XX市医疗保障局关于医疗保险调研报告
近年来，在XX市委坚强领导下，市（区、县）医保经办机构在定点医疗机构管理上采取了一系列行之有效的措施，化解了突出的矛盾和问题，取得了显著成效。但医疗卫生体制改革的“看病难”“看病贵”没有得到根本的解决。近期，我局党组对下属事业单位XX开展了医疗保险调研，现将相关情况报告如下：
一、调研情况及存在问题
通过开展调研，我市（区、县）未发现因分配下达给定点医疗机构的额度与定点医疗机构的预期有差距，导致定点医疗机构以“医保基金用完”为由推诿病人的现象。部分医疗机构存在让参保患者在住院期间自费院外购药的现象，但不突出。对比去年同期参保人数相对减少，距离市局下达XX市2022年参保任务数XX人还存在一定差距。
二、存在问题的原因
我市（区、县）医疗保险付费方式改革工作从2005年起按照国家、省里的要求开始试点推进，目前我市（区、县）已形成了针对不同医疗服务特点，开展多元复合式医保支付方式的体系。根据年初预算情况，对住院医疗服务主要开展按床日付费、按病种付费、按项目付费和DRGs付费的多元复合式支付方式。经过多年的实践，证明总额预付下的多元复合式医保支付方式在控制医疗费不合理增长、合理配置医疗资源、保障参保人员利益等方面是行之有效的。但由于医疗机构对分配的指标在医院内部被层层核定到科室、医生，部分医务人员对指标的平均数概念错误的理解为个案的限额，导致出现参保患者在住院期间将本应由医保基金支付的项目被安排到门诊自费购买的现象发生。关于参保情况，由于参保费用上涨，2022年城乡居民医保个人自付部分费用提升到XX元；参保数据不完善，医疗保障业务政策宣传覆盖不够，由于经费不足，致使未能深入基层乡村达到全覆盖宣传效果，所以目前部分群众知晓率不高，对医疗保险不够深入了解，而无法更广泛动员参保；参
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