济南**医院规章制度
（一）行政管理制度
院委员会办公制度
1．医院委员会是医院最高行政领导机构，在学校和后勤管理处领导下，根据党的方针、政策全面领导医院工作。
2．实行院长负责制，副院长在院长领导下实行分管责任制，院内各科室科长、主任负责制。
3．院长、副院长工作重点是组织指挥、计划决策、检查、督导、信息掌握。工作重点放在业务建设、综合目标管理和提高全员素质上。
4．要经常深入科室，调查研究，直接掌握情况，听取病员和医务人员的意见，抓好正反方面典型，进行表扬和批评，提高工作质量。
5．要带领有关科室每月进行一次门诊检查和病房行政大查房，全面检查各项工作落实和进展情况，发现问题及时解决。
6．重大问题、年初计划、年终总结要党政集体研究讨论。
请示报告制度
凡有下列情况，必须及时向后勤管理处领导或有关部门请示报告：
1．发生严重工伤、重大交通事故，或发生大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救的病员时。
2．发生医疗事故或严重差错，损坏或丢失贵重器材和贵重药品，发现成批药品变质时。
3．添置、维修、报损重要仪器、设备时。
4．增补、修改医院规章制度、技术操作常规时。
5．工作人员因公出差、院外会诊、接受院外的任务时。
6．参加院外进修、学习，接受来院学习、进修人员等。
会议制度
1．院长办公会每周一上午召开一次，院级领导及职能科室参加；院周会隔周周一下午一次，由院长主持，副院长和各科室负责人参加，主要讨论近期工作安排和前期工作总结。
2．全院职工大会每学期召开一次，主要传达上级有关部门的文件精神、医院学期或年度工作安排、工作总结和有关注意事项。特殊情况需召开全院职工大会由院长决定。
3．党支部委员会每月召开一次，全体党员参加。
4．政治学习每月召开一次，由支部主持；业务学习每月召开一次，由业务副院长主持，要求全员参加。
5．研究专项工作的碰头会，由院长、副院长分别临时召集。
考勤制度
1．全院职工必须执行学校规定的作息时间，按时上下班，坚守工作岗位，严格考勤制度。
2．病事假请假按学校有关规定执行，事假未经批准擅自不上班者按旷工处理。
3．因公、因私外出办事，事先向领导说明，经批准后进
行，因私外出未经批准则按旷工处理。
4．不定期对医院各科室进行查岗，无故脱岗者，按实际脱岗时间论旷工处理，每日累计记入考勤。迟到早退，按实际时间计算累计记入考勤并按旷工处理。休假制度
1．医护人员每日24小时轮流值班，挂号收费、药房人员轮流上班，其他岗位人员由医院安排轮流值班，确保医院假期工作正常运行。
2．正式职工、人事代理人员按照国家规定享有婚假、丧
假、产假、探亲假和工伤假的，按照《安徽工业大学教职工
请销假及考勤的有关规定》执行。
3．个人有事确需要调休的，在不影响工作的情况下，征
得科主任同意后方可调休。如在医院或科室任务繁忙、人员紧张的情况下，除特殊情况外组长不得批准调休，未经批准擅自休息的按旷工处理。
安全工作制度
1．校医院安全工作实行院、科两级负责制，分管院长负总责、各科室负责人为第一责任人，负责本科室的防火、防盗、防水等各项安全工作。
2．大型精密仪器室、治疗室、化验室、药库、药房、仓库等重要场所禁止吸烟，禁用明火。
3．发现安全隐患或电器设备损坏应及时报告分管领导，及时报修，一切电器设备不得任意拉接，不准擅自更换保险丝更不能用铜丝代替保险丝。
4．每日下班前应检查室内电器、切断电源、关好水龙头、门窗，重要部门要安装防盗门窗。本科室钥匙不得转借外人，如有丢失立即报告，及时处理。
