颍泉区医保局2020年上半年工作总结
半年来，在区委区政府的坚强领导下，在市局主管部门的正确指导下，颍泉区医保局严格按照年度重点工作安排，聚焦全年总体目标，坚持全覆盖、保基本、可持续，织密织牢全区人民医疗保障网。坚持尽力而为、量力而行，紧扣脱贫攻坚收官之年和全面建成小康社会目标任务，努力克服新冠疫情影响，认真落实“六稳”、“六保”政策要求，扎实做好医疗保障四篇文章，完善保障政策，在解决全区64余万群众“看病难、看病贵”，提高建档立卡贫困人口综合医疗保障方面取得了较好成绩，使更多的参保居民获得感、幸福感和安全感明显提升，有效缓解了群众“因病致贫、因病返贫”的现象，获得了社会各界的广泛认可点赞。现将2020年上半年工作开展情况汇报如下：
一、总体情况
（一）参保情况。
2020年，颍泉区参保人数641356人，参保率103.1%，基金筹集总额为5.13亿元。
（二）基金筹集情况。
今年基金筹集总额为5.12亿元，其中1.6亿元为农民自筹，各级财政补助资金为3.52亿元。
（三）基金支出及补偿受益基本情况。
半年来，全区参保居民受益441274人次，受益金额24087.4万元，其中基本医保受益411140人次，受益金额21028.75万元；大病保险受益11193人次，受益金额2030.02万元；医疗救助18941人次，救助资金1214.68万元.
（四）健康脱贫综合医保开展情况。
贫困人口综合医保政策2020年，截止6月13日，共计保障11.70万人次（含普通门诊），综合报销6446.76万元。“351”兜底项目，政府兜底共计保障4700人次贫困人口，兜底支付131.40万元；“180”项目，共计保障25549人次贫困人口，“180”补充保障资金支付252.34万元。
二、重点工作开展情况
（一）狠抓筹资参保工作。居民参保筹资工作是国家基本医保工作的基础，更是民生工程最重要的工作组成部分，新冠疫情爆发后，为确保筹资任务顺利完成，克服疫情带来的参保不便影响，我局积极主动与区税务局座谈交流，利用医保筹资多年经验，周密谋划、精心组织，通过加大宣传调度工作、定期通报进度、现场督查等手段，确保了2020年筹资工作圆满顺利完成，参保率达102.9%。
（二）注重政策宣传引导，狠抓惠民政策落实。一是注重专题宣传，提高宣传针对性。针对不同群体开展差异化培训，对新出台的各项医保政策规定为医疗机构及结报员开展集中培训，让工作人员及时准确熟悉政策、执行好政策。对广大参保居民咨询最多和最关心的问题进行收集整理，组织国元保险公司不定期进村入户进行政策宣传，确保各项政策落实到位。二是注重网络宣传，提高政策知晓率，扩大政策知晓面。通过医疗机构电子屏、微信和发放致城乡居民一封信等方式，加大医保惠民政策宣传，努力提高参保居民政策知晓率和群众服务满意度。
（三）切实做好新冠疫情防控，充分发挥医保保障作用。疫情就是命令，防控就是责任。新冠病毒疫情爆发后，我局第一时间召开会议，安排部署疫情防控工作，一是按照国家、省、市医保部门要求，采取有效措施，简化优化经办流程，充分发挥基本医保兜底保障作用，配合卫生健康等部门，积极做好联防联控工作。二是加强有关医保政策宣传解读工作，解除群众看病就医顾虑，坚决维护社会大局稳定，提高人民群众的安全感。三是严格落实新型冠状病毒感染肺炎救治保障“三个确保”要求，及时向医疗机构预拨医保基金和新冠专项救治基金4058万元，全力做好新型冠状病毒感染肺炎救治保障。四是切实做好疫情防控期间医疗保障经办工作，最大程度减少人群流动、聚集造成感染的风险 ，比如，通过“网上办”、“电话办”、“邮寄办”等非接触式办理方式，减少人员流动，实现不见面办。对因疫情造成的无法及时进行参保缴费、2019年医药费用资料未及时到窗口办理等情况，采取延期办，努力做到经办流程有优化， 结算方式科学化，群众办事便捷化。
