抢救病员未得休息，应根据情况给予适当补休。
8、每日早晨，值班医师在晨会上将病员情况重点向科室报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。
9、值班医师必须保持通讯畅通，有责任将发生的特殊情况向科主任或总值班汇报、请示，参加急门诊病员的抢救、会诊。
10、交接班内容：危重病员、新病人、手术病人、术后三天的病人、疑难病人及发生特殊情况的其他病人。
三级查房制度
一、主任（或副主任）医师查房：
主任（或副主任）医师是医疗工作中的重要指导者、责任者，应经常巡视本科内或本病区危重病人，并要定期进行查房和做到以下几方面：
1、主任（或副主任）医师每周全面查房一次，各级医生及护士长、首席护士必须参加；
2、主任（或副主任）医师查房时，重点巡视疑难危重病人、诊断不明病人，并及时明确地提出诊疗方案，指导和督促其诊疗方案的执行；
3、主任（或副主任）医师查房时，有责任对下级医师的各项诊疗计划和各项医疗记录及时进行认真审查，对于不恰当的诊疗措施予以及时纠正；
4、发现特别疑难病例应及时请科内或科外有关专家进行会诊；
二、主治医师（主管医师）查房：
主治医师负责本医疗组的医疗工作。主治医师查房应做到以下几方面：
1、主治医师应每日全面地查房；
2、主治医师查房时，应有住院医师、进修医师和实习医师参加，对每个病人提出具体的诊疗计划，指导、督促下级医师执行。发现疑难重危病人，应及时向上级医师汇报，组织科内有关人员会诊；
3、主治医师对本医疗组病人的诊疗计划和各项医疗记录的执行或记载情况要认真检查，并督促下级医师及时完成，密切观察病情，根据病情变化及时修订诊疗计划；
4、主治医师对科内或院内专家大会诊医嘱或主任（或副主任）医师医嘱均要认真执行。若有不同看法应在会诊时及时提出讨论；
5、主治医师有责任指导提高下级医师临床诊疗操作技能。
三、住院医师（经治医师/医师）查房：
住院医师实行24小时负责制。查房应做到以下几方面：
1、住院医师必须进行早查房和夜查房；
2、住院医师查房时对所管的病人应作全面认真地巡视，对各项医疗检查要及时完成；对各种治疗要适时进行；对各项医嘱要及时开出或停止；
3、住院医师应带领实习医师认真进行夜查房。根据查房发现情况及时汇报上级医师，并开出夜医嘱和认真写好交班记录；
4、住院医师查房时有责任对实习医师病历书写质量和各项检查治疗执行情况进行检查和纠正，以保证病人的诊疗计划及时全面地完成；
5、住院医师对上级医师的医嘱要认真、及时地执行；
三级查房考核标准
项 目
分 值(分)
考 核 细 则
得 分

一般要求
10
1、站位不准确，扣5分
2、仪表、衣着不整洁，扣2分
3、检查工具不齐，扣3分

病史汇报
（住院医师）
10
1、查房前未与病人交流，扣2分
2、病史不熟悉，扣4分
3、辅助检查不熟悉。扣2分
4、汇报不全面，扣2分

主治医师
20
1、无补充病史，扣2分
2、无病情分析及诊疗意见，扣6分
3、未提出问题，扣6分
4、发挥过度，扣6分

（副）主任医师
55
1、不作重点病史的询问确认，扣5分
2、不对病历书写做出评价，扣5分
3、未体检或查体不仔细，扣5分
4、病情分析中无病史小结，诊断、鉴别诊断分析不够，扣5分
5、下阶段治疗意见欠具体，未作扣5分

6、下阶段治疗过程中及治疗后可能出现的问题及对策没告知下级医师和患者，扣10分
7、不向下级医生提问或不回答下级医生问题，扣5分
8、不提新进展，扣5分
9、未对病人护理提出建议，扣5分
10、不关心病人，未与病人沟通，扣5分

总体评价
5
对查房氛围、熟练程度、逻辑思维、查房流程等方面作出评估

出院病人随访制度
为了将医疗服务延伸至院后和家庭，使住院病人的院外康复和继续治疗能得到科学、专业、便捷的技术服务和指导，医院特制定出院病人随访制度。

1、各科均要建立出院病人住院信息登记本，内容应包括：姓名、年龄、单位或住址、联系电话、住院治疗结果、出院诊断、出院日期、随访日期等内容。
2、所有出院后的患者均在随访范围。
3、随访方式包括电话随访、接受咨询、门诊复诊、上门随诊、书信联系等，随访的内容包括：了解病人出院后的治疗效果、病情变化和恢复情况，指导病人如何用药、如何康复、何时回院复诊、病情变化后的处置意见等专业技术性指导。
4、随诊时间应根据病人病情和治疗需要而定，治疗用药副作用较大、病情复杂和危重的病人出院后应随时随访，一般需长期治疗的慢性病人或疾病恢复慢的病人出院1~2周内应随访一次，此后根据病情决定是否继续随访。
5、负责随访的医务人员由相关科室的科主任、护士长和病人住院期间的主管医师负责。第一责任人为主管医师，随访情况由主管医师按要求填写在住院病人信息档案随访记录部分。并根据随访情况决定是否与上级医师、科主任一起随访。
6、科主任应对住院医师的分管出院病人随访情况每月至少检查一次。对没有按要求进行随访的医务人员应进行督促。
7、医务科、护理部应对各临床科室的出院病人信息登记和随访情况定期检查指导，并将检查情况向业务院长汇报及全院通报。
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门急诊医生传染病疫情报告制度
1门急诊医生发现传染病疑似和确诊病例时，要在门诊日志上认真登记，填写内容必须真实、准确、详细(包括姓名、性别、年龄、职业、详细地址、发病日期、诊断日期、14岁以下儿童家长姓名等)。同时填写传染病报告卡并上报预防保健科。疫情管理人员接到报告卡后，要在门急诊日志相应位置加盖“疫情已报”章。
2各科室负责人要每周核查门急诊日志，对漏报和误报的传染病要及时补报和订正传染病报告卡。门诊办公室保健科传染病保卡管理人员每月要认真检查一次门诊日志，避免漏报和错报现象的发生。
3对传染病疑似或确诊病人，门急诊医生要询问病人流行病学史，疑似病人确诊后，要及时填写传染病报告订正卡上报门诊办公室保健科。
4要做好门急诊日志的收集和保管工作，以备后查。
医疗证明管理制度
1.目的：规范各种医疗证明的管理。
2.范围：医务科、各临床科室
3.权责：
3.1医务科负责制定和修订医疗证明管理制度，解释、监督制度的落实。
3.2医务科或防保科负责对医学诊断证明、病假证明、死亡证明的审核。
3.3主诊医生根据患者实际情况开具各种医疗证明。
4.定义：
4.1疾病诊断证明：患者因疾病影响工作、学习，或因疾病治疗涉及的各种医疗保险政策的需要，或因病情需要使用特殊管理的药品，由主诊医生开具的证明患者所患疾病的医学文书。
4.2病假证明：患者因疾病不能参加正常的工作或学习，需要暂时休息，由主诊医生开具的建议休息的医学文书。
4.3预估治疗费用证明：患者因疾病治疗涉及的各种医疗保险政策或赔偿的需要，由主诊医生开具的证明患者疾病治疗预期费用的医学文书。
4.4护理证明：患者在住院治疗期间或出院后，需要家人或他人护理，且造成患者伤害的当事方愿意支付患者的护理费用时，由主诊医生开具的患者需要护理的医学文书。
4.5转院证明：由于医疗条件限制，患者须转到其他医院进一步检查治疗，由主管医生开具的患者需要转院治疗的医学文书。
4.6死亡证明：患者经我院救治后死亡，由主管医生开具的证明患者死亡的医学文书。
5.作业内容：5.1疾病诊断证明