5．假期值班人员必须在岗在位，忠于职守，要经常巡视各科室，注意防火、防水、防盗，如有异常，要及时上报。
（二）医疗管理工作制度
门诊工作制度
1．业务副院长统一领导门诊工作，门诊各科室在各科主任管理下开展工作。
2．各科室参加门诊工作的医务人员的工作安排由各科室负责。
3．门诊工作人员应关心、体贴病员，态度和蔼、讲文明、有礼貌，耐心解答问题，对高热、危重、老龄病员应尽量提前按排就诊，使门诊成为医院文明窗口。
4．门诊医师对病员要认真检查，简明扼要、准确及时记载病历，治疗时处方、药品剂量、治疗单等要相符，不得有误，保证疗效、科学合理地用药，尽量减少药物滥用或给病人增加不必要的经济负担。
5．对疑难、重症病员不能确诊或病员再次复诊仍不能确诊者，应及时请上级医师会诊，以提高门诊就诊质量。
6．门诊各科室应相互协作，在坚持首诊负责制的前提下，认真履行必要的会诊制度，避免工作扯皮、推诿病员的事件发生。
7．门诊各医技科室的检查、报告，必须做到准确及时，换药室、治疗室、注射室、要严格操作规程，做好“三查七对”工作，尤其是换药等治疗、医师要加强对其检查指导，必要时亲自操作。
8．门诊各科与住院部及病房应加强联系，以便根据病房使用及病员情况，有计划的收容病员住院治疗。
9．加强检诊，做好分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。传染性疾病应同时做好疫情报告。
10．门诊应经常保持清洁整齐、安静，避免喧哗，杜绝吵闹，创造优美的就诊环境。加强候诊教育，宣传防病治病卫生科普知识。
医疗质量管理工作制度
1．坚持质量教育。院质量教育每年不少于一次，各科室每季进行一次。其内容应随质量管理的深入而循环渐进。通过质量教育，明确实行质量管理的意义和必要性，了解自己的工作在质量形成中所取的地位，牢固树立“病人第一，质量第一”的观念。时刻保持强烈的质量意识，掌握质量管理的基本知识和方法。
2．建立质量管理组织。医院建立以院长为首的质量管理委员会，各科室建立以科主任为首的质量管理小组。院、科两级质量管理组织要定期活动，对医疗、护理、医技、后勤质量进行监督、检查、评估并提出改进意见，同时纳入科室、个人年终考核的重要内容之一。
3．推行标准化管理，依据标准实施管理质量标准体系。标准化管理细则另定。
4．搞好质量情报工作，逐步建立以医疗统计为中心环节的质量信息管理系统和管理制度，做到质量信息的收集、传递、反馈、处理等准确、及时、有效。
5．实行质量管理责任制。医疗质量的责任制要落实到医疗质量形成过程的每个环节，每个岗位、每个人，要有明确的质量管理要求和质量检查考评制度，做到逐级负责，层层把关。
6．落实防范医疗差错事故的措施。对易发生于拒收危重病员，延误诊治，医务人员擅离职守、违反操作规程、医疗作风低劣、仪器管理维修不善、病员管理方面不严等方面的差错、事故、纠纷等要当作重点，制订切实可行的防范措施。
7．建立有利于质量管理的经济管理制度。
检验科工作制度
1．检验单由医师逐项填写，要求字迹清楚，目的明确。急诊检验单上标明“急”字。体检范围内的检验单统一填写。
2．收标本时严格执行查对制度。标本不符合要求，应重新采集，对不能立即检验的标本，要妥善保管。普通检验，一般应于当日下午下班前发出报告。急诊检验随时做随时发出报告。
3．要认真核对检验结果，填写检验报告单，作好登记、签名后发出报告。检验结果与临床不符合或可疑时，主动与临床科室系统，必要时重新检查。发现检查目的以外的阳性结果应主动报告。院外检验报告，应由主管检验师审签。
