铜陵市郊区医疗保障局2019年工作总结及2020年工作安排
郊区医保局自2019年3月23日挂牌组建以来，紧抓医保民生工程、健康脱贫、打击欺诈骗保和扫黑除恶四条主线，认真谋划，全力攻坚，积极做好江北三镇医保政策衔接工作，化解人民矛盾，取得了良好的效果，全 区医保工作逐步进入规范管理的快车道。现将有关情况报告如下。
一、上半年工作基本情况
（一）聚焦真抓实干，扎实推进医保四项民生工程
市局下达我区2019年度城乡居民基本医保参保率达到95%以上的目标任务。我区应参保人数203000人，困难人员救助暨困难职工帮扶工程中城乡医疗救助的目标任务为资助困难群众参保人数20000人，其中资助建卡贫困人口参保人数15200人。截至目前，我区实际参保198668人，参保率达到97.87%；资助困难群众参保人数为23721人，其中资助建卡贫困人口参保人数为16054人，均超额完成市政府下达的目标任务。“351”累计兜底3403人次，累计支付金额297万元；“180”累计享受12899人次，补充保障资金支付金额102万元，实际报销比例89.23%。同时积极加强政策宣传，把四项民生工程工作当做我局工作的出发点和落脚点。充分
利用各种媒介，多举措加大宣传力度，多层次开展民生工程集中宣传活动，到乡镇、进社区，通过发放城镇居民基本医疗保险政策告知单等形式宣传民生政策，提高民生工程政策知晓度。截止到目前，共计发放民生工程宣传单34600万余份。
（二）立足健康脱贫，积极做好江北三镇医保政策衔接
从群众最关心、最直接、最现实的利益问题入手，针对存在的问题，制定并落实有效的整改方案。给区医保窗口安装办公电话，要求随时接待，及时报告。医保局领导也亲自一线办公，主动了解、处理问题，针对工作中出现的个案随时解答、处置。在统筹全区医保工作的基础上，主动开展江北三镇医保政策对接，2019年4月10日召开了相关联席会议，邀请市社保中心、江北三镇医保办和部分乡村医疗机构负责人进行充分沟通，进一步梳理工作推进中的问题，重点解决政策对接中的难点、痛点和堵点。建立江北三镇医保微信群，将市社保中心各类办事流程和咨询电话在群内公开，邀请市社保中心各科室负责人入群，实现了市、区、乡和村四级工作人员直接交流，随时解决投诉，并对新申领的社保卡实行群内远程激活，方便群众使用。5月8日上午，提请市医疗保障局、市社保中心及枞阳县医疗保障局的相关负责人召开了郊区江北周潭、陈瑶湖和老洲三镇医保政策衔接会议，就政策调整中出现的相关问题进行专题协商解决。妥善解决省级医院贫困人口病人无转诊手续就诊和结算窗口不识别、部分欠费单位职工无法在市社保中心报销、部分70
周岁以上城乡居民医保漏登、尿毒症透析患者个人支付费用结算、两地慢性病种享受政策不统一、肾移植抗排异治疗以及流浪乞讨人回乡落户后、新生儿和非婚生儿童办理社保卡等一系列问题。为了使贫困人口更好的享受“180”政策，前期摸排了贫困人口中有慢病但没有慢性病卡的人员名单，先后于7月下旬、9月下旬和11月上旬多次组织市立医院专家进行鉴定，对符合条件的贫困人口第一时间办理慢病卡，共计发放442张。
（三）确保基金安全，深入开展打击欺诈骗保活动
将打击骗保作为当前医疗保障部门的重要政治任务，最大程度调动社会和公众对于欺诈骗保危害的认识，争取社会共识，团结群众，形成打击骗保的高压态势。在定点医药机构、定点药店等主要场所进行宣传张贴宣传海报、发放宣传折页，在有条件的医疗机构循环播放宣传片，广泛宣传基本医疗保障基金监管相关法律法规及政策、欺诈骗取医疗保障基金行为举报投诉渠道及举报奖励办法、欺诈骗取医疗保障基金典型案例查处情况。采用定期检查与不定期抽查相结合，明查与暗访相结合的方式，加大检查力度，严惩各种违法违规现象。4月-10月，局主要领导亲自带队，对全区36家定点医疗机构和定点药房开展外部巡查稽核，巡查中发现3家定点医疗机构及14家定点药店存在违规现象，并按照相关规定进行了严肃处理。
（四）强化建章立制，有效督促医保系统扫黑除恶工作
紧紧围绕全区整改大局，认真组织学习***总书记关于扫黑除恶专项斗争的重要指示，及时向分管领导传达中央扫黑除恶第14