5.1.1门诊患者如需要疾病诊断证明，须向主诊医生提供相关部门开具的介绍信；主诊医生在查验介绍信的真伪后，根据患者的临床体征及诊断、检查和检验结果，确定是否开具诊断证明；主诊医生开具的诊断证明的内容应与门诊病历记载的内容相符。
5.1.2特殊情况下，诊断证明可描述患者当前的疾病情况，但不能使用“建议安排轻便工作”、“避免某某工作或环境”、“停用某品牌化妆品”、“疗养”或“免夜班”等非临床医学治疗内容，不应提出与医疗无关的其他处理意见。
5.1.3对于一些特殊人群，如农民工、无所属单位、无社区管理者等，由于他们无法获取介绍信，主诊医生可依据患者实际情况酌情开具医学证明。
5.1.4正在住院或出院的患者，需办理规定病种、使用特殊管理药品，或因医疗保险政策的规定，在没有介绍信的情况下，主管医生可以直接开具疾病诊断证明；住院病人的疾病诊断证明中应注明出入院日期及住院病历号。
5.1.5在校学生因病情不能参加体育课及避免剧烈运动时，在没有介绍信的情况下，主诊医生可以开具疾病诊断证明，证明开具时一律使用“避免剧烈运动”；开具休学证明时，不必出示介绍信，但没有校方的介绍信，主诊医生不能开具复学证明。
5.1.6主诊医生应逐项填写诊断证明书，字迹清晰，严禁涂改，签名清晰可辨。
5.1.7患者或家属将疾病诊断证明书、门诊病历或出院记录等相关医学资料防保科审核；应认真审核疾病诊断证明书内容的完整性和真实性，认真查验证明书内容与病历记载的相符性；经盖章后生效。
5.2病假证明
5.2.1患者因疾病不能参加正常的工作或学习，患者提出口头申请，主诊医生可以为患者开具病假证明。
5.2.2病假时限：原则上，医生只能为急诊首诊患者开三天病假，门诊一般慢性病七天；新发生的骨折、恶性肿瘤、化疗、传染病急性期或慢性病晚期等门诊患者，最长可开具一个月的病假。
5.2.3医生在为门诊患者开具病假证明时，必须写明疾病诊断、病假时限；病假时限数字一律大写，并在数字前写明“建议休息”；医生在为出院患者开具病假证明时，必须写明疾病诊断、入院和出院时间、出院后病假时限。
5.2.4门诊患者病假证明的日期为就诊当日，出院患者填写出院当日。
5.2.5患者或家属将病假证明书、门诊病历或出院记录等相关医学资料送防保科审核；
5.2.6患者在就诊当日或出院当日没有口头申请开具病假证明，事后因特殊情况确需补办病假证明的，须向门诊主诊医生或住院主管医生提供相关部门开具的介绍信；医生在查验介绍信的真伪和查看我院的诊治记录（病历、出院记录）后，确定是否开具病假证明；补病假时间范围必须与诊治记录时间相符，病假证明内容应包括疾病诊断、补病假时限；开证明日期应为补办日的日期；医生为门诊患者办理补病假手续后，应在门诊病历上记录相应的内容。
5.2.7本办法不适用于本院职工的病假证明管理。
5.3预估治疗费用证明
5.3.1因为后续治疗费用难以准确预估，往往与实际治疗费用有较大的出入，因此，原则上我院不向患者提供预估治疗费用证明。
5.3.2如果患者有特殊原因确需预估后续治疗费用，患者须向门诊主诊医生或住院主管医生提供相关部门开具的介绍信。
5.3.3医生应认真查验介绍信的真伪和查看我院的诊治记录（病历、出院记录），并向病案统计室查询上一年同种手术的平均费用，依据此数据开具并写明，还应注明“仅供参考”。
5.3.4一般情况下，四肢骨折的后续治疗费用可以预估，而烧伤、口腔矫形等情况负责的疾病不能预估；如果医生认为后续治疗费用无法预估，则在诊断证明书上写明无法预估。
5.6死亡证明
5.6.1凡我院门诊、急诊、住院患者死亡后，都必须填写《居民死亡医学证明书》。
5.6.2《居民死亡医学证明书》由门急诊的接诊医生或住院部的主管医生负责填写；死亡证明书须认真填写，内容完整；“根本死亡原因”不能填写直接死亡的临床表现、症状（如呼吸衰竭、休克、心衰等），应该填写直接导致死亡发生的一系列疾病或损伤（如交通事故、暴力事件）。
5.6.3患者家属将死亡证明书、门诊病历或出院记录等相关医学资料送防保科审核；防保科工作人员应认真审核死亡证明书内容的完整性和真实性；死亡证明经防保科审核盖章后生效。
5.6.4防保科负责将死亡证明书登记到电脑和死亡登记本上，一周内完成网上直报。
6.注意事项：
6.1医疗证明由具有执业医师资格的我院医生开具。
6.2各科医生只限于开具本科患者的医疗证明。
6.3开具医疗证明必须以患者临床体征及诊断、相关检查和检验结果为依据，内容应客观、全面，并与病历中记载的病情和诊断相符，主要处理意见也应在病历中记载。
6.4医疗证明文书书写必须规范，字迹整洁，医师签名准确无误。
6.5未经特殊授权，任何医务人员不得出具劳动能力、伤残程度、职业病等鉴定专用诊断证明。
6.6医疗证明严禁涂改、伪造、弄虚作假，开具医疗证明的医生须承担相应的法律责任。
处方管理制度
1、处方权由具有执业医师资格的本人提出申请，科主任同意，医教科批准备案，并将本人之签字或印模留样于药剂科。
2、我院统一印制的规范处方，分为麻醉药品处方（淡红色用纸，黑色字样），精神药品处方（白色用纸，绿色字样），普通处方（白色用纸，黑色字样），急诊处方（淡绿色用纸，黑色字样）。处方的格式根据规定印制。
3、处方书写规范
（1）处方前记的一般项目应清晰完整并与病历记载相一致，处方应用钢笔、碳素笔、圆珠笔的蓝色或黑色墨水书写。
（2）处方字迹应当清晰，如有修改须在修改处签名及修改日期。
（3）处方中所开的药品，必须坚持对病人负责，做到用药安全、有效、经济。
（4）处方中的药品名称、规格、用量、用法书写必须清晰、规范，每张处方只限于1人用药，开具药品处方时，应有病历记录。
3、处方为开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具医师注明有效期限，但有效期限最长不能超过三天。
4、药学专业人员调配处方时必须审查处方，配方原则实行核对、发药双检制，处方调配完毕，调配、核对人员同时在处方上签名。
5、麻醉药品、精神药品应严格按照相关的特殊药品管理规定开具处方。不得使用电子处方。
6、普通处方，保存一年，精神药品处方保存二年，麻醉药品处方保存三年，超过保存期限的，按规定程序予以销毁。
处方评价制度和定期通报制度
为加强处方开具、调剂、使用的规范化管理，提高处方质量，促进合理用药，保障用药安全，依据卫生部颁发的《处方管理办法（试行）》和省卫生厅颁发的《浙江省处方管理办法实施细则（试行）》及我院制定的处方管理制度，特制定处方评价制度。
一、处方的规范化书写评价标准
1、开具处方时必须对处方的格式逐项填写，书写清晰、完整，开具处方的药品名称、剂量、规格、用法、用量，必须清楚、规范、准确：如需更改应在更改处签医师全名及时间，对不符合书写规范要求的处方，药剂部门不得调配并告知开具医师进行修改，必要时上报院主管部门。
二、处方的合理用药评价标准
2、开具的处方用药必须与处方的诊断相适应。所开具的药品名称、规格、用法、用量必须科学、合理。
3、每张处方除输液处方外不得超过五种药品，对处方中所开具的药品在符合疾病的诊疗时，必须注重药物的不良反应、禁忌症及注意事项，药物联合应用时的相互作用，用量、用法的科学性、合理性、时效性，确保患者诊疗的合理、安全。
4、医师在开具处方时确应诊疗需超剂量使用时应注明原因并再次签名。