4．特殊标本发出报告后保留二十四小时，一般标本和用具立即消毒。被污染的器皿应高压灭菌后方可洗涤，对可疑病原微生物的标本应于指定地点焚烧，防止交叉感染。
5．保证检验质量，定期检查试剂和校对仪器的灵敏度。定期抽查检验定量，建立质量控制制度。
6．积极配合医疗、科研，开展新的检验项目和技术革新。
7．菌种、毒种、剧毒试剂、易燃、易爆、强酸、强硷及贵重仪器应指定专人严加保管，定期检查。
8．随着临床工作的深入开展，接受非办公时间的急诊检验。
放射科工作制度
1．各项X线检查，须由医师详细填写申请单。急诊随到随检。2．重危或做特殊造影的病人，必要时应由医师携带药品陪同检查。
3．X线诊断要密切结合临床。
4．X线检查是医院工作的原始记录，对医疗、教学、科研有重要作用。全部X线照片，都应由放射科电脑存储、归档、统一保管。
5．要经常研究诊断和投照技术、解决疑难问题，不断提高工作质量。
6．严格遵守操作规程，做好防护工作。工作人员要定期进行健康检查。
7．注意用电安全，严防差错事故。X线机应指定专人保养，定期进行检修。
8．担负非办公时间的急诊状态下的X线检查工作。
口腔科工作制度
1．按时开诊、按号就诊，做到诊室内一医一患，尽可能做到医疗一贯制。
2．治疗台的药材、纱布、药棉等应及时补充更换，室内保持整洁。
3．防止漏费，注意节约药材，爱护器材，发生异常要及时清洗加油或检查维修。
4．严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。
5．仔细嘱咐病员注意事项及复诊时间。
6．大型治疗仪器，做到开机前，先检查水、电路，下班前整理治疗台椅，卸下弯机头、车针、砂轮、涡轮放气，关好门窗水电。
理疗室工作制度1．凡需理疗针灸者，由医师填写治疗申请单，经理疗室医师检诊后，确定治疗种类与疗程。
2．严格执行查对制度和技术操作规程。治疗前交待注意事项；治疗中细心观察，发现异常及时处理；治疗后认真记录。
3．理疗室工作人员应经常了解病情、观察疗效、介绍针灸理疗方法，更好地发挥物理治疗作用，对不能搬动的住院病人，可到床边会诊及治疗。
4．疗程结束后，应及时作出小结，存入病历供临床科参考。因故中断理疗要及时通知临床科室。
5．进行高频治疗时，应除去病员身上一切金属物，注意地面与病员的隔离。病员和操作者在进行治疗，切勿与砖墙、水管或潮湿的地板接触。高频的所有机器应避免与地面接触。超高频治疗器材在电疗前，必须检查导线接触是否完善，板极有无裂纹、破损，否则不能使用。大型超短波禁用单极法。
6．爱护仪器，使用前检查，使用后擦拭；下班时，所有仪器一律切断电源。定期检查维修。
心理咨询室工作制度
1．热爱心理咨询工作，有高度的责任感，努力提高心理咨询水平。
2．真诚、热情、耐心地接待咨询者，有同情心，能设身处地考虑病人的疾苦。
3．经常与咨询者保持沟通，观察治疗效果。
4．尊重求询者的隐私，为他们保守医密，尊重他们的人格。
挂号室工作制度
1．门诊病员，应先挂号后诊病(危重抢救例外)。2．挂号室分科挂号，开诊前即应挂号。
3．挂号室工作人员要态度和蔼，初诊病历要填齐首页上端各栏，包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、住址、就诊日期。复诊病员要提供就诊病历。
收费处工作制度
1．办理门诊病员收费和住院病员预交金收取工作。
2．收费人员工作必须认真负责、态度和蔼、语言文明，耐心解释，不刁难，不推诿病人。准确掌握有关收费标准，努力提高效率，缩短病员等待时间。
3．收费人员在收到病人交付现金时，要唱收、唱付，当面点清。填写门诊收据，必须做到姓名相符、项目真实、金额准确、日期一致、字迹清晰。