督导组与安徽省委省政府第二、三次对接会和向安徽省委省政府移交问题整改工作推进调度会精神。对区委《郊区贯彻落实中央扫黑除恶第14督导组移交问题整改工作方案》进行了逐字学习，认真对照“政治站位、依法严惩、综合治理、深挖彻查、组织建设和组织领导”六个方面问题，积极提高政治站位，强化“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”。严格遵从区委“八聚焦、八解决”的总体部署，要求领导班子不断加强对中央关于党风廉政建设、反腐败斗争、扫黑除恶和脱贫攻坚等一系列重要文件精神的学习，自觉做到廉洁自律，自身过硬，不充当保护伞、关系网，打造风清气正的医保系统形象，保证全区医保系统。切实对标对表，清查问题源头，及时查找黑恶苗头。坚持医保服务触角延伸到哪里，“扫黑除恶”工作就推进落实到哪里，坚决不让医保基金成为“唐僧肉”，同时积极排查其他影响系统安全稳定的涉黑涉恶问题线索。
二、存在的问题
（一）我区没有设立区级二级综合医院，贫困人口病人351健康扶贫政策不能全部落实。没有区级医院的龙头作用，卫生院的医疗枢纽功能发挥不出来，村卫生室服务与居民感受严重脱节，直接造成人民群众的基本医疗需求无法满足，基本公共卫生服务质量低下，健康脱贫工作没有抓手，三医联运机制难以建立。民营医院由补充作用变成主导作用，也不利于政府发挥办医主体责任，更不利于医保基金的管理。
（二）江北三镇划转后，出现了医保、救助政策衔接不上、对象划分不清、救助资金不足以及办公人员严重缺乏的现象。
三、2020年工作安排
（一）积极推进医保支付制度改革
坚持有定力、有目标、有重点、有策略的“四有”理念，把医保基金可持续运行作为改革底线。积极研究《安徽省人民政府办公厅关于推进紧密型县域医共体建设的意见》，将调动医院积极性作为重要抓手，根据郊区实际积极稳妥推进医保支付方式制度改革，确保参保患者的合理权益和医保待遇，让群众共享医改红利。同时通过支付制度改革控制医保基金的不合理支出，不断提高医疗保险基金的使用效率，用有限的医保基金为参保患者提供最大限度的保障待遇。继续坚持正确舆论导向，积极开展对医保政策的积极宣传和正面引导，营造良好的舆论氛围。
（二）积极建立医保负面清单制度
省医保局、省财政厅、省卫生健康委、省扶贫办日前出台了《安徽省健康脱贫综合医疗保障负面清单》，明确医疗机构承担费用的清单、患者自负费用的清单。根据清单，因患者及其家属个人行为导致的过度医疗而发生的医药费用由患者自付，因医疗机构不合理检查、施治、用药等导致的过度医疗而发生的医药费用，由医疗机构承担。以上两类均不纳入健康脱贫兜底保障范围。我局将进一步强化宣传学习、贯彻落实，确保负面清单制度顺利实施。同时还要继续深入推进打击欺诈骗保专项行动，紧扣健康脱贫主题，积极推动建立科学、规范的医保工作机制，主导、深化、促进医改提升，确保医保基金用在健康脱贫的刀刃上，为全区经济社会发展作出应有的贡献。
（三）积极提升医保基金服务功能
紧跟省、市医疗保障改革步伐，认真做好相关医疗保险经办职能的整合，同步推进医疗救助与城乡居民基本医疗保险、生育保险融合工作，并保证整合期间政策稳定、管理队伍稳定、社会反响稳定、参保人员报销待遇不受影响。积极配合做好全市城乡居民基本医疗保险与新农合并轨工作，进一步做好江北三镇居民医保政策衔接，稳步推进四项医保民生工程工作，按质按量完成年度目标任务。根据上级部署，积极承接药品、医用耗材、医疗服务价格和药品、医用耗材招标采购管理职能，切实有能力担负起全区药品、医用耗材、医疗服务价格和药品、医用耗材招标采购的日常监管和案件查处责任。
在区委、区政府的关心指导和坚强领导下，区医保局起步良好，工作有序推动，虽然有不少困难，但我们保证，一定会不辜负厚望，在上级主管部门的积极指导下，在区属各部门的配合支持下，全力做好全区医保管理，不折不扣地落实区委、区政府的各项工作部署。
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