东湖区医疗保障局2019年工作总结及2020年工作计划
今年以来，在区委、区政府的正确领导下，在省、市医疗保障局的业务指导下，我局全面贯彻党的十九大精神和***总书记视察江西时重要讲话精神，认真落实市医疗保障工作会议的部署，积极推进区域医疗保障事业发展新局面，各项工作取得显著成效。现将2019年工作总结及2020年工作计划报告如下：
一、2019年主要工作情况
（一）完成机构改革后的各项事务工作
东湖区医疗保障局为2019年机构改革后新成立的单位，东湖区医疗保险事业管理局作为二级事业单位从区人社局划归区医疗保障局管理。东湖区医疗保障局成立后，在区委区政府的关心支持下，迅速制定了三定方案，调整了办公用房，配齐了工作人员，理顺了单位隶属关系和财务管理制度，为医疗保障工作的顺利开展奠定了基础。
（二）认真做好基本医疗保险各项业务工作
1.巩固成果，努力确保基本医疗保险全覆盖。在2019年度缴费结束前，我局进一步加大医保宣传力度，向社区居民发放医疗保险宣传材料，利用医保信息系统查询功能，清理出2018年已缴费但2019年未缴费人员名单，通过短信通知其及时缴费。截止12月底，我区参保城乡居民基本医疗保险共计17.2万人。降低职工基本医疗保险、生育保险缴费基数，由城镇非私营单位就业人员月平均工资的6566元调整为至全口径城镇单位就业人员月平均工资5703元，提高中小微企业员工、灵活就业人员和新业态从业人员的参保积极性。
2.落实政策，切实解决困难企业职工医疗保障。贯彻落实中共南昌市委、南昌市人民政府《关于深化医药卫生体制改革的实施意见》（洪发[2009]25号）文件精神。将区属国有及国有控股已关闭破产改制企业退休人员、连续停产停业一年以上的国有困难企业、城镇困难大集体企业63家，职工6785人全部纳入城镇职工医疗保险范围，保障其基本医疗待遇，做到应保尽保。
3.加强协调，平稳推进社会保险费征缴职责划转交接工作。主动加强与税务部门的对接与沟通，及时与税务部门交流、研究社会保险费征政策，协调改革推进中出现的情况和问题；积极参与税务统一征收的经办模式、经办规程和信息系统等的构建工作；做好城镇职工医疗保险、大病医疗保险、机关事业单位医疗保险、城乡居民医疗保险、生育保险等征缴相关的基础数据的清查整理工作。努力做到社会保险费征缴职责划转交接工作平稳过渡、无缝街接。
4.贯彻落实门诊统筹制度，保障参保群众医疗待遇。我局认真贯彻落实《医保政策秋冬集中宣传活动工作方案》和《南昌市城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹暂行办法》，共印发五万份宣传资料，通过“五进”方式开展秋冬集中宣传活动。2019年11月12日联合区卫健委开展南昌市城乡居民普通门诊统筹签约启动仪式。12月13日，南昌市首例享受“两病”门诊用药待遇受益人在东湖区产生。
5.改进作风，努力提高服务群众水平。深入推进“放管服”改革，强化服务窗口作风建设，通过不断建立完善各项规章制度，取消不必要的证明材料，积极推进“一次不跑”和“只跑一次”，促进医疗保障各项工作高效地开展。一是改变过去排外（排除第三方责任）需要参保人在单位或者社区盖章证明后交至医保局审核，参保人只需要住院时在医院填写承诺书；二是简化特种病申报程序，恶性肿瘤、肾功能衰竭血透腹透等慢性门诊病种，参保人可直接在医院申请审核，由医院将审核结果报至医保局，不需要前往医保局窗口申请；三是实行异地就医备案制，不再需要定点医院审核，需转至异地就医的参保人员可将通过电话、邮箱进行备案，今年已为652人办理异地转诊、87人办理异地安置。
（三）落实城镇贫困群众脱贫解困政策
1.落实基本医疗保险和大病保险脱贫解困政策。我局认真按照省市有关文件要求，制定了做好我区城镇贫困人员医疗保障工作的具体意见，并编制宣传手册，加大对此项政策的宣传。同时，严格落实政策要求，为城镇贫困群众办理城乡居民基本医疗保险，其个人缴费部分，由区财政全额补助。实行重大疾病医疗补充保险，拟参照农村建档立卡贫困人口标准为全区3310名城镇贫困群众购买重大疾病医疗补充保险，并实行动态管理，确保城镇贫困患者最终实际报销比例达到90%。
2.大力实施医疗救助。我局从2019年4月份开始选派人员到区民政局参与医疗救助相关工作，为此项工作的平稳顺利交接做好准备。认真按照市政府办公厅印发《关于进一步加强和完善医疗救助制度的实施意见》的相关规定，将城镇特困人员纳入医疗救助筹资人群范围，将城镇支出型贫困低收入人员纳入医疗救助范围。对城镇贫困群众政策范围内的医疗费用，在现行救助比例的基础上提高5个百分点。合理设置支出型贫困低收入家庭大病患者自负医疗费用救助起付线。全区2019年已完成医疗救助655.45万元。
（四）强化监管，确保医保基金安全运行
1.健全医疗保障基金安全防控机制。建立健全医保经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制，加强定点零售药店的日常规范医保刷卡检查和对定点医院的日常稽核工作，确保医疗保障资金合理使用、安全可控。 推进医疗、医保、医药“三医联动”改革，更好保障人民群众就医需求，减轻医药费用负担。
2.开展打击欺诈骗取医
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