岑溪市聚典石材厂9·14生产安全事故调查报告
201X年9月14日15时30分左右，岑溪市聚典石材厂发生一起致一名工人在石头面上操作不慎掉落地上，因伤势过重，不治身亡。死者叫庞秀木，男，38岁，系广西岑溪市梨木镇大坡村人，岑溪市聚典石材厂锯石工人。这次事故造成直接经济损失70多万元。
一、岑溪市聚典石材厂的基本情况
岑溪市聚典石材厂，位于岑溪市岑城镇甘冲村五组，于二00七年建厂，二00八年正式投入生产，厂区占地面积约2000平方米，现有管理人员、工人14人，其中持有龙门吊机特种作业操作证的有冯聚俊、冯振池两人，总投资450万元，工商营业执照注册号450481600171638（换），属于个体经营，主要经营石材加工及销售；税务登记证号：45242119770407361301号，于2012年4月登记；机构代码证号：L4755476-7,法定代表人：冯振池，该厂合伙经营人：冯振池、冯聚俊。
二、事故发生的经过及救援情况
201X年9月14日15点30左右，位于岑溪市岑城镇甘冲村五组的岑溪市聚典石材厂一名锯石工人庞秀木，在石料堆放场的桥门吊下石面上工作，因操作不慎，身体掉落地上，头部碰到地上石块受伤出血，另一名工人甘少强从洗手间出来准备到办公室时，发现庞秀木躺在导轨内堆放石头中间的空隙里，旁边有一顶安全帽，地上有血渍，即到办公室通知老板冯聚俊，老板走到现场后，发现受伤工人还有呼吸，即打市人民医院120，随后，与一同赶到现场的工人李才富、甘少强、张房一起把受伤工人庞秀才抬到旁边一间空棚地上，约十多分钟，岑溪市人民医院120车赶到，经医生检查，发现伤者已经停止呼吸，并确认死亡。不久，岑溪市公安局城中派出所、岑城镇政府、岑溪市安监局、保险公司的工作人员及家属陆续赶到，各部门做了相关工作，并对家属进行善后处理。
目前，业主与死者家属的赔偿问题，在岑城镇政府司法部门工作人员的协调下，已达成一致，并签了协议，赔偿款一共72万元人民币，协议当天业主已支付现金20万元人民币。
三、事故原因分析
（一）直接原因
1、庞秀木在没有足够的防护措施的情况下，因操作不慎，掉到地上，头部碰到地上石头，因流血过多，伤势过重，不治身亡。
2、庞秀木在石面操作时，违反操作规程，是导致事故发生的直接原因。
（二）间接原因
岑溪市聚典石材厂安全生产主体责任不落实。
（1）未建立有安全生产管理制度。
（2）未建立和落实安全生产责任制。
（3）未有制定安全生产培训计划，对从业人员的安全生产知识教育和培训不到位，导致员工安全意识淡薄。
（4）违反特种作业人员的管理规定。在操作吊机时，特种技术作业人员不在岗的情况下，也允许未经培训没有取得特种作业证的员工操作。
（5）没有安全隐患排查、整治制度。
（6）厂区安全警示标志欠缺。
（7）危险场所存在安全隐患，如石浆池周围无防护栏。
四、事故性质
岑溪市聚典石材厂“9.14”事故是一起一般安全生产责任事故。
五、事故责任认定
（一）庞秀木安全意识淡薄，违规操作，导致事故发生是事故的直接责任人，因其在事故中死亡，免予责任追究。
（二）聚典石材厂严重违反《安全生产法》的有关规定，没有认真履行安全生产管理职责，没有建立安全生产管理制度，没有落实安全生产责任制，在事故中负安全生产管理主体责任。
（三）岑溪市聚典石材厂日常安全生产管理不到位，对员工的安全生产知识教育和培训不到位，对厂区内的安全生产隐患检查、排查不到位，从业人员安全意识淡薄。
六、对事故责任单位的处理建议
（一）建议岑溪市安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律规定和行政法规规定，对岑溪市聚典石材厂给予经济处罚。
（二）建议岑溪市安全生产委员会对有关管理部门进行约谈。
七、事故防范措施建议
（一）岑溪市聚典石材厂
（1）建立和完善安全生产责任制度和落实企业主体责任。
（2）加强组织从业人员进行安全生产知识教育和培训，不断提高员工的安全意识和防范意识。
（3）要以“9.14”事故案在全厂员工会议上进行警示教育，吸取事故教训。
（4）在厂区张贴安全警示标志。
（二）建议岑溪市安全生产委员会
下发通知要求属地管理部门和行业管理部门对岑溪市聚典石材厂进行一次安全检查，查找存在问题，提出整改意见，检查结果作为该厂复产的意见，并加强日常安全生产的监督管理。并以此事故案例，进行警示教育，对全市石材厂进行一次全面、彻底安全隐患大排查，重点对石材厂吊装、石浆池等部位加强安全检查，发现安全隐患，立即整改，实行“闭环管理”。
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