5、抗菌药物的使用必须严格按照我院《抗菌药物应用管理实施细则》开具处方。
6、开具的处方原则上当天有效，每张处方仅限于一名患者使用。
7、处方一般不得超过7日用量，急诊处方一般不得超过3日用量，某些慢性病、老年病不超过半个月用量，纳入规定病种的及高血压、冠心病、糖尿病、慢性肝炎等疾病不超过一个月用量。
8、麻醉药品、精神药品等特殊药品应严格按照相关的法律、法规开具处方，不得开具电子处方。
三、评价监督及罚则
9、药剂部门应依据处方管理相关规定进行动态监测，对不符合规定的处方进行记录，并告知相关开具医师。
10、医院至少每季度对处方进行全面抽查，对违反规定的处方进行不同形式的通报批评及经济处罚。情节特别严重的应暂停处方权。
麻、精、毒、放射性药品三级管理制度
为了加强特殊药品的管理我院对麻、精、毒、放射性药品实施三级管理，三级管理是指：
院级成立管理小组，主管院长负责。
医务部与药剂科属于特殊药品的二级管理部门。
临床科室主任是特殊药品管理的三级管理部门的负责人。
门（急）诊患者:
麻醉药品和第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。
第一类精神药品哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过15日常用量。
第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常用量；对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，医师应当注明理由，并由2名医生签名。
门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者(专用病历):
麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过3日常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量；其他剂型，每张处方不得超过7日常用量。
中、重度慢性疼痛患者强阿片类药连续使用不超过8周。住院患者:
麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量。
持别规定：
盐酸哌替啶处方为一次常用量，仅限于医疗机构内使用。
医疗机构应当要求长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症患者和中、重度慢性疼痛患者，每3个月复诊或者随诊一次。
毒性药品管理制度：
1、毒性药品严禁与其它药品混杂，必须单独存放，并有明显毒药标志，做到专柜加锁、专人负责保管、专用帐册、处方单独使用。
2、毒性药品的制剂与炮制，配料时须经二人以上复核无误，并详细记录每次生产所用的原料及其成品数，经手人签字备查，生产记录保存五年备查。
3、毒性药品凭医生处方调配，每次处方剂量不得超过二日极量。对处方中未注明“生用”的毒性中药应付炮制品。
特殊药品管理制度
1、麻醉药品管理制度
麻醉药品管理必须严格按照我国《麻醉药品管理办法》执行。
（2）麻醉药品只限于治疗、科研和教学需要不得外借、转让、变相储存。
（3）严格按照麻醉药品的采购程序定点采购，每项进货数量不超过三个月的计划用量。
（4）采购麻醉药品必须当面收验采购的品种、数量，保卫人员参与押运到药库验收。
（5）开具麻醉药品处方的医师，应具有麻醉药品处方权。开具麻醉药品处方必须规范清晰，严禁滥用麻醉药品。
（6）麻醉药用的处方用量、急诊处方、注射剂限开一次用量，其它剂型不超过三日用量。具有麻醉专用卡的病人，注射剂不超过三日用量，其它剂型不超过七日用量。除具有麻醉专用卡外，连续使用不超过二天。
（7）麻醉药品处方调配应严格核对，准确调配，配方与核对人员应签全名，处方保存三年。
（8）各室应加强麻醉药品的存贮管理，麻醉药品必须贮存带报警器的保险柜内，要有专人负责保管，专柜加锁、专用处方、专用帐册、专人登记。
（9）各科室的麻醉药品要做好日消耗记录，做到帐物相符。
（10）麻醉药品使用后的残留液及麻醉药品空安瓿应严格按照麻醉药品的管理规范如实登记、监督销毁，并有记录。
（11）麻醉药品必须安全有效，严格管理，定期检查，合理使用，如遇失窃等突发情况，及时上报到院办，并报告卫生行政部门和药品监督管理部门及公安机关。2、精神药品管理制度
精神药品必须严格按照我国《精神药品管理办法》的规定执
行。
（2）第一类精神药品必须专柜加锁，专人保管，专帐登记，单独存放，第二类精神药品必须单独存放。
（3）精神药品须凭专用处方配发，第一类精神药品的处方每次不超过三日常用量，第二类精神药品处方每次不得超过七日常用量，处方书写规范清晰，处方保存二年备查。
（4）第一类精神药品处方必须逐日凭方登记，每日定期核对，确保帐物相符；第二类精神药品应每日登记消耗数，按月盘点。
（5）精神药品不得借用或变相他用。
药品及医疗器械不良反应（事件）报告和监测管理办法
（一）、机构及职责
1、院部成立药品不良反应暨医疗器械不良事件监测工作领导小组，出分管院长任组长、职能科室及相关科室负责人、工作人员为成员。具体人员组成另文通知。其职责是组织管理本院的药品不良反应暨医疗器械不良事件监测工作，制定管理办法，对突发、群发、影响较大并造成严重后果的不良反应（事件）组织调查、确认和处理。负责对各科室的考核，并向院领导班子提出奖惩建议，依据政策及现状发展变化修改、解释本办法。

2、药剂科及设备科、一次性医疗用品采购科室成立相应的工作小组负责该项工作。要指定1-2名专业技术人员具体办理该项工作事务。工作小组的职责是收集汇总全院各科的不良反应（事件）报告表，按受院部领导小组的指派对严重、新发或影响较大的不良反应（事件）进行调查，会同医教科向上级机构报告不良反应（事件）（含零报告）。参加上级机构或行政部门的业务指导和培训，指导临床各科对不良反应（事件）的报告工作。
（二）、报告、评价与控制
3、临床各科的医务人员为责任报告人，经治医师发现病人有药品不良反应，应立即详细记录、调查、分析、评价，处理并认真填写《药品不良反应报告表》，发现病人有医疗器械不良事件，应立即通知设备科，会同设备科人员认真填写《医疗器械不良事件报告表》。填报的内容应真实、准确、完整。其它医务人员发现病人有药品不良反应或医疗器械不良事件，均有义务向相关工作小组报告。新的或严重的药品不良反应应于发现之日起15日内上报市药品不良反应监测中心或其它相关机构。死亡病例须及时报告。
4、临床各科发现病人有药品不良反应或医疗器械不良事件后，应对使用的药品（医疗器械）进行分析、评价，提出关联性评价意见，并应采取有效措施减少和防止不良反应（事件）的再次发生，对由于上级机构确认为严重的不良反应（事件）者，应暂停该药品（医疗器械）的临床使用。
（三）、奖惩
5、台州药品不良反应监测中心已出台《台州市药品不良反应监测工作奖励办法》，其中规定报告表被市药品不良反应监测中心审核并被采纳的，每例奖5元，被省药品不良反应监测中心采纳的，每例奖10元。如提供严重、罕见或新的药品不良反应监测报告与国家食品药品监督管理局药品不良反应信息通报内容相同（在药品不良反应信息通报公告之前），经省、市两级确认并采纳的，每例奖200元。向上级有关机构报告药品不良反应或医疗器械不良事件是医务人员的法定义务和职责。医院鼓励医务人员及时发现并报告药品不良反应。决定以上奖励措施本院1：1进行配套。医疗器械不良事件报告的奖励另行制定。
