师生员工健康申报表
师生员工健康申报表
姓名
性别
民族
出生年月
学校
班级
政治面貌
身份证号
联系电话
一直在*市本级范围内
本人目前健康状况 健康 ,健康码是 绿 码，行程卡是 卡，（有/无）星号。截至今天的前14天内，本人及共同居住者（有/没有）从中高风险地区所在县（市、区）旅居史，与确诊病例、疑似病例、无症状感染者（有/没有）过接触。
若有，本人及共同居住者或接触过的风险人群是从 （哪些县市区）回来的，途径或停留了 （哪些县市区）。本人及共同居住者（没有）发热等身体不适症状。
曾经在*市本级范围外
本人在近14天内到访过 ，（精确到县级），于2022年 月 日自 （县市区）通过 交通方式返回*，本人在外地期间（有/没有）与确诊病例、疑似病例、无症状感染者有密切接触史，（有/没有）发热等身体不适症状。本人目前健康状况 ,健康码是 码,行程卡是 卡，（有/无）星号。截至今天的前14天内，本人及共同居住者（有/没有）从中高风险地区所在县（市、区）回来的，与确诊病例、疑似病例、无症状感染者（有/没有）过接触。
在此，本人郑重承诺：
1.以上填写的所有信息均真实准确，无瞒报、谎报情况；
2.严格遵守*市委市政府及学校关于新冠肺炎疫情防控工作的要求；
3.返校后严格遵守校纪校规，未经批准不离开校园，不接受外来探访；
4.返校后积极配合学校体温监测工作。出现乏力、咳嗽、鼻涕、气促等不适症状，及时主动向学校教师报告；
5.服从学校、班级安排，配合做好消毒、卫生清扫、通风和各项疫情防控工作，保证教室、寝室等公共区域卫生状况良好；
本人或学生（监护人）承诺以上情况属实，若有不实，学生本人愿意承担校纪校规的处理意见，我（或学生监护人）愿意承担相应法律责任。
请将上一段文字全文抄写在下框中。
教职工签名：
承诺学生签名：
承诺学生监护人签名：
2022年 月 日
校外教育培训机构个人健康申报表
姓名
性别
类别（机构人员或学员）
机构名称
家庭住址
身份证号
联系电话
一直在*市本级范围内
本人目前健康状况 ,健康码是 码，行程卡是 色，
（有/无）星号。截至今天的前14天内，本人及共同居住者 （有/没有）中高风险地区所在县（市、区）旅居史，与确诊病例、疑似病例、无症状感染者 （有/没有）过接触。若有，本人及共同居住者或接触过的风险人群是从 （哪些县市区）回来的，途径或停留了 （哪些县市区）。本人及共同居住者 （有/没有）发热等身体不适症状。
曾经在*市本级范围外
本人在截至今天的前14天期间到访过 （精确到县区），于2022年 月 日自 （某县区）通过 交通方式返回市本级，本人在外地期间 （有/没有）与确诊病例、疑似病例、无症状感染者有密切接触史， （有/没有）发热等身体不适症状。本人目前健康状况 ,健康码是 码,行程卡是 色，
（有/无）星号。截至今天的前14天内，本人及共同居住者 （有/没有）从中高风险地区所在县（市、区）回来的，以及与确诊病例、疑似病例、无症状感染者 （有/没有）过接触。
在此，本人郑重承诺：
1.以上填写的所有信息均真实准确，无瞒报、谎报情况；
2.严格遵守各级防控办及培训机构关于新冠肺炎疫情防控工作的要求；
3.积极配合培训机构体温监测工作。出现乏力、咳嗽、鼻涕、气促等不适症状，及时主动向培训机构教师报告；
4.服从培训机构的安排，配合做好消毒、卫生清扫、通风和各项疫情防控工作，保证教室、公共区域等的卫生状况良好；
本人（教职员工、学员、监护人）承诺以上情况属实，若有不实，本人愿意承担相应法律责任。
承诺人签名：
（注：承诺人为机构人员，本人签名，不得由他人替代签名；承诺人为学员，需学员及监护人同时签名。） 2022年 月 日
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