关于以分级诊疗为突破口加快推进健康湖南建设的调研报告

省人大教科文卫委员会

2019年6月

分级诊疗制度是我省医药卫生体制改革以来着力建设的一项医疗服务基本制度，因其与医疗、医保、医药改革“三医联动”有着纵贯横连的特殊关系，在健康湖南建设中具有“牵一发而动全身”的重要地位和作用。省人大常委会将健康湖南建设纳入2019年调研计划后，牵头领导李友志同志组织由省人大教科文卫委员会和相关部门人员构成的调研组，开展了以分级诊疗为突破口加快推进健康湖南建设的专题调研。上半年，友志同志率调研组成员及部分省直部门负责人、省人大代表先后赴衡阳、常德、怀化、邵阳等地调研，通过在市县召开座谈会、入乡村考察基层医疗机构、进家庭了解健康民情、派暗访组搞“四不两直”调查，掌握了许多健康湖南建设的真情实况。在此基础上，调研组将从基层了解的21个问题和17条建议，列出清单后分别发给了7个省直部门。5月下旬，友志同志召集7个省直部门的负责人进行座谈，通过分析问题，交流看法，研究对策，对一些关键问题的破解思路和方法形成了共识。现将调研结果报告如下：

一、我省分级诊疗制度建设的成效  

我省自2009年启动第二轮医改以来，特别是2017年7月推动健康湖南建设以来，在各级党委政府高度重视和相关部门的大力支持下，医改工作力度逐年加大，医疗卫生体系逐年完善，医疗服务水平逐年提升，特别是具有基础性、导向性、标志性意义的分级诊疗制度建设成效更为明显，健康湖南建设取得了重要的阶段性成果。

（一）全省分级诊疗的服务网络已经全域覆盖。全省在长株潭、湘南、洞庭湖、大湘西四大区域板块依托知名度高的三甲医院建设了综合性医疗中心和专科性治疗中心，每个县办了1所综合医院和1所中医医院，按照 “一乡一院、一街道一中心、一村一室 ”要求建成了基层医疗卫生网络，城市居民15分钟、农村居民30分钟的就医圈基本形成。截止2018年底，全省有107家三级医院、526家二级医院、613家一级医院、2868所社区卫生服务中心和乡镇卫生院，省、市、县、乡、村五级医疗卫生服务网络已经覆盖三湘大地。

（二）基层医疗机构的服务能力得到逐步提升。基层医疗队伍素质得到有效改善。近年来，通过采取全科专业住院医师规范化培训、农村订单定向免费医学生培养等措施，全省所有乡镇卫生院、社区卫生服务中心均配有1名以上全科医生。县级综合医院整体实力明显提升。国家卫健委发布的年度报告显示，近几年我省县级人民医院的床位使用率居全国第一位，部分大病诊疗能力居全国前列。医院联合体带动基层医疗机构服务能力迅速增强。全省建立多种形式医联体

573个,有300家医联体成员单位与牵头单位建立了利益共享机制。城乡医疗服务网底工程正在全面推进。2016年起省财政连续3年每年安排7000万元，为乡镇卫生院、社区卫生服务中心配备医疗设备，标准化村卫生室的覆盖率已经达到65%。如武冈市从2015年起实施“标准化村卫生室全覆盖三年行动”计划，医疗卫生工作网底功能普遍加强，被中宣部列入2016年全国十项群众获得感最强的改革成果。

（三）分级诊疗体系的保障机制初步建立。财政投入力度逐步加大。2018年全省医改投入514.2亿元，较上年增长11.1%，其中中央财政投入255.1亿元，增长8.2%；省级财政投入100.6亿元，市县财政投入158.5亿元。全民医保体系逐步完善。14个市州完成了城乡基本医保制度和经办机构整合，业务衔接平稳有序，按病种付费的支付制度改革步伐明显加快，基本实现省内异地就医即时结算和跨省异地结算。药品供应保障机制日趋成熟。全省推出“两票制、价格联动”组合措施，加入陕西等14省区省际医用耗材采购联盟，公立医院普遍推行药品采购“两票制”(指药品从生产企业到流通企业开一次发票，流通企业到医疗机构再开一次发票),药品、耗材价格进一步降低。