（四）认真落实医疗保障待遇政策，确保医疗保障各项民生工作平稳有序开展。我局始终坚持全覆盖、保基本、可持续的要求，扎实开展“六稳”工作，落实“六保”任务，努力构建我区更加公平、更可持续的医疗保障体系，保障医保民生工作安全运行。一是认真落实全市统一的居民基本医保和大病保险制度，参保患者政策范围内住院报销比例保持在75%左右，适度降低大病保险起付线，分段报销比例不低于60%。二是强化医疗救助工作管理。按照政策要求，采取有效措施保障困难群众基本医疗权益，资助困难群众参保全覆盖，做到住院救助和门诊救助应救尽救，以保障困难群众基本医疗权益为目标，最大限度减轻困难群众医疗支出负担。三是落实医疗保障待遇政策。按照市局下发的慢性病相关管理规定，加强慢性病患者服务与管理，优化慢病鉴定办理流程，确保慢性病患者及时享受慢病政策。切实做好“两病”患者门诊就医保障管理工作。为确保“两病”患者门诊就医政策能够得到及时保障，联合区卫健委成立督查组对各基层医疗机构“两病”患者门诊政策执行情况专项检查，力保政策落地见实效。
（五）紧盯脱贫攻坚任务目标，扎实开展综合医保扶贫工作。认真贯彻落实中央、省委、市委和区委脱贫攻坚决策部署，充分发挥医保职能作用，健全完善多层次医疗保障体系，实施“一站式”工作机制，切实减轻建档立卡贫困人口就医费用负担。强化部门间沟通协作，联合区卫健委紧紧围绕“有医保制度保障看病”的目标，认真开展“两不愁三保障”大排查工作。同时，建立贫困人口数据动态管理机制和大额费用预警机制，及时与扶贫局沟通联系，确保扶贫路上不落一人，扶贫政策应享尽享，确保所有贫困人口“基本医疗有保障”。
（六）建立管用高效的医保支付机制，积极推进落实医保支付方式改革。一是立足当前实际，及时调整单病种付费政策，县级医疗机构单病种数已由原来的206种增加到319种，各乡镇卫生院和民营医院单病种数由原来的20种增加到87种。二是积极探索开展支付方式改革，充分发挥医保基金杠杆调节作用。由于我区外出务工人员较多，“空巢老人”、“留守儿童”等就医问题日趋明显，看病不便、住院不便等“看病难”问题急需解决，部分患者生病后面临既要看病，又要顾家的现实状况，同时为调动基层医疗机构医务人员积极性，实现强基层目标，充分体现人民医保为人民的宗旨，我区从常见慢性病中选择较为常见的“脑出血或脑梗塞恢复期”病种，在基层医疗机构中开展门诊单病种付费，把原有的同病同保障病种创新性地实施浮动定额管理，极大地解决了此类参保患者的就医需求，减轻了患者住院或上转带来的医保基金支出压力，同时又促进了分级诊疗的推行。三是以实施医共体为抓手，深入开展医保基金支付方式改革，出台《颍泉区医共体基金拨付办法》，不断完善紧密型医共体资金拨付方式，充分发挥医保杠杆积极作用。
（七）加强基金监管，筑牢维护医保基金安全的“篱笆墙”。一是积极落实医保相关监管政策和管理办法，积极开展医保相关政策宣传培训工作，让每一位医保工作者从思想认识上绷紧维护基金安全这根弦。同时，我区为提高广大医务人员对医保政策法规的深入了解，进一步规范医疗行为，及时组织人员编订了《医保医师政策应知应会600题》,对违反医保医师规定的医务人员，须通过医保医师考试，才能恢复其医保医师资质。二是积极开展打击“欺诈骗保”专项行动，通过飞行检查、网络监管、多部门协同等方式，对全区所有医保协议医疗机构全面检查，筑牢维护基金安全的“篱笆墙”。三是加强日常监管，定期召开各定点医疗机构医保数据运行分析会，通报各项重点指标的运行情况，及时约谈问题突出的医疗机构负责人，并对查处的问题依规及时处罚。截至目前，我区通过自查自纠共计扣罚医保基金21万元。