6、对临床各科未完成报告任务者，在阶段性任务结束前一个月扣当月行政查房中科室管理项考核分2分。对未及时报告造成严重后果影响恶劣者，院部将按事件性质加重处理。
（四）、说明
7、本办法下列用语的含义是：
（1）药品不良反应：是指合格药品在正常用法用量下出现的用药目的无关或意外的有害反应。
（2）新的药品不良反应：是指因服用药品引起以下损害情形之一的反应：a)引起死亡；b)致癌、致畸、至出生缺陷；c)对生命有危险并能够导致人体永久的或显著的伤残；d)对器官功能产生永久损伤；e)导致住院或住院时间延长。
（4）医疗器械不良事件：是指合格的医疗器械在正常情况下，发生的或可能发生的任何与医疗器械预期使用效果无关的有害事件。

8、药品不良反应或医疗器械不良事件报告的内容和统计资料是加强药品及医疗器械监督管理，指导合理用药的依据，不作为医疗事故、医疗诉讼和处理药品质量、医疗器械质量事故的依据。
高浓度电解质注射液管理操作规程
一、目的：加强高浓度电解质注射液应用全过程的管理，防范相关临床用药失误，减少不良事件发生。范围：凡院內涉及高浓度电解质注射液使用的部门皆适用之。
我院高浓度电解质注射液种类及注意事项如下表所示：
25％硫酸镁注射液 10%氯化钾注射液
10%浓氯化钠注射液 10%葡萄糖酸钙注射液
二、高浓度电解质注射液的存放：
1.药库需专区存放，并标高浓度电解质专用标识；各调剂部门的高浓度电解质注射液应集中存放，应有高浓度电解质专用标识；2.各护理单元备用高浓度电解质注射液（抢救车内备用的葡萄糖酸钙注射液除须提出申请，并采取一些安全措施。与其他药物分开储存，相对隔离，并有明显标志。
3.高浓度电解质注射液的处方：开具处方（医嘱）需要慎重，应保证处方适宜性，严把禁忌症，避免处方环节的临床用药失误发生。
4.高浓度电解质注射液在单剂量调配时，必须实行双人复核，确保发放准确无误，避免调配环节的临床用药失误发生。
5.高浓度电解质注射液的配置、给药：应双人核对，避免配置、给药环节的临床用药失误发生。对于稀释后高渗的电解质输液尽可能采用中心静脉给药或PICC给药。
6.药剂科负责对院内所有科室的高浓度电解质实行统一管理，每一季度一次到所有科室检查。
7.药剂科负责全院的定期相关培训。
高危药品管理操作规程
1.目的：为了加强高危药品药物应用全过程的管理，防范相关临床用药失误，减少不良事件发生，特制定本规程。
2.范围：凡院內涉及高危药品使用的部门皆适用之。
3.定义：当一个药物在使用错误时，有很高的风险可引起明显的患者伤害。这样的药物称做高危药品。
4.高危药品的存放：
药库需专柜存放，并标“高危药品”警示标识；
各调剂部门的高危药品存放，标“高危药品”警示标识；
各护理单元高危药品的存放，标“高危药品”警示标识。
高危药品的处方：开具处方（医嘱）需要慎重，应保证处方适宜性，避免处方环节的临床用药失误发生。
5.高危药品的单剂量调配：要实行双人复核，确保发放准确无误，避免调配环节的临床用药失误发生。
6.高危药品的配置、给药：须有核对，避免配置、给药环节的临床用药失误发生。
药品使用监控管理制度
1.为加强我院反腐倡廉和行风建设，切实体现合理用药，预防和治理医药购销领域的商业贿赂，防止药品回扣等违法现象发生，特制定本制度。
2.药品使用监控由纪委委托信息中心进行统计，一般每个月进行一次统计。
3.纪委将每月用量金额位居全院总量：抗菌药物前6位/心血管系统药物前3位/消化系统药物前6位，统计结果提交主管院领导，由主管院领导负责相关的用药合理性分析，提出处理意见。
4.每月的监控中抗菌药物前几位按《医院关于下降抗生素比例的有关规定（试行）》中规定执行。发现有明确违纪违规依据的或无特殊情况连续排名第一的给予相关厂商警告或不同时限暂停进药处理。
5.纪委如有通报或举报线索，可通过信息中心调取相关数据。经调查存在回扣等问题的，应进行诫勉谈话。
6.经调查确认存在回扣问题的药品，除停止进药外，纪委依有关规定将相关企业单位和相关人员列入不良记录名单。
7.以上在对药品进行监控及调查过程中所获取的数据，除本制度已提及的各种报告外，不得用于其他任何用途；相关工作人员应严格履行保密义务。
7.1如违反本条规定，将对相关人员依医院考核制度作“违反医院规章制度”处理，或按违纪处理。
药品质量跟踪与反馈制度
药品质量关系到医疗安全，为了重视药品的质量，利于生产厂家、医药公司和医院内部的药品质量管理，严防药品质量有关的药害事件发生，规定如下：
1.确保药库药品采购的合法性、规范性，做好相关资料审查和入库验收工作；药库保管做好药品养护工作；所有药品必须入库后才能使用；近效期产品原则上不得采购。
各调剂部门做好药品的请领工作，合理安排库存量，严防药品过期出现；各调剂部门不得接收药库以外的任何药品包括厂家赠药。
药剂科各部门落实好“药品批号先进先出”、按说明书要求正确贮存和存放药品。做好破损等质量问题药品的管理工作，必须分区存放，有记录，并及时整理、报损。
4.临床发现药品质量缺陷或疑似药品质量有问题时，应及时向科主任汇报（病区可向护士长汇报）。并同时向药剂科报告。药剂科接到报告后应及时到现场调查取证，评估和登记，并了解全院其他部门或本市兄弟医院有无存在类似问题。注意鉴别药品质量缺陷和药物不正确使用方式。药品质量异常（变色、破损、混浊）退回药房时，必要时可更换药品批号；若问题突出或预计后果严重，应启用“药品召回应急预案”。
5.调剂部门要落实专人，定期查药品批号，近效期药品信息要上墙。
6.任何人发现药品外包装、内包装发生任何改变或药品的性状发生异常改变，应立即向组长、分管主任汇报，以便堵住质量隐患。
7.药品在临床使用过程中，发现应用某批号产品后有≥3人的临床不良事件发生时，应启用“药品召回应急预案”，更换批号。
8.药剂科应及时向医药公司和药品生产厂家报告，要求对方提供详尽的反馈意见，并妥善存档。药剂科应认真评估公司的反馈意见、谅解备忘录和整改措施。紧急情况下，药剂科形成科室意见后可采取果断必要措施。对于屡次发生药品质量缺陷的产品，医务科和药剂科有义务提请院药事管理委员会讨论，决定是否继续应用本品对于需暂时停用的药品，重新恢复使用必须有充分理由。
9.在调剂过程中，药师要认真做好四查十对，严防有质量隐患的药品流入临床使用。例如，发针剂时，应注意查验有无异物、药液或固体是否变色、瓶盖是否松动。
10.对于次日使用的、需要冷藏药品，各病区要严格置冰箱冷藏。各病区要落实人员做好病区储备药品的日常检查，严防过期药品出现。病区储备药品、病人使用药品以外的药品，不得在病区出现。各病区应无偿将多余药品退回药房，药房经相应程序处理。
11.需要避光保存的药品，药房和各病区应按照相应要求存放。护理单元治疗室内若日照光线太强，应有避光措施。
退 药 制 度
1、本院药房药品一经调配发出，原则上不予退回或调换。
2、临床医师必须严格按诊疗原则规范开具处方，合理用药。
3、药剂人员调配药品应严格执行四查十对，确保药品调配准确无误，保证患者用药安全。
