中小学生健康情况登记卡（学校）
学校 班级 姓名 性别 年龄
联系电话 现居住地址
原籍省市 五一假期所到地
时间
选填序号（可多选）
选填序号（可多选）
选填序号
选填“是”或者“否”若填“是”，请填写详细地址
选填“是”或者“否”若填“是”请填写详细地址和人员信息
家长
签字
今天你是否有以下症状：
①发热（≥37.3℃）
②干咳
③乏力（精神差）
④鼻塞
⑤流鼻涕
⑥腹泻
⑦呼吸困难
⑧无上述症状
今天共同生活人员是否有以下症状：
①发热（≥37.3℃）
②干咳
③乏力（精神差）
④鼻塞
⑤流鼻涕
⑥腹泻
⑦呼吸困难
⑧无上述症状
你今天的活动情况：
①居家
②外出
③住院治疗
④其他
⑤家庭成员被医学隔离
寒假期间你或家庭成员是否曾前往疫情防控重点地区（是、否）
寒假期间你或家庭成员是否接触过疫情防控重点地区高危人员（是、否）
5月1日
5月2日
5月3日
5月4日
5月5日
填表说明：
本校学生全部登记，一人一表。从本日起至正式开学必须连续手动填入，否则视为无效，持此表且符合健康要求方可进入校（园）。
............试读结束............
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