荔湾区彩虹街“11.12”生产安全事故调查报告
2019年11月12日
2019年11月12日上午约8时30分，在荔湾区彩虹街周门南路43号的电梯加装施工工程中，一名工人在进行电梯主体外墙粉刷工作时，不慎从4层半脚手架平台坠落到2层平台，造成1人受伤。
事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《广州市生产安全事故报告和调查处理规定》（穗府办〔2013〕5号）等法律法规的规定，受荔湾区人民政府委托，区应急管理局牵头会同区政府办、区公安分局、区住建局、区总工会和彩虹街道办事处等单位迅速成立了荔湾区彩虹街“11.12”事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，依据对事故现场的勘察、事故当事人的问询取证、有关原始资料的调查分析和专家论证，查明了事故发生经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任单位和责任人员的处理建议，针对事故暴露出的问题提出了整改和防范措施。事故调查组认定，荔湾区彩虹街“11.12”高处坠落一般事故是一起生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）工程总体概况。荔湾区周门南路43号梯井土建、电梯购销及安装工程是在荔湾区周门南路43号旧楼加建一幢9层高，建筑面积约60㎡的电梯间，然后安装电梯，工程总额为59.2万元。工程内容包括：设计、报批、基础工程、井道构建、装饰、电梯设备采购及安装、保修期内维护保养及其他配套工程和服务。
（二）工程相关批准情况。2019年3月10日，广州市国土资源和规划委员会向广州市荔湾区周门南路43号业主颁发了《建设工程规划许可证》（穗规划资源建证〔2019〕735号），同意了广州市荔湾区周门南路43号业主在广州市荔湾区周门南路43号住宅改建一幢9层高，建筑面积为60㎡的电梯间。相关参建方基本情况。1.工程总承包方。广州柯帝机电科技有限公司（以下简称“柯帝公司”）为工程的总承包单位，类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，法定代表人：邹丽姝，注册资本：500万元人民币，注册地址：广州市白云区机场东路10号B栋1-6层105房，统一社会信用代码：91440111MA59CLAE5F。经营范围：电子、通信与自动控制技术研究、开发;电子产品批发;通信设备零售;电子产品零售;机电设备安装工程专业承包;工程施工总承包;机械工程设计服务;电子工程设计服务;通信工程设计服务;工业设计服务;金属结构件设计服务;充电桩设施安装、管理;物联网技术研究开发;车辆工程的技术研究、开发;工程总承包服务;机器人系统技术服务。有《特种设备安装改造修理许可证》。2018年10月30日，广州市荔湾区周门南路43号业主将“周门南路43号梯井土建、电梯购销及安装工程”发包给柯帝公司，由业主授权代表与柯帝公司签订总承包合同。2.土建部分工程施工方。周渭荣施工队为该工程土建部分工程的实际施工方，由周渭荣个人聘请人员组成，无任何建筑施工相关资质。2019年9月22日，周渭荣作为广东建恒建筑工程有限公司1的授权人与柯帝公司签订了《施工合作合同》，合作内容为柯帝公司将一部分旧楼加装电梯业务中土建部分工程量和乙方进行合作。根据调查发现，广东建恒建筑工程有限公司并没有参与该工程土建部分的建设，周渭荣也非广东建恒建筑工程有限公司的员工，周渭荣只是借用广东建恒建筑工程有限公司名义签订施工合同，实际由周渭荣聘请张才青作为现场施工班长组织开展土建施工。
（三）土建部分工程基本情况。根据2019年4月柯帝公司到彩虹街城管科备案的材料，该项目土建工程原本由一名郭姓包工头挂靠汕头市市政工程总公司2负责，后于2019年7月份改由周渭荣聘请张才青组成土建班组，张才青为班长，由张才青根据土建工程的不同工序雇佣工人进行施工。张才青进场施工时，土建的基础已经完工。2019年11月11日，周渭荣和张才青雇佣的工人贺晓冬、胡连国等4名工人到施工现场开始了外墙批荡和贴片作业。
（四）事故现场勘察情况。周门南路43号电梯加装工程，混凝土结构井道主体已完工，整个井道共9层楼高，井道外墙搭有脚手架，脚手架上搭有安全网。目前正处于井道外墙批荡和贴外墙瓷砖工序，事发时工人正在批荡井道外墙。