4、具有下列原因的，应予以退换。
使用该药时，患者发生过敏等严重不良反应的。
该药品有质量问题的。
因疾病发生变化而改变治疗方案等院方所致的其它原因。
5、接受退回药品时，药剂人员应严格检查核对药品标签内容及批号、有效期限和药品质量及处方付费凭据辨别真伪后，方可办理退药手续。各临床科室麻醉药品、精神药品的使用管理要求制度
(1)麻醉药品和第一类精神药品的使用管理
储存：配备必要的防盗设施，不得与其它药品混放，专柜加锁，钥匙由专人保管。
专人管理：备用麻醉药品和第一类精神药品注射剂的各病区应在护士长统一领导下指定专人负责麻醉药品和第一类精神药品的帐物管理；设立“麻醉药品、第一类精神药品交接班记录本”，交班时帐物点清并双签名，确保帐物相符。
麻醉药品和第一类精神药品的备用：各病区及手术室应根据医疗实际需要申报备用麻醉药品和第一类精神药品品种、数量，上报院麻醉药品、精神药品管理机构主管院长批准，到药库或住院药房办理相关手续备案，由药库或住院药房发给备用量，作为各科备用药品，否则不得备用。
麻醉药品和第一类精神药品的日常领用：有备用针剂的科室凭电脑医嘱单、专用处方和空安瓿领取；无备用药品凭电脑医嘱单和专用处方领药，用后立即交还经登记过的空安瓿和贴膜。
麻醉药品和第一类精神药品残余液、空安瓿、废贴的处理：医疗机构各病区、手术室等调配使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂有残余液时，必须有二人在场立即销毁处置；麻醉药品和第一类精神药品使用后的空安瓿和废贴必须交回住院药房统一销毁处理，并认真填写“麻醉药品、第一类精神药品临床使用、空安瓿回收、残余液销毁登记记录”。
使用过程中的特殊处理：患者拒绝使用已经剖开的麻醉药品和第一类精神药品针剂，除按残余液处理外，还应在处方及“麻醉药品、第一类精神药品临床使用、空安瓿回收、残余液销毁登记记录”上写明“患者拒绝使用”；患者拒绝使用未剖开的麻醉药品和第一类精神药品针剂或医师开错，应在当日内退还住院药房。
效期管理：药剂科每季度定期检查，各病区应遵循先进先出、近效期先出的原则，不用应及时退库或调换，严防过期。“麻醉药品、第一类精神药品交接班记录本”和“麻醉药品、第一类精神药品临床使用、空安瓿回收、残余液销毁登记记录”保存三年。
(2)第二类精神药品的使用管理
第二类精神药品凭医嘱单每日发一日用量；
出院带药及特殊情况凭医嘱单和二类精神药品专用处方领药。
临床用药安全性监测制度

为加强药物治疗过程中的安全性监测，降低由于缺乏安全性监测意识导致的不良事件发生，特制定《临床用药安全性监测制度》。本制度所指的安全性监测不包括药品质量问题有关的安全性监测。本院药剂科、护理部、各临床科室的全体医务人员必须认真执行本制度。
1.药物治疗过程是指药物治疗首先要明确患者的问题（诊断），随后拟定治疗目标并选择恰当的药物、剂量和疗程（治疗方案），然后开始治疗（开具处方并指导患者用药）。经过一定时间后，检查治疗结果。如果患者的问题已解决，可停止治疗。否则需要重新检查上述所有步骤并进行相应调整。
2.在“诊断”环节：医生应主动询问、了解病人药物治疗有关情况，特别是要注意分析目前症状是否与药品不良反应有关。
3.在“确定治疗目标”环节：医生要在对疾病和患者情况充分认识的基础上，确立疾病治疗的目标。例如，将高血压患者的血压或高胆固醇血症患者的LDL降至某一水平。确立目标是一个决策过程，不仅从治疗疾病本身出发，更应从患者综合结果去考虑。往往需要与患者的远期生活质量以及病理生理状态相适应。针对妊娠妇女的药物选择不仅要考虑到妇女的疾病还要考虑药物对胎儿的危险。
4.在“确定治疗方案”环节：首先要遵照本专业的诊疗指南，还要综合考虑患者的医学信息、经济情况和药物的药理学特点，按照安全有效经济的原则确定治疗药物、剂量和疗程。例如，有必要了解患者药品不良反应史（尤其是药物过敏史）、以前是否接受过类似的治疗、是否有其他合并疾病或正在接受其他药物的治疗、是否享受医保或家庭经济情况等。由于遗传变异可影响药物的作用，因此有时需要应用分子生物学的手段，测定影响某药物体内过程的关键药物代谢酶、转运体及药效学靶点的基因型来实现个体化给药。例如硫唑嘌呤可产生严重的血液毒性，硫嘌呤甲基转移酶(TPMT)是其重要代谢酶。在药物治疗之前检测患者红细胞TPMT活性或分析TPMT基因型,可以前瞻性鉴定出服用常规剂量硫唑嘌呤后产生严重副作用的患者，对于这些患者的初始剂量应减少。
5.在“开始治疗”环节：
1)首先应开具一张符合处方管理办法的处方。特别要严格把握药品使用的禁忌证。并注意恰当的用法用量，对于适应证以外用法一定要循证，并做好患者知情和必要的记录。
2)医嘱应保证处方的适宜性。
3)药师要做好处方审查，对于不适宜处方有权请医生核实。对于严重不合理且预期临床结果严重的处方，药师应拒绝调配，并记录。药学调剂部门应对调剂质量进行监控。

4)医护人员应向患者提供必要的信息，指导用药，使患者成为药物治疗团队的一份子，要尽量保证药物治疗的依从性。需要向患者解释：药物将会怎样影响其疾病过程或症状；药物起效时间；为什么在症状缓解后不要立即停用某些药物；哪些ADR是常见的和不影响继续用药的，哪些反应即使轻微却必须引起高度重视的（例如服用卡马西平后出现皮疹）。告知患者如何识别ADR，清楚说明需要立即就诊的主要毒性反应。对于需要长期治疗的患者（例如人工瓣膜置换术后接受华法林治疗），应告知治疗的重要性，出现哪些情况时才需要改变治疗（比如发生胃肠道出血、皮下出血等），还应特别注意饮食（不宜大量食用深绿色蔬菜），在合并应用其他药物或保健品时应注意疗效和ADR的变化。
在“评估和干预”环节：在确立药物治疗目标时，医生应同时设定药物治疗监测计划，即在治疗过程中对疗效和安全性指标和终点进行监测（对于门诊或出院患者，做好随访工作），以评估治疗效果和安全性，进行适度的干预，决定继续、调整或终止治疗方案。
药物治疗监测是临床用药安全性监测的重点内容，应在病历中有充分的体现。药物治疗监测除包括治疗药物监测（例如血药浓度测定）外，还包括一些实验室的检查（例如华法林用药期间定期测定INR，氯氮平疗程中定期监测白细胞、胺碘酮疗程中定期监测T3和T4水平）和临床症状的密切观察（例如卡马西平用药期间注意有无走路不稳等共济失调等现象发生、抗感染用药期间注意体温的测量、抗高血压治疗期间定期监测血压等。
临床药师工作考核制度
为促进临床药师深入临床，开展临床用药实践，逐步提高合理用药水平，根据临床药师工作职责，特制定考核细则如下。
一、临床药师工作职责与任务
1．深入临床了解药物应用情况，解决与药品有关的问题，进行治疗药物监测，对药物临床应用提出改进意见；
2．严格按照卫生部临床药师制试点工作要求，每周80%的时间参加临床查房和会诊，参与临床会诊和病例讨论，对药物治疗提出建议；
3．真诚与患者沟通交流，建立平等、专业的医患关系，根据患者用药及临床情况，设计修改个体化给药方案，对患者进行安全用药指导和合理用药教育；
4．严格按照要求书写药历并归纳总结疑难病历的用药方案分析；
5．协助临床医师做好新上市药品使用的临床观察，收集、整理、分析、反馈药物安全信息；承担临床科室药物不良反应的收集、上报工作；
