2022年XX市医疗保障基金监管工作方案
医保基金监管是维护社会和谐稳定的重大民生问题、政治问题。为进一步加强医疗保障基金监管，坚决打击欺诈骗保行为，切实保障基金安全，根据《国家医疗保障局关于做好2022年医疗保障基金监管工作的通知》（医保函〔2022】1号）精神和《XX省医疗保障局转发国家医疗保障局关于做好2022年医疗保障基金监管工作的通知》的文件要求，结合我市实际，制定本工作方案。
一、总体要求
以***新时代中国特色社会主义思想为指导，认真贯彻落实***总书记对医疗保障工作的重要指示精神，坚持以人民为中心的发展思想，坚持贯彻落实新发展理念，坚持稳中求进工作总基调，着眼新时代医疗保障事业发展对医保基金安全的新要求，强化忧患意识、底线思维，加强监督。进一步完善制度建设，健全协调机制，提升监管能力，聚焦监管重点，把维护医保基金安全作为首要任务，持之以恒强化医保基金监管。压实监管责任，堵塞制度漏洞，夯实医保基础工作，持续巩固打击欺诈骗保的高压态势，不断增强人民群众的获得感、安全感和幸福感。
二、工作目标
（一）持续强化日常监管。完善日常监督检查工作机制，统筹
行政、经办和第三方力量，实现日常稽核、自查自纠和抽查复查”三个全覆盖”。各县（市、区）医保局制定年度工作计划，统筹好全年基金监管工作，2022年6月中旬前完成辖区内医疗机构自查自纠工作，市医保局将于10月底前对各县（市、区）保部门检查定点医药机构的情况进行抽查复查，省医保局于11月底开展的对我市情况进行复查抽查。
（二）加大综合监管力度。
继续会同公安、卫生健康部门，聚焦专项整治重点领域和重点内容，执法科牵头组织开展一次打击欺诈骗保专项整治行动。重视欺诈骗保案件行刑衔接工作，加强重大案件的查办会商，充分发挥医保基金监管的专业性和公安机关侦查手段的权威性优势。做好行纪衔接工作，严格按照国家医保局关于向纪检监察机关移送医保基金监管中发现问题线索的范围和移送要求，做好与纪检监察机关的沟通对接和协同配合，并及时将移送问题线索作为欺诈骗保要情上报。
（三）加大欺诈骗保的惩处力度。
用足用好《医保基金使用监管管理条例》，依法依规惩处医保领域的违法违规行为。4月份以宣传贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》为重点开展医保基金监管集中宣传月活动，做到宣传、培训全覆盖，确保条例落地见效，迅速提高全市医保系统依法行政能力和水平。
（四）加大案件曝光力度。按照依法依规、实事求是、公开公平公正、”应曝尽曝”的原则，加大对欺诈骗保典型案例的曝光力度。执法科积极配合做好国家和省医保局的重大案件查办工作，积极配合国家和省飞行检查，落实后续处理工作。各县（市、区）医保部门要落实要情报告制度，及时主动上报要情，依托新闻媒体和医保部门官网、微信公众号等渠道，加大案件曝光力度，持续强化对医保违法违规行为的震慑效应。
三、主要任务
（一）治理重点
对二级及以上公立医疗机构，重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为；对基层医疗机构，重点查处挂床住院、虚计费用、串换药品、耗材和诊疗项目等行为。
对社会办医疗机构，重点查处诱导参保人员住院，虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为。
针对定点零售药店，重点查处盗刷社保卡、诱导参保人员购买化妆品、生活用品等行为。
针对参保人员，重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套现或套取药品、耗材倒买倒卖等行为。
针对医保经办机构（包括承办基本医保和大病保险的商保机构），要加强监督检查，重点查处内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员”监守自盗”、”内外勾结”等行为。
（二）实施步骤
根据国家和省医保局通知要求，结合实际情况，专项治理总体分三个阶段：
第一阶段，明确方案，4月10前完成。各县（市、区）要开展以宣传贯彻《医保基金使用监管管理条例》为重点的医保基金监管宣传月活动，制订统一的专项治理工作方案，并报XX市医疗保障局备案。
第二阶段，自查自纠，6月底前完成。（自查自纠数据起止数据为2021年5月1日至2022年5月31日），自查结束后，两类机构（医保经办机构、定点医药机构）要向所在地医保部门书面报送自查报告。市医保经办机构（市社保局）和各县（市、区）医保局开展专项治理自查工作情况，6月底前要上报市医保局。
第三阶段，抽查复查和专项治理，12月底前完成。规划财务和基金监管科通过购买第三方服务或邀请财政、审计、卫健、市场监督等部门共同参与等方式开展对两类机构（医保经办机构、定点医药机构）进行抽查复查。执法科将对国家和省移交的线索、群众举报和第三方核查违规问题较多的定点医药机构进行专项治理行动。同时请新闻媒体参加，提高复查透明度。
四、工作措施
一是落实举报奖励措施。根据《XX市打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》，明确实施奖励的具体标准，申领、审批、发放流程等有关内容，确保群众易理解、易操作、易兑现。依法保护举报人合法权益，不得泄露举报人相关信息。
二是完善举报投诉管理。规范举报处理流程、线索受理、交办、查处、反馈等工作流程和工作机制，明确受理和查处标准，及时向举报人反馈线索受理及查处情况，不断提高举报人对举报处理的满意度。各级医保部门经研判后要对有价值线索逐一建立台账，认真核查，甄别真伪，限时办结，按要求报告。
三是推动行政监管体系建设。建立健全行政执法公示制度；建立健全基金监管执法全过程记录制度；建立健全基金监管重大执法决定法制审核制度等三大制度。
各县（市、区）要结合机构改革，建立健全行政执法监管体系。要做好事权职责划分，明确市、县各级
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