在城口县全面推开县级公立医院综合改革工作动员部署会议上的讲话
黄宗林
同志们：
今天，我们召开全面推开县级公立医院综合改革动员部署会，主要任务是贯彻落实全市全面推开公立医院综合改革动员部署会议精神，安排部署我县公立医院综合改革各项具体工作。刚才，有关单位和参改医院都作了表态发言；咏梅同志作了全面安排部署，讲得很详细、很具体，请大家认真抓好落实。下面，我再强调五点意见：
第一，要深化对县级公立医院综合改革的认识。任何一项工作，只有认识上去了，才能把工作落实下去。县级公立医院综合改革，我们如何来认识？我们要三个方面来看：
从上级要求看，县级公立医院综合改革是重大的政治任务，全县上下务必提高政治站位。深化医疗卫生体制改革是“四个全面”战略布局的重要内容，***总书记先后10次召开中央深改工作会议研究医改工作，对现代医院管理制度、药品供应保障等医改事项作出重大决策部署。今年国务院政府工作报告中，李克强总理对全面推开公立医院综合改革作出了明确部署，明确要求今年9月30日前必须全面推开公立医院综合改革。
重庆作为全国11个综合医改试点省市之一，也是目前唯一没有推开这项改革的省市，全面推开县级公立医院综合改革是党中央、国务院提出今年的必答题。8月4日市委常委会对公立医院改革作了专题研究，敏尔书记对此项工作提出了具体要求；8月8日，市政府召开全市全面推开公立医院综合改革动员部署会议，要求从9月1日起，全市全面推开县级公立医院综合改革。这是国家和市上要求必须限期完成的一项政治任务，是我们必须履行的政治责任，没有什么条件可讲。
从现实情况看，县级公立医院改革是提升医疗服务水平的战略举措，全县上下务必强化思想认识。长期以来，“以药补医”机制，忽视了医疗工作人员自身价值的体现，导致一些医生为追求利益最大化，乱开“大处方”，擅自增加对患者没有作用的药品，患者看病贵的问题没有得到根本解决，同时医务人员服务意识不强，服务水平低下，导致医患关系比较突出。就我县来说，虽然近几年我们进行了一定探索，尤其是实施公立医院零差率改革，持续开展医德医风建设，医院和医务人员医疗服务意识得到较大转变，服务水平和服务能力得到一定提升，但一些深层次、根本性问题仍然没有得到解决，县级公立医院现代化管理体系还没有建立，医疗服务能力和群众满意度还不高。要解决好这些问题必须通过彻底的改革来实现。
从改革难度看，县级公立医院改革是医疗卫生体制改革中的“硬骨头”，全县上下务必敢于责任担当。医药卫生体制改革是最复杂
、最艰巨的改革之一。一直以来，世界上很多国家对医改都进行了一些探索，美国在克林顿当总统时就开始进行医疗保健体系改革，奥巴马时期，还通过了《平价医保法案》，但由于没有触及问题根源而惨遭失败。就我们重庆而言，重庆医改起始于2012年，目的是破除以药补医、充分调动医务人员积极性等。应该说，这一医改方向是正确的，但在具体执行过程中，却打破了原有的平衡，只进行了价格改革，本应配套改革的医保等政策没有进行，导致病人负担增加，抵制情绪增强，最终导致医改方案没有达到预期的效果。当前，县级公立医院作为县乡村三级医疗网络的龙头，又是医药卫生体制改革长期以来形成和积累的各种矛盾汇聚点，关系到医疗保障、医疗服务、药品供应等多个体系，涉及到管理、运行、投入、价格、监管等体制机制，牵一发动全身，可以说是医改中的难中之难。加之，国庆节很快就要到了，下半年还要召开党的十九大，此时改革势必也会增加风险稳定压力。尽管如此，但面临最终验收，我们也拖不起、等不得了，必须坚决推进改革。
总之，本次医改工作上级硬性要求、现实迫切需要，全县各级各部门务必要提高政治站位，强化思想认识，清醒看到县级公立医院改革的重要性、紧迫性和复杂性，把思想和行动统一到市委、市政府的决策部署上来，决不能心存丝毫侥幸、有丝毫犹豫，务必积极主动投入到此次改革中，确保限期顺利推进各项改革。
第二，要把握好改革的阶段性重点工作。此次改革根本目的就是破除“以药补医”机制，建立科学合理的补偿新机制，着力解决群众看病就医问题。基本内容就是咏梅同志讲的