经测量，井道外墙脚手架外排立杆间距约2.3m，每侧内立杆1根，步距约1.9m，架体与结构边距约400mm。未设置防止人员和物料坠落的安全防护措施。
二、事故经过及应急救援处置情况
（一）事故经过。2019年11月12日8时许，土建施工的班长张才青带着工人贺晓冬、胡连国共5人来到施工现场开始作业，其中贺晓冬负责用砂浆批荡电梯井道的外墙。贺晓冬首先从6层的墙面开始做起，当时他站在5层半的脚手架平台，批荡完2面墙面后，贺晓冬就来到了4层半的脚手架平台。由于批外墙时需要用到砂浆，但是脚手架平台平桥板未满铺，无法放置砂浆，因此贺晓冬一直都是用一块木板来放置砂浆的。到达4层半平台后，贺晓冬打算取回5层半的木板，由于当时他没在批荡墙面，因此安全帽脱下来放在平台上，也没有佩戴安全带。在贺晓冬伸手拿木板的时候，脚下的钢平桥板突然出现松动，贺晓冬就从脚手架平台与井道外墙的间隙中掉了下去，一直掉到2层半的脚手架平台上。
（二）事故现场应急处置情况。事发后张才青拨打了110报警电话和119消防电话，由110协助通知了120。120救护车和119消防车赶到现场后，在消防人员的帮助下，把伤者贺晓冬固定在担架上并从2层半的脚手架平台上运到地面，送往南部战区总医院进行救治。区应急管理局、彩虹街道办事处、区公安分局以及相关部门在接报后立即赶赴事故现场和医院，组织开展救援，部署善后及事故调查工作。
（三）人员伤亡和直接经济损失情况。1.人员伤亡情况。伤者贺晓冬3经医院诊断为：1.头面部皮肤软组织挫裂伤缺损（额部正中、顶部左侧、枕部右侧、左对耳轮下角）;2.左股骨颈骨折；3.左侧第11后肋骨骨折；4.全身多处软组织挫裂伤。依据《企业职工伤亡事故分类》（GB/T6441-1986）和《事故伤害损失工作日标准》（GB/T15499-1995），该起事故造成1人重伤。2.直接经济损失情况。依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6721-1986），截至2019年11月29日，事故造成直接经济损失1.3万元（未含继续的康复治疗费用和经济赔偿）。（四）医疗救治及善后情况。经南部战区总医院救治，伤者已于2019年11月29日出院。截至2019年11月29日，柯帝公司支出的医疗费用共1.3万元。现在伤者仍在后续康复治疗中，相关的后续治疗费用和经济赔偿，三方仍在协商中，彩虹街道办事处继续跟进调解。
三、事故原因及性质
（一）事故直接原因事故调查组通过对事故现场的勘察、事故相关人员的问询取证、有关原始资料的调查分析和专家论证，查实该起事故的直接原因为：电梯井道外墙脚手架与井道外墙间距4大于150mm，未设置防止人员和物料坠落的安全防护措施；施工人员在未佩戴安全帽和安全带的情况下5进行高处外墙批荡作业，在4层半的脚手架平台作业时，从电梯井道外墙与脚手架间的间隙坠落至2层半平台上受伤。
事故间接原因1.柯帝公司及其主要负责人未履行安全管理职责。柯帝公司承包了工程后，把其中的土建部分工程分包给不具备相应资质条件的周渭荣，以包代管，未对分包单位的安全生产工作统一协调、管理6；未采取技术、管理措施7，及时发现并消除外脚手架与井道外墙之间的间隙过大未设置安全防护措施、高处作业人员未佩戴安全帽和安全带违章作业等事故隐患。柯帝公司主要负责人未督促、检查项目工程的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患8。2.周渭荣借用其他公司名义承接电梯井道土建工程项目，未组织制定高处作业的安全技术措施9；未组织制定并实施安全生产教育和培训计划10，导致施工人员未佩戴劳动防护用品违章冒险作业；对施工现场安全生产工作督促、检查不力，未及时发现并组织消除外脚手架与井道外墙之间的间隙过大而未设置安全防护措施、高处作业人员未佩戴安全帽和安全带违章作业等事故隐患。
（二）事故性质事故调查组认定，荔湾区彩虹街“11.12”高处坠落一般事故是一起生产安全责任事故。
四、事故责任分析及处理建议根据事故原因调查，依据有关法律法规规定，对事故有关责任人员和责任单位进行事故责任认定并提出如下处理意见：
