乐至毗河三分部“2019.4.22”机械伤害死亡一般生产安全事故调查报告
?2019年4月22日，市应急管理局接到乐至县应急管理局报告，当日下午18:30左右，乐至毗河三分部大梁子隧道洞口浇筑后，外租地泵派遣的操作手舒礼均在清理泵斗时掉入泵斗内，被地泵页片伤害导致死亡。
一、基本情况
（一）事故工程情况
毗河供水一期工程第三施工分部(以下简称毗河三分部)工程项目主要由总干渠段和云合支渠段组成。总干渠长34.728km，桩号67+243～101+971(二流段长7.631km流量20m3/s,三流量段长27.097 km)。发生事故的大梁子隧道桩号为三0+424.9~三1+477.9，事故地点桩号为三0+992。
（二）事故相关单位情况
1、事故发生单位：四川兴亚康建设工程有限公司（以下简称：兴亚康公司），法定代表人李兴华，注册地址为成都市武侯区长益路11号1栋3层39号，成立时间为2011年10月11日，安全生产许可证有效期至2019年9月21日。根据与毗河三分部签定的劳务分包合同协议 ，负责事故所在的毗河供水一期供水工程总干渠二19+057.91~三0+951.4段劳务施工工程开挖、支护、衬彻、灌浆等劳务工作。
2、设备租赁单位：成都科翔机械设备租赁有限公司（以下简称：科翔租赁公司），法人代表谢甫成，注册地址为成都市武侯区沙堰西二街176号附5号，成立时间为2018年11月6日,主营业务为混凝土输送泵租赁。
（三）事故所涉机械相关情况
2019年3月，科翔租赁公司与兴亚康公司签订《砼泵租赁合同》，由科翔公司将本次事故所涉的混凝土输送泵（型号：HBT60-13-90S），租赁给兴亚康公司在毗河供水一期工程大梁子隧道出口处施工使用，租期为5个月。2019年3月23日，科翔公司将该输送泵运送至大梁子隧道工地，双方签定了设备租赁进场清单，随车配备了一名泵机操作手。后因施工工期紧张，需24小时施工，科翔租赁公司重新安排舒礼均、钟国良两名泵机操作手。
二、事故发生经过及人员伤亡情况
（一）事故发生经过及救援情况
2019年4月22日上午9:30左右，科翔租赁公司派遣的泵机操作手舒礼均进入大梁子隧道，操作混凝土输送泵配合施工单位兴亚康公司施工人员进行二衬混凝土浇注工作。16:00左右浇注工作完成，兴亚康公司施工人员配合舒礼均清洗完泵管等设备后，于16:30左右离开施工作业面，留下舒礼均一人清泵车。
18点左右，施工人员在隧道入口处吃完晚饭都没看到舒礼均出来，兴亚康公司现场主管严章富便安排技术人员贾浩进隧道去寻找。贾浩进入隧道多方寻找后，发现舒礼均蜷缩在泵机料斗内，因隧道内无手机信号，便立即跑到出口喊人。现场负责人冯洪春、现场主管严章富及其他工人随即跑到现场，发现舒礼均还有呼吸，便采取了人工呼吸等急救，并用木板将其抬到洞口等待120救护车的到来。到洞口十分钟左右，120医护人员赶到现场，确认舒礼均已经死亡。在组织抢救的同时，现场负责人向第三分部报告了事故情况，第三分部相关人员接报后立即赶赴现场，并向乐至县应急管理局、良安镇政府、市水投公司及110等单位进行了报告。
（二）人员伤亡情况及经济损失情况
事故导致一人死亡，直接经济损失约130余万元。
三、事故原因分析及性质认定
据第一时间赶到现场施救的施工人员介绍，舒礼均操作的泵机料斗上盖有格栅防止大块物料进入泵机，清洗料斗时只需站在地面用水管冲洗即可，但是在抢救舒礼均时格栅被掀起，并且无抢救人员在抢救过程中关闭冲洗水管，应是舒礼均掀起格栅冲洗完料斗后，站在料斗上不慎摔倒，被料斗页片刺伤并卡在页片与料斗壁之间。按正常情况，舒礼均应在17点左右就可以完成清洗作业，而被发现受伤已经是18:30左右，所以舒礼均未得到及时救治是导致死亡一个重要因素。
（一）直接原因
死者舒礼均，安全意识淡薄，冒险站在冲洗后湿滑的料斗边缘，以致不慎摔入料斗内被页片刺伤后死亡，是导致此次事故发生的直接原因，并且是主要原因。
（二）间接原因
导致本次事故的间接原因主要存在于管理方面。
