XXX市慢病数字健共体试点（XX区）实施方案
为贯彻落实***总书记关于深化医药卫生体制改革、推广三明医改经验的指示要求，以及国家卫健委办公厅《关于推广三明市分级诊疗和医疗联合体建设经验的通知》、XX省委省政府《贯彻落实《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》的实施意见》、XX省卫健委《关于加快推进“三高共管六病同防”医防融合慢性病管理试点工作的通知》等文件精神，XXX市拟与XXXXXX医院互联网医院合作，启动建立紧密型慢病数字医疗健康共同体（简称“紧密型慢病医共体”或“慢病数字健共体”），并将XXX区作为试点单位。为切实抓好试点实施工作，特制定本方案。
一、指导思想
全面贯彻党的十九大精神以及全国、全省、全市卫生健康大会精神，紧紧围绕***总书记系列重要讲话和新时期卫生健康工作新理念，坚持政府主导，改革创新，医防融合，通过搭建数字管理服务平台、互联网诊疗平台等系统，统筹做好慢病数字健共体内“三高六病”和门诊慢性大病患者的分级诊疗、慢病管理、药事服务及医保基金总额控制等工作。通过构建三高临床指导中心／慢病管理中心、三高基地、三高之家三级医疗健康管理服务体系，逐步形成区、乡、村医疗卫生机构“三级联动”及全科医师、专科医师和健康管理师“三师共管”的服务模式，提高基层医疗卫生服务能力，努力办好“群众满意、职工受益、政府放心”的新型医疗卫生服务体系。
二、工作目标
依据紧密型医共体相关规定，由XXXXXX互联网医院牵头，联合区域内各级医疗机构共同组建慢病数字健共体，搭建慢病数字健共体数字化平台并打通医保、卫健与各级医疗机构的信息通道。慢病数字健共体各成员单位按照各自定位，共同建设“三高六病”和门诊慢性病管理服务体系，实现信息数据互联互通，对医疗服务、公共卫生服务、家医签约、分级诊疗、医保结算、绩效管理、风控管理提供支撑；坚持“医疗、医保、医药”三医联动，促进优质医疗资源纵向流动和有效共享，全面提升基层医疗卫生机构诊疗服务能力和健康管理能力，逐步形成服务、责任、利益、管理的共同体，为群众提供优质、高效、方便、经济的医疗卫生服务，切实提升群众健康指数。XXX区慢病数字健共体内各成员单位法人资格、人事管理、财务管理保持不变。
三、工作原则
1、政府主导，明确定位。坚持政府主导，区卫健局、区医保局等部门参与，根据区域内医疗卫生资源结构布局和群众健康需求，按照业务相关、优势互补、双向选择、持续发展等要求，有序开展全区慢病数字健共体建设。
2、循序渐进，积极稳妥。按照分步实施、稳步推进的原则，选择具有一定工作基础的镇卫生院、社区卫生服务中心开展建设试点，全程做好优化完善、监督指导、跟踪问效工作。在总结试点经验的基础上，逐步全面推开。
3、创新机制，因地制宜。依托现有医疗资源，利用信息化手段，加强“三医”联动，优化服务流程和体验，进一步创新建立维护公益性、调动积极性和保障可持续性的运行机制，努力为人民群众提供优质、高效、便捷的医疗健康服务。
四、工作内容
1、建立完善的慢病管理服务体系。三级联动体系。牵头单位提供数字赋能和运营支持，负责出资搭建全区慢病数字健共体数字化平台；市XX院主要承担区域内急危重症患者抢救和疑难复杂疾病诊治工作，将病情稳定期患者转诊至基层；基层医疗卫生机构主要承担家医签约服务、慢病门诊及全程慢病管理服务。互联互通体系。区卫健局负责协调解决慢病预防、诊疗、健康管理有关数据的互联互通，慢病数字健共体各成员单位所产生的有关数据均利用卫健专网储存在服务器内，数据的生产、存储、使用接受卫健、医保、大数据中心等部门的全程监管，并签署《数据保密协议》，保证数据的安全性。全流程服务体系。牵头单位在各级医疗机构设立线下药事服务场所并配备相关硬件设备，共同为患有慢性疾病居民提供以健康管理为中心的全流程服务，包括诊前预约提醒、诊中标准化诊疗、并发症规范化筛查及诊后个性化健康管理方案，落实健康监测、慢病随访、健康教育、用药指导等一体化健康管理服务。
2、健全强有力地工作推进机制。专班推动。区委区政府牵头组建工作专班，严格落实工作项目化、项目清单化、清单责任化，协调推进试点及全面启动工作扎实高效开展。政策驱动。在严格落实上级有关政策规定的基础上，制定《XXX市XXX区慢病数字健共体建设指导方案》、《XXX市XXX区慢病数字健共体内处方流动有关工作的通知》等慢病数字健共体系列政策文件，明确规定要求，健全工作制度，细化工作流程，慢病数字健共体内各成员单位共同遵守、接受指导和监督。协调联动。建立联席会议制度，落实实时监控、定期考评、动态调整、风险防控等措施，区卫健局、区医保局、区市场监管局、区司法局等部门定期召开会议，预评估医疗安全隐患等可能存在的风险点并适时商定管控措施。
3、全力提升基层医疗服务水平。资源共享。各级医疗机构通过数字慢病管理平台及医院信息管理系统等，提取患者的历史数据，利用上级医疗资源协助医生为患者制定健康画像，形成患者全生命周期的健康档案。分级诊疗。整合区域医疗卫生资源，明确各级医疗机构职责，建立激励约束机制，实现以上带下，上下协同，促进患者回流，有效推进分级诊疗制度落实。线上服务。借助慢病数字健共体互联网平台，全区医师通过线上咨询、复诊、远程会诊等方式，为患者制定更合理有效的治疗方案；向医生智能化推荐相关病症的诊疗方案和健康处方，提高基层医生的业务水平。当患者出现病情变化需要医务人员亲自诊查时，医疗机构及其医务人员应当立即终止互联网诊疗活动，引导患者到实体医疗机构就诊，不得对首诊患者开展互联网诊疗活动。
4、全面提升居民满意度。规范采购。由牵头单位组织
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