6．提供有关药物咨询服务，宣传合理用药知识，主动与医、护人员交流，为临床提供快捷、全面准确的用药信息；
二、临床药师工作指标
1．每位临床药师参加临床药物治疗查房、会诊、急救及病例讨论，每周不得少于28小时，每项工作要有记录；
2．每周至少进行2次独立药师查房，负责2张床位住院患者的重点药学监护（用药分析与药物评价工作），做好工作记录，建立药历，每月至少写出2份重点监护患者的药历；3．每月组织工作例会，准备典型药历1份参加专业讨论，沟通信息、讨论疑难药历；
4．收集、整理、分析、反馈药物安全信息，做好药物不良反应监测工作，主动关心和监护发生不良反应的患者，帮助其提高用药依从性。
5．为向医生、护士和患者提供正确的药品信息，开展药学咨询服务，对重点咨询或典型问题应有详细记录，年终有总结。
按工作职责与指标项下的条款逐条考核，有记录、完成各项指标为优秀；记录不全、各项指标基本完成为良好；各项指标完成不佳为不合格。
病案借阅复印制度
凡直接从事临床、教学和科研的本单位医务人员，可按照规定阅览病历。
归档病案一般不得借出病案室，需用病案者可在病案室内阅览（除再入院病案、特殊病案，但借阅人需填写借阅卡，不得超过七天）。
阅览大批病案，应预先与病案室联系，可在病案室阅览一批，续借一批，但每人每次不超过20份。
病案使用人员在阅览期间，对所用病案要爱护，一律不得私自在病案上做任何标志。涂改、添写、撕页，损坏或丢失病案者，一旦发现，扣罚当事人当月奖金，性质严重者，按有关规定严肃处罚。
非从事临床、教学和科研及非相关科室的本单位工作人员，以及进修实习人员无权使用病案，如需借用病案，应由该病案所属科主任、护士长或主管医师签名，方可阅览。
病人及有关单位阅览或复印病案一律凭身份证或介绍信填写申请表，经医务科签署同意后方可提供有关病案，擅自出借或复印者，扣罚当月奖金。
附：根据国务院第351号令中第二章第十条规定，患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。
病案室安全防护制度
为了确保病案的安全，延长病案的的寿命，使病案更好地为医疗、科研、教学发挥作用，特制定本制度：
病案室安全应贯彻以防为主，防治结合的原则，防治有害生物、防尘、防火、防盗、照明管理和病案保管状况检查等方面的工作。
根据库房实际情况根据不同季节的温湿度变化，灵活运用通风、密闭等措施，使库房温湿度基本达到规定要求。对借阅归还后病案要及时入库，并定期进行检查核对，发现缺卷及时追查，对病案的损残及时采取补救措施。
库房应放置无毒防霉、防虫药物，每月检查一次虫霉情况，发现虫霉及时处理。
配备适合病案用的消防器材，并按设置要求定期检查、更换。
库房内严禁明火及存放易燃易爆物品，不得堆放杂物。
配合设备维修人员定期检查库房内电器设备及线路。
库房内应避免阳光直射，采用照度不大于50勒克司的白炽灯照明光源。
定期打扫卫生，库房内保持清洁、整齐。
非病案工作人员，未经允许不准进入库房。
统计工作制度
为了进一步规范统计工作，制定医院统计工作制度。
一、 医院的统计工作由医务科长直接领导。
二、 医院建立和健全各项医疗指标的登记、统计制度。
三、 各种医疗登记要填写完整、准确、及时，字迹清楚并妥善保存。
各临床科室要做好：
1、填写好病历首页，出院卡片，出入院登记，填写要完整。
2、病房负责住院病历送交的人员，要按时将病历送病案室。
3、门诊各科室医务人员应在电脑上具体，规范填写病人就诊信息。对电脑信息不能准确反映门诊人次情况的，要填写好门诊日志，每月由科主任负责上报门诊人次数据，医院统计人员对登记的门诊日志进行定期和不定期抽查，确保门诊人次上报的准确性。
根据统计指标，定期分析门诊和病房的医疗数和质量，总结经验，发现问题，改进工作。
四、统计人员药督促检查各科室医疗统计工作及医疗数据的上报工作，按期完成各项统计报表，经领导审阅后报卫生行政部门。
统计员职责
为进一步做好医院的医疗数质量统计工作，规范统计员的行为，制定 统计员职责、
1、 在医务科科长的领导下，负责编报上级规定的报表和提供本院领导及医疗、教学科研需要的统计治疗，统计治疗填写完毕必须核对准确、完整。并加以必要说明，近期上报。
2、 对门诊，病房，医技科室HIS系统里的有关数据进行分别整理，核对，对HIS系统不能反映正确数据的针推科门诊数据，每月由针推科主任负责填报该科门诊数据，统计员对数据进行抽查，督促科室及时，准确上报数据。每月将门诊，病房，各医技科室的原始资料分别进行统计和分析，建立统计台账，制定各类统计报表，提供月报，季报，半年报和年报。做好住院病人的分类统计工作，并向科室和有关领导反馈统计信息。
3、 每半年做一次统计分析，向有关领导和科室提供各类统计数据和统计分析。
4、 按时准确完成上级卫生主管部门下达的各类统计报表。
5、 努力专研业务，提高统计水平，为改革统计工作献计献策。
6、 保管好各种统计资料。
新技术新项目应用成果奖评定实施办法
为鼓励本院医务人员的积极性和创造性，加速我院医疗、科研、教学和管理水平的发展，促进医院现代化建设，经研究决定：设立新技术新项目应用成果奖，对本院优秀新技术新项目及在科学实践中作出显著成绩的集体和个人进行表彰。
一、奖励项目
新技术新项目应用成果奖主要从临床应用技术成果中评出，其综合技术指标比原有同类先进技术提高的程度、创新程度、技术难度和社会经济效益等，同时也包括这项技术在临床中已经产生的作用、今后应用的前景等。
具体条件：
1、评奖的项目必须是在本年度院内没有开展过的技术和项目，并对本学科发展有显著贡献，具有先进性、实用性。
2、获奖项目必须是在本院范围内同类技术中水平最高，推动作用最大，社会、经济效益最好的项目。
二、奖励对象与评奖时间
(一)本奖励范围只限于本院各部门集体、个人和院外人士在本院内完成的与医院现代化建设有关的项目，包括医疗、护理、教学、管理等方面已取得的成果。
(二)新技术新项目应用成果奖，每年评定一次，以精神鼓励为主，物质奖励为辅。奖励设一等奖300元、二等奖200元、三等奖100元，分别授予奖励证书和奖金。 。
三、评奖程序和方法
(一)科室或个人提出申请，填写评奖申请表，同时必须附有书面的评奖详细资料，包括该项目国内外最新进展现状、研究办法、具体结果、本项目创新程度、技术难度、社会经济效益和本专业同行对结论的认可态度等。
(二)科室或个人提出评奖项目必须由科室主任签字。
(三)被推荐评奖项目，先由院学术委员会进行初审。提出评审意见，并对评奖项目进一步筛选分类，符合要求的进入终审。(四)终审邀请部分院学术委员会成员和外院专家负责评审，由项目主持人采用多媒体演讲，最后评出各奖项，报院部审核后授奖。
四、证书及奖金发放
(一)各等级奖的证书和奖金由院部直接颁发。
(二)集体完成的获奖项目，奖励证书属集体，所得奖金额的60—80％分配给对项目技术作出主要创造性贡献的人员，其余可分配给与该成果直接有关的工作人员。
(三)奖金应按贡献大小进行分配，应充分尊重项目主持人的分配意见，不搞平均主义。
五、获奖者事迹材料记入个人档案，并作为医院考核、晋升晋职的主要依据之一。
六、评奖要求：
推荐评奖项目，应当实事求是，严肃认真，如发现有弄虚作假、申报内容不实、剽窃他人成果等现象，经查实后，取消评奖资格；已获奖项目，撤销奖励，收回证书及奖金并按情节轻重给予批评或相应的处罚。