1、施工现场管理存在漏洞。舒礼均独自一人在进行泵机清洗作业时，现场管理人员没有根据隧道施工危险性较大和通讯不畅等特点，安排人员监护其作业，以致不能及时发现和制止舒礼均的冒险作业行为，也未能及时发现舒礼均摔入料斗受伤。
2、隧道进入管理制度落实不到位。进出隧道人员未按要求如实登记，以致未能及时发现舒礼均在隧道内超出正常停留时间，导致其受伤后未在第一时间得到救治。
3、人员安全培训工作不到位。舒礼均到该施工工地上班，施工单位未对其进行必要的安全培训。
（三）事故性质
经调查认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。
四、责任认定及处理建议
（一）事故责任单位
兴亚康公司应按照《安全生产法》第二十五条第二款[1]的规定，以及本公司对外协人员及该隧道的相关管理制度，对舒礼均进行统一管理，且在大梁子隧道施工过程中，存在未建立健全有关制度，对施工现场管理不到位等问题。以上行为违反了《四川省生产经营单位安全生产责任规定》（省政府令第216号，以下简称《责任规定》）第七条第（四）项[2]的规定，按照《责任规定》第二条第一款[3]的规定，对该起事故负有责任。根据《安全生产法》第一百零九条第（一）项[4]的规定，建议对其处以罚款人民币25万元。
（二）事故有关责任人员
1、死者舒礼均在清洗泵车料斗时，冒险站在冲洗后湿滑的料斗边缘，以致不慎摔入料斗内被页片刺伤后死亡，违反《安全生产法》第五十五条[5]的规定。按照《安全生产法》第五十八条[6]?和《责任规定》第五条第一款[7]的规定，应对事故负主要直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免于责任追究。
2、兴亚康公司大梁子隧道施工现场负责人冯洪春，全面负责该施工现场管理工作，对施工现场管理不到位，以致未能及时发现和制止舒礼均的不安全作业行为，对新入场的外协施工人员未开展必要的安全生产教育培训。违反《责任规定》第十八条[8]、《安全生产法》第二十五条第二款的规定，按照《责任规定》第五条第二款的规定，应对事故负管理责任。根据《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府第255号令，以下简称《处理规定》）第三十八条第一款第（一）项[9]的规定，建议对其处以罚款人民币5000元。
3、兴亚康公司法定代表人李兴华，是该公司安全生产第一责任人，对该公司安全生产工作全面负责，在大梁子隧道施工过程中，未建立健全隧道施工安全管理相关制度，违反《责任规定》第六条第（二）项[10]、第七条第（四）项的规定，按照《责任规定》第五条第一款的规定，应对事故负领导责任。根据《安全生产法》第九十二条第（一）项[11]的规定，建议对其处以2018年年收入(人民币122160元)30%的罚款，共计人民币36648元。
五、整改防范措施建议
此起事故暴露出该段工程施工过程参建各方安全生产责任落实不够好，施工组织中仍存在安全生产管理的薄弱环节，安全风险管控和预防措施不到位等问题。特提出以下整改防范措施建议，请认真加以落实。
1、加强安全生产培训教育，切实提升从业人员安全防范意识。从业人员安全防范意识和能力不强是导致本起事故发生的主要因素，建议兴亚康公司对本公司安全生产培训教育情况实效进行自查自纠，坚决杜绝安全培训教育中的走过场行为，要采取安全生产专题培训、农民工夜校、宣传展板、模拟体验等方式，多层级、多形式开展安全生产培训宣传，切实提高从业人员的安全防范意识，从“要我安全”向“我要安全”转变，切实营造“人人讲安全”的氛围。
2、进一步开展风险辨识和管控工作。建议由毗河三分部牵头，组织参建各方对存在较大危险、危害因素的生产经营场所、设施、设备进行再次辨识，并根据辨识结果，制定有针对性的管理制度，明确参建各方风险管控责任，有效防范事故发生。
3、加大现场安全管理力度。毗河三分部参建各方，要认真履行安全生产主体责任，加强对施工作业现场的检查、巡查力度，及时发现和查纠“三违作业”和冒险作业行为。
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