（四）分级诊疗制度的重要作用开始显现。基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗制度初见雏形并逐步发挥作用，对提高全省人民医疗保健水平和人均预期寿命作出了重要贡献。与2015年相比，2018年全省基层医疗卫生机构入院人数由387.4万人增加到428.7万人次，增长

10.7%；县域内就诊率由70%提高到85.7%，提升15个百分点；上级医疗机构下转患者由16994人增加到57103人，增长236%；居民患病首选基层医疗卫生机构比例从69.8%上升至78%，提高8.2个百分点。2018年全省人均预期寿命76.51岁，比2010年的74.7岁提升了1.81岁。

二、我省分级诊疗制度建设中存在的主要问题

（一）农村基层的医疗服务能力亟待加强。一是医疗人才短缺现象十分突出。根据国家标准，我省基层医疗机构需配备全科医生15400名，但目前还缺2200名。贫困地区乡镇卫生院医学本科生引不进留不住现象突出，35岁以上中青年业务骨干普遍存在“断层”现象。村医结构日益老化，全省行政村卫生室中60岁以上的乡村医生占40%左右，普遍后继无人，还有1153个村是“空白村”。二是基层医疗基础设施仍然落后。全省2451所乡镇卫生院，仍有701所未安排国家基础建设项目。2.5万个行政村卫生室中,列入国家和省项目建设的不到1万个，基本医疗服务设备严重不足。三是基层公立医院债务不堪重负。2011年国家出台基层医疗机构化债政策，当时全省债务总额为40亿元，中央和省里统筹2.72亿元化债资金后，要求将剩余债务在2012年底前全部剥离给当地政府。时至今日，基层医疗机构老债未能剥离，新债又增加不少，普遍靠借债维持运转。常德市乡镇卫生院总负债9.97亿元，个别卫生院正常运行非常困难。

（二）双向转诊体系的运行通道亟待畅通。

一是双向转诊严重失衡。据调查，衡阳市、常德市由县级医院转至乡镇卫生院的下转率不足2%，市级以下的双向转诊变成了单向转诊。二是医联体和远程诊疗有些地方没有做实。一些地方医联体过于松散流于形式，有的乡镇卫生院将远程诊疗设备束之高阁。调研组暗访一个镇卫生院，四年前配的远程诊疗设备已经有两年没有使用。三是转诊指导目录形同虚设，无序转诊现象比比皆是。全省各地虽然制订了分级诊疗的指导文件，但缺少畅通的信息平台、完整的评价体系和严格的监督管理，再加上不少地方家庭医生制度形式重于内容，双向转诊仍在自由无序运行。

（三）分级诊疗体系的政策保障亟待强化。一是医保支付方式需要大力改革。对乡镇卫生院过分强调总额费用包干，导致其接近费用包干临界值时只能向外向上推送病人。医保结算政策对医联体建设的支持不够，比如三级医院在一二级医疗机构开设联合病房和专家门诊，其医保定额如何结算、如何合理分配等不够明确。二是药物配送时低价常用药经常断供。乡村医生普遍反映，许多便宜药、急救药经常采不到，新特药满天飞。三是基层医疗服务价格长期压低。我省大部分基层医疗卫生机构医疗服务项目内容和价格还是2002年制定的，与当前基层医疗服务的项目内容不符，也难以体现基层医务人员服务价值。四是地方政府财政保障力度较弱。从调查情况来看，多数地方财政对基层医疗卫生机构人员经费长期维持在0.5-1万元/人/

年；少数地方公卫经费未按时、按标准拨付，个别地方甚至挪用公卫经费或在公卫经费拨付时“空转”。地方财政医药卫生支出在政府财政支出中占比未升反降，2017年全省卫生投入占财政总额的比例为8.6%，2018年下降为8.5%。

（四）分级诊疗体系的院前减压机制漏洞较多。一是预防为主方针落实力度不够，各级疾控机构在国家取消三项服务收费项目后没有按规定得到地方财政的足额资金弥补，履行预防职责力不从心，“以治养防”现象比较突出。二是健康知识普及不够，全省中小学开设健康知识教育课程的少，即使开设了课程的学校所安排课时也较少，健康教育的“第一课堂”基本停课。三是分级诊疗制度宣传不够，调研受访群众中大部分对分级诊疗的政策、作用、流程等基本知识缺乏了解，求医治病盲目性很大，往往导致“小病大医”。