（八）做实医疗保障领域“放管服”工作。一是切实做好异地结报工作。为了方便异地就医工作的开展，我局安排专人专职负责异地就医的转诊报备和资金拨付管理工作，及时解决异地就医中出现的难点、堵点。二是加强商业保险经办管理工作。继续提升第三方商业保险经办服务水平，规范经办服务管理流程，提高服务质量，推进实施医疗保障业务“一站式服务、一窗口办理”，努力实现“让数据多跑腿，患者少跑腿”的服务目标，同时加强对商业保险经办机构的监督管理，出台《关于对第三方商业保险机构承办基本医保业务监督考核办法》，定期现场检查考核，积极打造经办服务“颍泉模式”。三是打造一支业务能力强，服务水平高的医保队伍，通过政策集中学习、讨论，满意度服务大比拼，努力提升医保服务群众满意度。
三、存在问题
（一）虽然筹资缴费逐年增长，但实际报补比例增长不明显，与参保居民的实际期望值存在一定差距。
（二）医共体实施多年，两家牵头医院及区内医疗机构服务水平有限，而且地理位置处在市辖区，区外病人流失较多，回流改善不明显，基金区外支出压力大。
（三）药品耗材招标采购机制尚未健全，深层次破除以药养医、以耗养医仍面临巨大困难，基层药品配送服务中凸显问题亟待解决。
（四）医保基金流向面广，监管难度大，尤其对上级医疗机构的监管工作，监管压力更大。
四、下半年工作计划
虽然我区医疗保障工作取得了一些成绩，但离上级要求和参保群众需求还有一定差距。我局将始终认真贯彻落实中央、省、市和区委、区政府文件精神，对标“1+4+2”深改框架，按照上级业务部门指导要求，坚持以基金安全为前提，以参保群众利益为核心，不断完善医保体制改革，充分发挥好医保在深化医改中的基础作用、在保障改善民生中的支撑作用。
一是进一步加大监管力度，确保医保基金安全。利用打击欺诈骗保专项活动，营造社会良好氛围，将日常监管与现场核查相结合，通过网上监管、数据分析、现场核查等手段，及时跟踪问效，每月进行考核、通报，对发现的问题，及时处理、监督整改，对于整改不力的单位，从重处罚并约谈相关责任人。建立健全督查监管机制，增加事前、事中监管，减少事后监管，最大限度的防范和制止侵害医保基金的违法、违规行为，切实保障基金安全。
二是凝心聚力，进一步做好异地就医联网即时结报工作。异地就医联网结报是深化医药卫生体制改革的重要内容，是方便群众结算，减少群众“跑腿”、“垫资”的重要举措。全心全意的按照上级政策要求做好异地就医联网即时结报工作，进一步缩短平台转诊审核时限，让我区长期居住在外的务工群众外地就医看病，无需垫付资金，不再来回奔波，让群众能够实实在在的享受到看得见、摸得着的医保惠民政策。
三是继续深化支付方式改革，充分发挥医保基金杠杆作用。进一步完善按病种付费监管激励机制，鼓励医疗机构建立内部管理激励机制，医院、科室和医务人员层层签订责任状，确保按病种付费病种完全执行到位。完善医保基金预算包干机制。发挥医保对医疗服务供需双方的引导作用，医保基金对医共体继续实行按人头总额预算包干支付方式，坚持“超支原则不补、结余全部留用”的基本原则。
四是紧扣基金安全这一条线，做好民生工程四篇文章，继续为我区广大参保居民健康保驾护航，宣传鼓励甲类药品的使用，努力提高实际补偿比，服务好我区参保城乡居民，推动医疗保障事业健康发展。
五是认真落实“17＋13＋X”种抗癌药降价惠民政策，强化“4+7”带量采购工作的落实，积极探索编制本区公立医疗机构药品耗材招采目录，加强对药品耗材招采工作的管理。
六是积极主动担当作为，协助相关部门，按照时间节点、目标任务，完成2021年城乡居民参保筹资征缴工作。
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