七、本办法由院学术委员会负责解释。
重点学科建设管理办法
为加强医院建设，促进医、教、研事业发展，确立树名医、创名科、建名院的战略思想，重点建设一批对全院医疗、科研、教学起到带动作用，具有县、市级先进水平的重点学科，培养和造就一批基础扎实、医德高尚、技术精湛、知名度高、影响力大的重点学科带头人。形成以人才兴科、学科兴院的学习型、科技型医院的发展格局，增强我院的综合实力和核心竞争力，鼓励广大员工科研创新意识，结合本院实际，特制定本管理办法。 j
一、重点学科建设的目标：巩固和发展已有重点学科优势，进一步提高科研活动能力和水平，重点扶持培养一批专科，争取更多的专科跻身市级重点学科行列，达到市级重点学科水平。
二、重点专学建设内容
1、围绕学科发展方向开展临床及基础科研工作，提高学科科研及临床医疗水平。
2、学科梯队建设，学科后备人员培养及学科相关人才培养，学科相关专业设备购置。
3、加强横向联系，高薪聘请省内外知名专家、教授来院兼职。
三、重点学科的产生
重点学科建设是保证医院可持续发展的基础，必须从医院的实际发展出发，根据院学术委员会评议，择优选择为原则，有计划地培养一批在台州市内有影响、有优势的学科。
1、医院重点学科：由医院学术委员会评议产生，主要指那些基础好，有一定影响力，有科研能力的科室。作为医院重点培养对象，通过几年努力，使之跻身于市级重点学科行列。2、医院扶持重点学科：由医院学术委员会评议产生，主要指那些有一定基础，但相对薄弱，需要医院扶持的科室，有计划地培训，为进入院重点学科作准备。
四、医院重点学科及科研经费使用范围
1、课题经费的追加费用。
2、县级以上课题的的配套费用。
3、安排赴省外进修学术交流费用。
4、国内继续医学教育、进修培训费。
5、聘任省内外知名专家教授在学科内兼职，根据科室以及双方达成的意见及目标，经院部批准后确定酬金。 ‘
6、专科建设仪器设备购置，购置前须经设备委员会及相关人员论证，以免重复购置及浪费。
五、重点学科经费管理
财务科建立专项帐户及经费使用卡，经费实行专款专用，专项核算，重点学专科负责人在每年年初提出年度预算计划，经科教科审核，报院部批准，在使用过程中科教科严格控制，监察其支出与主攻目标的一致性、合理性和可靠性等。
六、重点学科的管理
1、分管院长负责，医院学术委员会协调指导重点学科建设有关的问题。
2、设立不同层次的重点学科，目的是调动不同科室、部门的积极性，稳步发展重点学科。
3、重点学科不实行终身制，重点可以降为非重点，非重点可以升为重点，各个层面的重点可有升降，提倡竞争，鼓励各科争创重点的积极性。
4、各重点学科实行主任负责制，制定学科发展规划。各负责人必须充分发扬民主，把握学科发展方向，兼顾近期和远期目标，制定学科发展规划，确定学专科建设目标，选拨好学科接班人，通过全科室努力形成和发展各自的特色。
5、各级重点专科确定后，应严格按照学科建设计划实施书进行考核，必须建立汇报联系制度，年终考核。
6、医院每年举行一次重点学科成果汇报会及学科发展研讨会，每个重点学科必须汇报学科建设情况及次年发展计划。
7、确保有一定数量和质量的论文发表在国内各级期刊上，鼓励科技人员参加国内外学术会议，通过与国内外的交流，促进学科的发展。
七、学科带头人培养计划和措施
1、学科带头人人选在现有的院内重点专科：从各科骨干中培养学科带头人各1名。各专学科应作好人才梯队建设，及时发现人才，选送人才、重点培养人才。
2、其他专科应努力争创条件上重点学科，从科室骨干中选拔1-2名作为学科带头人预备人选。3、优先安排各学科带头人外出学习、进修、参加学术和业务会议，提高水平；推荐培养对象担任各学会理事，积极创造条件进一步培养更高学历人才。
4、安排管理知识培训，每年1-2次，经提高警惕学科带头人的行政管理能力。
5、年度考核进行业绩、成果、医德考核，优先予以晋升晋级。
八、重点学科评估与考核
1、各学科要求每年进行年终总结，于每年年底前向科教科及医院学术委员会汇报学科进展情况和经费使用情况。科教科每年l月底前组织专家考核、评估。年终考核着重检查学科建设执行情况及各项指标完成情况。科教科及院学术委员会协调解决存在的问题。重点学科实行动态观察，对达不到学科建设目标的科室，给予“黄牌”警告，次年经费减半，连续两年“黄牌”警告者停止重点学科经费拨付。
2、对专科建设卓有成效的学科，经医院专家评议有能力申请上一级重点学科的科室，应予人力、财务上的支持，申报上一级重点学科。
本管理办法自发布之日起实行，解释权属院部。
职工上岗前培训制度
1、医院对每年新分配到岗位的职工实行上岗前教育，岗前教育采取集中培训的方式进行。
2、岗前职业教育主要内容：
⑴ 政治思想、医德医风教育；
⑵ 医疗卫生事业的方针、政策教育；
⑶ 医院历史、现状和发展史教育；
⑷ 医疗文书书写及有关医疗规定，医疗安全及各类人员岗位职责教育；
⑸ 医院规章制度，奖惩条例等院纪院规教育；
⑹ 医院科研及继续教育现状和有关规定的教育；
⑺ 国家有关卫生的法律、法规知识教育。
3、当年内调入、借用新上岗的职工，参照本制度执行。
教学工作职责
1、执行学校制定的实习计划，并督促检查各临床科室毕业实习计划的执行和完成情况：
2、负责制定实习生守则等各项教学管理工作制度。
3、深入各科室了解和掌握实习生的工作学习状况。
4、毕业实习生进入医院时，负责介绍医院及有关科室的一般情况，规章制度和应注意的事项。
5、做好学生的思想政治工作。
6、定期总结及交流毕业实习经验。
带教教师工作职责
1、向毕业实习(初来或接班时)介绍病室情况，包括病区组织领导、规章制度、实习生职责等，并分配工作。
2、根据毕业实习大纲，制定实习进程计划，并对毕业实习生进行业务指导。
3、检查实习完成情况，了解毕业思想情况、医疗作风、服务态度、劳动纪律、工作表现以及独立工作和分析问题能力等，及时向科主任汇报。
4、全面关心毕业实习生的思想品德、业务学习及健康等情况，严格要求实习生关心病人和遵守医院的各项规章制度。
5、指导毕业实习生理论联系实际的实践活动，如：写病史、做体检、开医嘱、开处方、阅读各种检查报告单以及实施各种无菌操作等，注意培养实习生的独立思考和独立诊治疾病的能力。
6、认真修改毕业实习生写的病史和诊疗计划。
7、各学科实习结束时，应进行理论和技能考试，实事求是地按要求评定成
8、指导教师之间，应经常总结交流带教经验，定期向科教科汇报实习情况和存在问题。
实习生守则
1、坚持德、智、体全面发展的方向，坚持四项基本原则，在实习中应发扬革命的人道主义精神，爱护伤病员。不允许因个人学习损害病人健康，态度严肃，作风正派，严格遵守国家法律和实习单位的规章制度，切实遵守医师守则，履行实习医师职责。
2、必须服从实习基地领导和带教老师的指导，尊敬老师，搞好团结，加强组织纪律性，积极参加文体活动，搞好个人、集体卫生。
3、必须树立良好医德、医风、培养高度的责任感和同情心，关心体贴病人。4、爱护医疗器械及公共财产，要注意节约，防止浪费。如有损坏或遗失物品，必须按实习单位赔偿制度处理。
5、要谦虚谨慎，艰苦踏实，养成实事求是的科学作风，反对好高骛远，脱离实际的学习态度和粗枝大叶，弄虚作假的不良现象。