三、以分级诊疗为突破口加快推进健康湖南建设的几点建议

***总书记在2016年8月召开的全国卫生与健康工作大会上指出，没有全民健康就没有全面小康，要把人民健康放在优先发展的战略地位，将健康融入所有政策，努力全方位全周期保障人民健康。全省各级政府领导一定要牢记初心、不忘使命，认真执行党中央推进健康中国建设的重大战略决策，自觉地、切实地承担起推进健康湖南建设的主体责任，全面贯彻落实我国新时代卫生与健康工作方针，全面深化医药卫生体制改革，全面加强分级诊疗制度、现代医院管理制度、全民医保制度、药品供应保障制度、综合监管制度等5

项基本医疗卫生制度建设，夯实健康湖南建设的基础，提高医疗卫生水平，保障全省人民健康。当前，应当紧盯分级诊疗这块短板，重点加大“五个力度”：

（一）加大基层医疗技术人才的培育力度。编制、财政、人社、卫生健康等部门要坚持用改革思维和措施为解决基层医疗机构“人才荒”问题办好三件刻不容缓的实事：一要抓紧配齐基层医务人员。要把配齐配强乡村医生作为基层医疗技术队伍建设的重点工程来抓，加大乡村医生定向培养力度，加快推行乡村医生“乡聘村用”管理方式，逐步加大基本公共卫生服务经费投入和基本药物制度补助力度，建立和完善乡村医生养老政策，有计划、有步骤地解决乡村医生“断档”问题。要继续通过在岗医师全科转岗培训、农村订单定向免费培养医学生、全科专业住院医师规范化培训、助理全科医生培训等方式，再用3年时间实现每个乡镇卫生院拥有2

名以上全科医生。二要搭建吸引医疗技术人才的政策平台。要改革职称评定办法，将乡镇卫生院中、高级职称评审职数由院内分配改为县内统筹分配，即以县内乡镇卫生院临床医务人员总数为基数，参考二级医院的中高级职数比例，统一职数，统一考试，统一审核，统一调配。要改革人事编制管理办法，对基层医院可明确在财政供给上按公益一类事业单位对待，在收益分配上按公益二类事业单位对待，按照国家“允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励”的要求，尽快把“两个允许”的改革措施在湖南落地，合理确定公立医院薪酬水平和绩效工资总量，适时适度提高医疗服务收入在医院总收入中的比重，探索实行基层卫生服务津贴和偏远地区特殊津贴制度。三要适度放宽乡镇卫生院引进人才的考聘条件。对少数亟需的专业技术人才，允许乡镇卫生院在应聘人数未达标时直接考核聘用。

（二）加大医保资金管理使用的改革力度。各级医保部门近年为推进医疗、医保、医药“三医联动”做了大量卓有成效的工作，应再接再励办好五件事：一要加快完善医保与医院的协商机制。尽快采用医疗机构推举代表或医疗卫生行业协会参与等方式，由同级同类医疗机构与医保机构协商确定费用标准、分担比例、服务内容和考核指标，并且严格执行协商约定，将“总额预付、节余留用、超支合理负担”落实到位。二要加快推行按病种付费的步伐。对已经制定的100多个病种按病种收费标准和医保支付标准，应当加大考核管理力度，确保全省二级以上公立医院年内全面实施，并逐年提高按病种付费金额在多元复合式医疗支付总额中的比重，为逐步实行按疾病诊断相关分组（DRGs）付费打好基础。三要加快推进普通门诊医保统筹。我省城乡居民基本医疗保险自2017年对43

个特殊病种实行门诊报销，成功将大部分特殊病种病人由住院转化为门诊，既方便群众又减轻医保压力，深受群众称赞。省里应在此基础上采取低水平起步后逐步提高的策略，全面实现城乡居民普通门诊统筹费用按比例报销，提高医保资金使用效益。四要完善服务价格调整机制。应根据医疗服务成本变化情况，积极配合发展改革、财政部门尽快调整基层医疗服务价格并建立动态调整机制，对基层医疗服务项目价格予以适当调高。五要加强对药品招标采购政策的实施监督。适时调整扩大基层用药目录，增加基层医疗机构慢性病、专科治疗等药品的使用范围；完善基本药物集中招标采购政策，降低招标成本；会同有关部门联手建立中标药品配送企业“黑名单”制度，对违约企业给予一定期限内取消在省内参与竞标的资格。