（一）有关单位的责任认定及处理建议1.广州柯帝机电科技有限公司。承包“周门南路43号梯井土建、电梯购销及安装工程”后，把其中的土建部分工程分包给不具备相应资质条件的周渭荣，以包代管，未对分包单位的安全生产工作统一协调、管理；未采取技术、管理措施，及时发现并消除外脚手架与井道外墙之间的间隙过大而未设置安全防护措施、高处作业人员未佩戴安全帽和安全带违章作业等事故隐患，造成事故发生，对事故发生负有管理责任。建议区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定对其进行处理。2.广东建恒建筑工程有限公司。允许周渭荣个人使用其公司的名义和资质承揽土建工程，与柯帝公司签订施工合同，违反了《中华人民共和国建筑法》第二十六条第二款11的规定，建议由区住房和建设局根据《中华人民共和国建筑法》的相关规定对其进行处理。
（二）有关人员的责任认定及处理建议。1.邹丽姝12。广州柯帝机电科技有限公司法定代表人，未依法履行安全生产管理职责，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项13的规定，造成事故发生，对事故发生负有管理责任。建议由区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项14的规定，对其给予相应的行政处罚2.周渭荣15。不具备相应资质条件承揽土建工程；未组织制定高处安装作业的安全技术措施；未组织制定并实施安全生产教育和培训计划；对施工现场安全生产工作督促、检查不力，未及时发现并组织消除外脚手架与井道外墙之间的间隙过大而未设置安全防护措施、高处作业人员未佩戴安全帽和安全带违章作业等事故隐患，违反了《中华人民共和国建筑法》第二十六条16、《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）第3.0.1条17、《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款18、《中华人民共和国安全生产法》第十八条19的规定，造成事故发生，对事故发生负有管理责任。建议由区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条20的规定，对其给予相应的行政处罚。3.贺晓冬。土建工程施工人员，本次事故的伤者，安全意识淡薄，在未佩戴安全帽和安全带的情况下违章冒险进行高处作业21，造成事故发生，对事故发生负有直接责任。由于其本人没有工作单位，是个人包工头临时聘请的建筑散工，责成其自觉加强安全生产知识的学习，增强安全意识。
五、事故防范与整改措施建议为认真吸取事故教训，防止类似事故的发生，通过对事故的分析，针对存在的问题，提出以下事故防范与整改措施：
（一）深刻吸取事故教训。广州柯帝机电科技有限公司要深刻吸取此次事故教训，认真贯彻“安全第一，预防为主”的方针，坚持安全发展，坚守“发展决不能以牺牲安全为代价”红线，充分认识到建筑行业的高风险，杜绝麻痹意识和侥幸心理，始终将安全生产工作置于一切工作的首位。
（二）全面落实企业安全生产主体责任。广州柯帝机电科技有限公司要建立、健全并严格落实本单位安全生产责任制。要按照有关法律法规和标准的要求，严格落实对工程项目负有的安全生产管理职责，杜绝违法分包、以包代管等行为。
（三）强化对施工现场的安全生产管理。广州柯帝机电科技有限公司要加强对施工现场安全生产工作的统一协调、管理，开展全面的隐患排查治理，及时发现并消除作业过程和环境中的安全隐患，将事故隐患消除在萌芽状态。
（四）加强高处作业安全培训。广州柯帝机电科技有限公司要切实认识高处作业的危险性，严格遵守国家对高处作业的安全防护要求，制定并完善本单位的高处作业安全技术措施，在作业前要组织开展相关的安全生产教育培训和技术交底，切实增强作业人员的安全意识和事故防范能力，确保作业人员遵章作业。
（五）加强对小额工程的安全生产监管。彩虹街道办事处要严把小额工程的开工备案审查关，加强日常安全巡查工作，全面掌握监管动态。加强对施工现场的监督和执法，探索推行安全生产专家购买服务，有效提升安全生产监管和执法水平。
（六）做好警示教育工作区安委办要将此次事故通报到区有关部门和各街道办事处，督促本地、本行业领域企业认真汲取事故教训，举一反三，进一步强化安全生产责任落实。对广州柯帝机电科技有限公司在我区的所有建设工程进行一次摸查，对发现存在的违法行为要督查其立即整改，严厉查处。
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