扬州耀明海船业有限公司“6·10”生产安全事故调查报告
2019年6月10日13時30分左右，揚州耀明海船業有限公司发生一起触电事故，造成1人死亡。
一、事故單位概況和死者信息
揚州耀明海船業有限公司（以下简称耀明海公司），法定代表人：。統一社會信用代碼：91321000666847785P。注册资金1340萬美元。成立日期：2007年10月10日。住所：揚州市江都區大橋鎮嘶馬紅旗河西側。主要經營範圍：船舶制造及修理。實際負責人：張寶林。
死者賀淩昆，男，身份證號碼：xxx。住址：河南省濮陽市華龍區大慶路1號7棟1單元81號。文化程度：初中。2018年12月30日與耀明海公司簽訂勞動合同，裝配工（又稱冷作工或鉚工），主要工作爲：按圖紙進行鋼材放樣，並做簡單的電焊固定。
二、事故發生經過和事故救援情況
經現場勘查，事故發生地點位于耀明海公司2號船台90米油船尾端的肋位內。該船正在分段制造。肋位爲鋼板拼接後形成的狹窄空間，長約0.56米、寬約0.5米、深約1.1米，四周開有橢圓形人孔。現場有焊接設備（2017年生产，型號：131-500，交流焊機，與其相連的電箱內漏電保護器已斷開）、手套、安全帽，無血迹。
經調查了解，6月10日10時左右，耀明海公司班组长夷军安排賀淩昆一人在90米油船壓外底板——將鋼材按圖紙放樣並做簡單的電焊固定，其他職工在100米油船施工。11時，职工下班，按惯例各自离开，因賀淩昆当時单独在90米油船施工，沒有人注意到其是否下班；又因賀淩昆在公司外租房獨住，沒有人注意到其是否就餐及午休。下午13時30分左右，100米油船裝配工沈寬中找到夷軍，要求派賀淩昆輔助自己工作。夷軍到90米油船找賀淩昆，發現賀淩昆蹲在尾端肋位內，面朝西，戴著黃色安全帽、護目鏡、手套，左手抓著幾根焊條，右手拿著焊槍，焊槍上的焊條頂在其右側太陽穴下方，接觸點的皮膚有電擊痕迹。夷軍喊賀淩昆名字，賀淩昆沒有反應。夷軍立即到配電櫃處切斷電源，並打電話求助。其他職工聞訊趕到現場，將賀淩昆拖出肋位。約20分鍾後，120到場，醫生檢查後確認賀淩昆已經死亡。江都區大橋中心衛生院出具死亡原因：觸電。
經專家鑒定，在人體觸電後，與焊機相連的漏電保護器會自動斷開，符合賀淩昆觸電事實。經法醫屍表檢查，發現兩處電擊傷痕迹，符合賀淩昆觸電死亡特征。
三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失
事故造成1人死亡。
事故造成直接經濟損失約99萬元。
四、事故發生的原因和事故性質
（一）直接原因
賀淩昆在肋位内对钢板进行焊接時，不慎将焊条碰到面部，触电死亡，是导致该起事故发生的直接原因。
（二）間接原因
1．夷軍，耀明海公司班組長，安排無特種作業資格人員進行電焊作業。是導致此次事故發生的間接原因之一。
2．张宝林，耀明海公司实际负责人，未组织制定切实可行的装配工操作规程；督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未能及時消除生产安全事故隐患。也是导致该起事故发生的间接原因之一。
3．耀明海公司，对賀淩昆安全生产教育和培训不到位，賀淩昆不具备电焊作业必要的安全生产知识；未采取技术、管理措施，及時发现并消除事故隐患；未督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。也是导致该起事故发生的间接原因之一。
（三）事故性质
基于上述原因分析，事故调查组认定：本起事故的性质是“生产安全责任事故”，事故的等级为“一般事故”。
五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
根据以上事故原因分析，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》，事故调查组对本起事故责任认定及对事故责任者和责任单位的处理建议如下：
1.贺凌昆，无特种作业资格，在进行电焊时，不慎将焊条碰到面部，导致触电，鉴于其在事故中已经死亡，故免予追究。
2．夷军，安排无特种作业资格人员进行电焊作业，涉嫌犯罪，建议由公安部门进一步调查处理。
3．张宝林，未组织制定切实可行的装配工操作规程；督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未能及时消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第一款第二项和第五项的规定，建议由应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款第一项的规定，给予行政处罚。
4．耀明海公司，对从业人员进行安全生产教育和培训不到位，从业人员不具备必要的安全生产知识；未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；未督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第三十八条第一款、第四十一条第一款的规定。建议由应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款第一项的规定，给予行政处罚。
六、事故防范和整改措施
（一）强化从业人员安全培训。耀明海公司应对从业人员开展行之有效的安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。
（二）认真开展现场安全检查。
耀明海公司应切实吸取教训，认真开展隐患排查治理工作，全面排查事故隐患，落实整改措施，举一反三，加大对作业现场的督查和管理，建立安全生产事故隐患排查治理长效机制。
（三）落实职责提升管理水平。耀明海公司主要负责人和安全管理人员应深刻吸取事故教训，认真研究本单位安全生产现状，完善各项安全生产规章制度、操作规程、事故应急救援预案，落实安全生产管理职责，提升安全管理水平。
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