6、实习医生的实习计划一经制定，必须认真执行，不得任意变更实习科目，不得无故中途退学，不得随意延长实习时间。
7、必须在上级医师签名的情况下开处方或开具医疗证明书。
8、实习生在医疗工作中，有特殊贡献应给予表扬、奖励，医疗作风恶劣或有严重错误者，发生违法乱纪行为，将按情节轻重，给予批评、教育，直至终止实习回原单位处理。
关于大学生毕业轮转及定科的暂行规定
根据省住院医师规范化培训要求，结合我院实际情况，为进一步加强对住院医师临床医学的综合实践和思维辩识能力的培养，凡对进入我院新分配大学生的轮转及定科分配，作如下有关规定：
一、新分配的本科毕业大学生前二年不分专业，进行大科轮转。
二、通过二年临床的实际工作，住院医师对各学科的临床特点相对熟悉，并对某一专业能发挥自已的潜质和能力也有了更深的体会。在此基础上根据个人意向按下列标准综合评定后进行定料：
1、本人递交定科申请。
2、根据科主任意见包括对该同志工作准确性、工作量完成情况、工作态度、合作能力及是否有进取心和创新能力的综合评价。
3、轮转过程中科室鉴定情况。
4、结合医务部组织的基础理论、基本技能考核成绩及平时考核分。
三、根据上述标准，由医务部确定专科，对于未能按双向要求定科的医务人员，医务部将根据个人情况及临床需要，确定其科室。
四、研究生学历的医务人员由医务部将有关材料上报业务院长，根据其个人意愿、业务能力及临床需要，进行必要的科室轮转。
实习生、进修生及轮转生管理流程
实习生管理
实习进院→岗前培训→按轮转表轮转→出科考核→汇总→总结鉴定
进修生管理
∣→不接受
单位申请→医教部门审核→∣
∣→接受→来院报到→安排科室→出科鉴定
轮转生管理
新分派入院→岗前培训→按轮转表轮→出科考核→反馈→汇总→总结鉴定
接受进修及进修医师工作制度
l、来院进修人员必须经科教科同意后方可接受进修。任何科室或个人不得自行接受进修人员。
2、医院要有专人负责进修工作，认真执行进修工作的有关规定，严格掌握进修人员条件。各科要选派有经验的主治医师以上医务人员进行指导。
3、医院要经常了解进修人员的思想情况，关心他们的学习和生活听取进修医师的意见和建议，不断改进工作。
4、进修人员要严格遵守医院的各项规章制度不得自行调整进修课目，不得中途退学，不得随意更改学习时间。
5、严格遵守各种诊疗操作常规，严防医疗差错事故的发生。
6、进修人员（具有执业医师资格）应当由科教科根据其胜任本专业工作的实际情况，经认定后方可执业上岗。不具备执业医师资格的进修人员书写的病历、处方应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名，不能单独执业。任何进修人员无独立处方权。
7、进修期间不按排探亲假。事假、病假3天内由科主任批准，3天以上的须医务部批准。
8、进修医师必须树立良好的医风医德和严谨的服务态度积极参加各种业务活动和政治学习。对病人热忱、耐心、细致。对于那些医疗作风恶劣或犯有严重错误的由医院提出意见后，连同本人材料一起送回原单位。
9、进修期间满后须填写进修人员鉴定表，请进修科室做好考核和书面鉴定，报医务部，办妥离院手续。进修实习生管理制度
一、进修、实习生持进修（实习）通知单按期来院报到，由医务部负责办理有关手续。
二、进修生进修费按标准在报到时一次付清，实习生实习费用由学校结算。
三、进修、实习生的学习、生活，由医务部安排管理。
四、进修、实习生必须遵守医院各项规章制度，积极参加医院、科室的政治学习、业务学习等各项活动。
五、进修、实习生在院期间无探亲假、婚产假、年休假等，病假按本院职工规定。进修、实习生请假3天内由科室批准，3天以上由医务部（或护理部）批准。如离院应向所在科室办理手续，并报送医务部（或护理部）备案，批准后方可离院。进修、实习期间，病事假累计超过一个月者，作自动终止进修、实习论。
六、进修实习期间，如有严重违反本院规章制度，如收受病人红包等，给我院造成影响者，医院有权终止该员的进修实习，并建议选送单位予以处理。
七、进修、实习生要在带教教师指导下开展工作，实习生不得单独开处方、开病假证明、使用设备仪器及手术操作等，进修生需经医教科审批同意方可进行。擅自违反者，后果自负。
八、进修结束后，应在三天内到医务部（或护理部）办理有关手续，并按期离院，一般均不得提前或延期。
进修医生带教老师工作职责
一、向进修医生介绍科室情况，包括科室组织领导、规章制度、进修生职责等，并分配工作。
二、根据进修要求，制定进修进程计划，并对进修生进行业务指导。
三、检查进修完成情况，了解进修生思想情况、医疗作风、服务态度、劳动纪律、工作表现以及独立工作和分析问题能力等。及时向医教科汇报。
四、全面关心进修生的思想品德、业务学习及健康等情况，严格要求进修生关心病人和遵守医院的各项规章制度。
五、指导进修生理论联系实际的实践活动，如：写病史、做体格检查、开医嘱、开处方、阅读各种检查报告单以及实施各种无菌操作等。注意培养进修生的独立思考和独立诊治疾病的能力。
六、认真修改进修生写的病史和诊疗计划。
七、各科室进修结束时，应实事求是地按要求进行考核与评定。
专业技术人员外出进修管理规定
为进一步加强我院医务人员外出进修学习的管理工作，提高医务人员的业务素质和医院整体医疗服务水平，促进人才队伍建设和医院快速发展，经院委会研究，制定本规定。
一、各科室根据学科建设规划，按照专业对口、学用一致以及有利于新业务、新技术开展的原则，有计划地选派政治素质好、业务素质高、有发展潜力的后备人才进修学习，不得因人员外出进修学习而影响科室工作的正常开展。
二、外派进修人员：临床、医技系列的医务人员原则上应先在我院工作满3年，已取得执业医师资质或其他专业相应的资格证书。
三、各科室每年外派进修人员一般不超过1人，每年12月底前要做好次年外派进修人员计划，上报相关职能部门，由医务部汇同护理部、门诊部在业务院长主持下，根据医院业务发展需要确定人选，提交院委会审批。
四、外派进修人员经领导审批同意后，到相关职能部门办理进修手续，签署进修协议。原则上主要在省内各大医院进修学习，根据医院发展需要，特殊专业可到省外大型医院进修。
五、已婚女职工外出进修的，进修前需先找医院指定的医生进行计划生育查体并提供未孕证明，进修期超过半年的在进修半年时再进行一次计划生育查体。
六、外出进修人员在进修期间要遵守所在医院的规章制度，不得随意更换专业或医院，否则进修期间发生的一切问题及费用由个人承担，对本院造成不良影响的停止进修，回院后将按有关规定处理。
七、进修期间按有关规定享受医院的福利待遇。进修半年以内报销一次往返路费，进修半年以上报销2次往返路费。
八、凡医院同意的进修，省内每人次报销进修费用不超过6000元/年，省外每人次报销进修费用不超过8000元/年。不足一年的按实际进修月数计算。
九、进修期满一周内必须回医院报到，并在将结业证复印件、进修鉴定表格及个人进修总结交医务部/护理部存档。进修结束后3个月内，应在院内或科内至少开展专业讲座2次，汇报进修学习成果。
十、本规定由2017年6月1日执行。未尽事宜解释权属医务部。
医院制度汇编

............试读结束............

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