“两取消、一调整、六配套、一建立”，其中“两取消”和“一调整”是措施，“六配套”是保障，“一建立”是目的。简单地讲，就是县级公立医院全部取消药品加成、取消现行公立医院药事服务费，调整部分医疗服务项目价格，完善医保报销、财政补助、药品供应保障、医院监管、便民惠民、分级诊疗等六方面配套政策，建立现代医院管理制度。我们在推进这项工作时，要把握好这三个阶段的重点工作。一是改革正式启动前，工作准备要到位。目前我们按照市上的工作方案，结合本县实际，初步制定了“1+4+3”工作方案，即1个综合性实施方案和医疗服务、价格调整、医保报销、财政保障4个配套方案，维稳、宣传、督导3个保障方案，也还要着手研究药品供应、医院监管、便民惠民、分级诊疗等具体政策措施。这些配套方案正式实施前，要开展模拟推演，找准找实方案中还没想到和未完善的地方，进一步细化完善。同时，要做好培训动员、政策宣传、系统调试等一系列前期工作。特别是系统调试，涉及统一数据标准、规范数据口径、业务操作流程等诸多具体繁杂的工作，县社保局要牵好头，县卫计委、各乡镇（街道）密切配合，务必在9月1日前完成与市上系统对接工作，确保9月1日0时，医保系统和医院信息系统能按时切换，顺利运行。二是改革正式启动时，前后衔接要到位。“两取消、一调整”
是本次改革的核心和关键，在改革正式启动时，也就是9月1日0时起，药品加成和药事服务费必须取消，价格调整必须到位，这个坚决不能打折扣。同时，改革正式启动时各参改医院还有很多在院病人，也有已经出院但一直未办理出院结算手续的病人。对第一类人员，各参改医院要对在院病人进行分期结算，改革实施前产生的费用按原标准进行结算，改革实施后产生的费用按新标准进行结算。对第二类人员，参改医院要督促其在参改前到医院进行结算，各乡镇（街道）要做好配合。三是改革正式启动后，监测评估要到位。改革实施后，县医改办要抽调人手分组进驻医院，与医院一道24小时值班，收集信息并逐日上报，县医改办要及时汇总分析。县卫计委、县人社局、县发改委要实时动态监测参改医院收支、患者负担、诊疗数量等核心指标，及时评估政策影响，第一时间研究解决倾向性、苗头性问题，遇到问题及时上报。县公安局、县网信办、县信访办等部门，要加强舆论监测和风险研判，妥善化解改革中出现的矛盾，确保涉稳事件、负面舆论、网络热点每天动态清零。县卫计委要加强用药监督管理，加强医疗行为监管，防止过度检查、分解治疗、延长住院天数等不规范医疗行为。要指导医院探索建立药品处方审核和处方点评机制。在此基础上，逐步引导县级公立医院建立现代医院管理制度，提升医院的办院活力和质量。
第三，要提前防范和化解改革中可能会出现的矛盾风险。医改作为难度最大的改革之一，越往深入推进，可能面临的矛盾问题越多，大家务必要提前研判和识别，细致周详做好各类应急处置预案，稳妥处理各类矛盾问题。上周末，我带队到县医院进行了调研解剖，就当前我县的情况而言，有可能出现的6个方面的问题需要特别注意。一是涉及
部分群体费用可能会增加的问题。这次医疗服务价格调整原则是总量控制、结构调整，通过前期测算，患者医疗负担总体是下降的，但是具体到不同病种、不同患者，感受就会不一样，对于尿毒症、精神病、高血压、白血病、糖尿病等慢性病种患者和新生儿、儿童患者，由于此类就医人员主要是靠诊疗，因此自负费用可能会有增加，针对这些情况县医改办要加大信息监测和统筹的力度，第一时间提出应急处置建议方案，把风险化解在院内和县内。二是参改医院和医务人员积极性的问题。医院是医改的主战场，医务人员是医改的主力军，没有他们发自内心的认同和积极参与，医改方案再好也会走形变样。能否把他们的积极性充分调动起来，事关医改成败。按照目前的方案，取消药品加成，实行新的医疗服务项目价格后，部分医院收入可能会有所减少。这一点，财政局已经制定了保障方案，参改后差口部分由县财政兜底，但是参改医院也要牢记自己的公益属性，不能只算经济账，总想搞创收。对于医务人员而言，改革也能更好的体现自身价值，要把改革的目的、意义、政策学深学透，做到入脑入心，自觉拥护改革、参与改革、推进改革。三是普通门诊号能否充分保障的问题。
门诊是群众看病就医的第一站，也是感受改革成效最直观的窗口。按照改革方案，这次把挂号费和诊查费合并为诊察费，并适当调高了价格。其中，除普通门诊个人负担有所下降外，副主任医师以上的诊察费个人承担部分都有所上升，而且医院级别越高涨幅越大。这样做，既是为了彰显医务人员医疗服务的技术价值，也是希望通过适当拉开不同级别医院的服务价格档次，引导群众分级诊疗，促进小病、常见病能够就近就地就诊。但也要看到，群众就医习惯的转变需要一个过程，如果群众到了医院，普通门诊号源不足，其他号源价格又较高，就会产生强烈的涨价感受。为此，参改医院普通门诊号源比例不能低于50%。这是一个硬性指标，决不能打折扣！在改革的过渡期，普通医生不足时，就应安排专家医生上普通门诊，千方百计保证一定比例的普通门诊号源供应，决不能因此影响老百姓的就医感受。