（三）加大分级诊疗基础制度的实施力度。卫生健康部门应当联合医保等部门抓住病种导向这个“牛鼻子”，尽快把有序、高效、便捷的分级诊疗基础制度建立起来，实施好。一要按病种细化医院功能定位。抓紧确定二级医院的功能病种目录，同时抓紧进行三级医院的病种目录设计，把各级医院的功能定位体现在具体病种而不是停留在一般概念上。二要按病种优化临床管理路径。将具体病种的诊疗模式和诊治规范确定下来，使病人从入院到出院依照路径规范接受检查、手术、治疗、护理等医疗服务，用规范管理减少“大检查”、“大处方”等过度医疗现象。三要按病种设计双向转诊程序。制定不同级别医疗机构收治病种、入出院标准和转诊原则。根据各级各类医疗机构间服务能力的差异明确诊治范围，制定完善双向转诊标准、转诊程序，逐步实现不同级别和类别医疗机构之间的有序转诊。四要按病种确定医保结算政策。采用“三同一比例”的方法，实行同类病种、同级医院、同价结算，同病种在下一级医院诊治或者选择中医诊治的按上一级医院定价的适当比例结算。同时加大差异化报销力度，适当提高在基层医疗机构就诊的报销比例。

（四）加大基层医疗卫生体系的投入力度。

一要保持投入力度不减。现阶段，全省卫生投入占财政总额的比例应当做到只增不减，切实保障医改、医保资金需求，统筹安排公立医疗机构的基本建设、设备购置、重点学科发展、公共卫生服务、符合国家规定的离退休人员费用和政策性亏损补贴等六个方面的投入，逐步做到公立医疗机构医务人员岗位工资由政府纳入预算安排拨付，绩效工资和医院的运行经费主要来自医疗保险机构支付的费用，基础设施建设和设备购置经费由政府财政和卫生部门核定安排。二要重点向农村基层倾斜。要加大县域公立医院创建三级医院的力度，把分级诊疗体系的“中枢”建强。乡镇卫生院和街道卫生服务中心主要承担基层首诊任务，财政部门应当对其建立长效投入管理机制，把分级诊疗体系的基底巩牢。省政府确定今年基本消除村卫生室“空白村”的民生实事，要加快建设进度，把实事办实。三要逐年化解乡镇卫生院的合理合规债务。对乡镇卫生院按当地政府要求进行基本建设所欠债务，省政府应组织有关部门研究制定化债方案，明确各级财政的化债责任和化债计划，尽快让基层公立医疗机构卸下包袱，轻装上阵。

（五）加大全民卫生健康知识的普及力度。

一要让健康知识教育进校园。省教育厅应协调有关部门抓紧落实国务院批准颁布的《学校卫生工作条例》要求，在城市普通中小学、农村中心小学和普通中学设卫生室，按学生人数六百比一的比例配备专职卫生技术人员，加强学校卫生保健，加强心理咨询疏导，加强卫生健康知识教育。省教育厅与省卫健委等部门应研究出台中小学开设健康知识教育课程的具体方案，分年龄段提供免费读本、确定课时，并搞好师资培训。二要让分级诊疗知识进医院。省医保部门应联合卫生健康部门制作分级诊疗制度基本知识宣传品，在各类医疗机构向就医患者免费发放，医疗机构也应通过宣传窗口广泛传播分级诊疗知识。三要让健康生活方式进家庭。世界卫生组织研究发现，在影响个人健康和寿命的四大因素中，行为与生活方式因素占60％。因此，引导民众养成健康生活方式是少患病、少住院的最重要的预防性措施。各级政府和有关部门应采取措施倡导健康生活方式，丰富和完善全民健身活动体系，引导广大公民把合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡的健康理念内化于心、外化于行，当好自己健康的第一责任人。

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