四是未参改医疗机构存在的问题。此次改革只覆盖了县级公立医院，对乡镇卫生院、村级卫生室等基层医疗机构与民营医疗机构没有纳入参改范围，但他们也承担着相当大比例的门诊和住院服务。改革后，同样的服务，基层医疗机构执行的价格不同，医务人员报酬不一样，积极性会不会受到影响？民营医疗机构自主定价，如果价格选择性执行，跟风上涨，医保报销又未跟进，群众负担会不会大幅增加？对这些问题，都要密切关注，做好应对预案，尤其是县卫计委要加强行业监管，基层医疗机构也要加强内部监管，决不能给改革添乱。县卫计委还要组织召开民营医疗机构负责人会议，提要求、定规矩，监管措施要到位。五是未参保人员就医的问题。根据全民参保信息数据，我县目前还有近1万人未参加医保。对于这部分人员，由于改革后没有医保报销，医疗费用会明显增加。对此，一方面社保局要
将未参保人员信息细化分解到乡镇（街道），促进其应报尽保；另一方面县医改办要会同民政、扶贫等部门，对低保、五保、贫困户等特殊群体参保，特事特办，实行“即保即享受待遇”。六是医保基金安全运行的问题。“三医”联动，医保是关键，如果医保基金都出了问题，我们的改革必然会失败。为此，县卫计委要加强监督，严禁参改医院增加不合理的医疗服务项目，变相增加医保基金的负担，县社保局要密切关注医保基金的可持续性。
这六个问题，是目前预估到的几个风险，但远不是风险的全部。有关单位要想深想细，抓紧完善应急预案，避免临时抱佛脚、病急乱投医。一旦出现矛盾纠纷，要按照分开处理、单独研究、即时处理的原则进行个案处置，不能因局部矛盾问题而影响整个改革推进全局。
第四，要严格落实责任。从今天算起，距市上确定的改革启动时间只剩13来天，时间非常紧迫。而且，国庆节、党的十九大接踵而至，越往后压力越大，各有关单位要将此项工作作为当前压倒性一切的工作任务。一要压实工作责任。全县各级各部门、有关单位要统一思想认识，强化责任担当，分别制定实施方案，细化工作任务，明确时限要求，将责任落实到人员、细化到各环节。县医改办要发挥统筹协调作用，健全改革推进机制，建立联席会议制度，做好改革推进各项工作。
县卫生计生委、县人力社保局、县发展改革委物价局、县财政局等部门要各负其责，承担好各项改革推进任务。各参改医院要成立工作专班，全院动员、全员培训、全体参与，吃透政策、明确路径、把握关键环节、掌握操作流程、学会宣传引导，既做战斗员、又当宣传员，确保改革任务逐一落实到位，推进有条不紊。各乡镇（街道）要做好政策宣传和信访稳定工作，准确适度把政策给普通群众讲清楚，合理引导就医人员实施分级诊疗。二要严格责任追究。本次改革已进入战时状态，必须军令如山、令行禁止，县纪检部门要强化执纪问责，为全面推开公立医院综合改革提供坚强的纪律保障，对于不听安排、敷衍塞责、推进不力的，要严格追究单位和个人责任。要加强督导考核，县医改办要选派“一院一组”的工作组蹲点督导，加强操作指导和跟踪问效。同时，要把改革执行情况纳入相关部门和参改一院的年度目标考核，对落实不力造成严重影响的实行一票否决。
第五，要以实绩检验成效。检验本次改革成功与否，标准有四个：一是全县是否平稳有序；二是群众的医药负担是否减轻；三是医院的服务水平能力是否提升；四是医院和医务人员的活力是否激发。通过本次改革，如果不能平稳过渡，如果普通群众医药负担没有降下来、如果医生服务态度和质量没有提升、如果医院和医务人员活力不能激发、管理制度仍然停滞不前，那很难说本次改革是成功的。因此，各相关单位和参改医院要把以上四个标准作为改革初衷和结果，认真执行好改革的系列政策措施，确保改革政策执行不走样。县医改办要坚持结果导向，强化绩效评估，适时开展跟踪调研和绩效评价，分析研判改革成果和矛盾问题，对背离改革初衷的要及时研究解决。当前，医药卫生体制改革已进入攻坚期、深水区，新老问题叠加，新旧矛盾交织，既有思想观念束缚之阻，也有利益固化藩篱之绊，
能否实现既定的改革目标和改革成效，从根本上讲考验着我们干部的政治意识、担当精神和改革勇气，我们必须拿出抓铁有痕、踏石留印的劲头，鼓起攻坚克难、一往无前的勇气，以高度的政治责任感和使命感，不折不扣把各项改革任务落实到位，齐心协力把医药卫生体制改革推向前进，切实维护好广大人民群众的健康权益，增加人民群众的“获得感”，用改革发展的实绩迎接党的十九大胜利召开。
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