4．严格执行医保查证手续和有关比例收费规定，做到姓名、项目、金额相符，防止张冠李戴，错帐漏帐。
5．收费人员应在每天规定时间内办理结帐，核对所开收据与所收现金是否相符。将所收现金交出纳核收，做到当日收款当日结算上交，不得拖延积压，不准挪用公款。
6．各种收据必须按日期、编号顺序使用，不得中断或间断。凡写错作废的收据，必须将原正副联粘贴在字根上，并写明注销的原因。
7．收费人员必须坚守岗位，工作时间不得擅自离岗，严禁室内会客，不准由他人代替收费、填写收据，否则追查处理。
8．提高警惕、注意安全，非本室人员，未经许可不得入内。努力完成各项收费任务。
病案管理工作制度
1．医院建立病案室，负责全院病案收集、整理和保管工作。
2．门诊和住院病员应有完整的病案，病人一经住院，不论时间长短，其病案不得随意取消。病员出院(死亡)时，医师按规定格式、次序、时间整理，由科负责人审阅签名，按月归档。病案室注意检查首页各栏是否完整，同时要将分类疾病卡依次整理，装订成册，并按号排列上架存档。
3．本院医师借阅病案要办理手续，阅后按期归还。对借阅病案不得损坏、丢失、涂改、转借、拆散等。一般情况下病案不予外借，必要时要有介绍信，经分管院长批准，可以摘录病史。
4．住院病案原则上永久保存。
医疗登记统计工作制度
1．医院必须建立登记、统计制度。
2．各种医疗登记，要填写完整、准确，字迹清楚并妥善保管。
3．各项工作数量质量指标按一级医院的要求统计上报，做好各种基础资料的登记、收集、汇总工作。向医院领导提供的信息数字要做到及时、准确、完整。
4．根据统计指标，定期分析医疗效率和医疗质量，从中总结经验、发现问题、改进工作。
5．经常进行统计分析，及时向院领导提供信息，配合临床、科研主动提供有关统计资料。
6．统计室负责编制各种统计资料汇编，做好历史资料的保管、运用。
7．统计人员要严格遵守《统计法》，保证医院统计数据准确、及时、无误。8．统计人员要督促检查各科医疗统计工作，按期完成各项统计报表，经领导审阅后报卫生行政领导部门。
（三）护理工作制度
护理部工作制度
1．围绕校医院工作计划、任务的总要求，明确护理工作目标，做到年有计划、总结，季、月有重点，周有安排，日有工作程序，保证全院护理工作的正常运转。
2．全院有统一的护理规章制度，各级护理人员有明确的岗位职责，制定疾病护理常规。
3．护理部每天深入临床科室护理查房和业务指导。
4．负责组织安排急、危、重、大手术病人的抢救工作，必要时组织特护，检查护理工作的实施情况。
5．组织全院护理人员业务学习，有条件时组织护理查房。制定各级护理人员培训计划，有远、近期培训目标，每年进行理论、技术操作考试各一次，成绩纳入技术档案，作为晋升、晋级的依据。
6．积极推广新业务、新技术；鼓励护理人员撰写护理论文，提高理论水平。
7．建立各种护理管理记录本，及时掌握全院护理工作信息。
8．关心各级护理人员的思想、学习、工作和生活，进行医德医风教育，培养良好的职业素质，提高护理工作水平。
9．护理部要协调好与医疗科、防保科等部门的工作，完成预防保健、免疫注射、各项体检等工作。
治疗室工作制度
1．经常保持室内整洁，每做完一项处置，要随时清理。每天紫外线消毒一次，除工作人员及治疗患者外，其它人不得入内。
2．各种药品分类放置，标签明显，字迹清楚。
3．器械物品放在固定位置，及时清领、上报损耗，严格交接手续。
4．毒、麻、限剧、贵重药品应加锁保管，严格交接班。
5．严格执行无菌技术操作，进入治疗室必须穿工作服，戴口罩、帽子。
6．无菌持物钳浸泡液每周更换两次，保持各种消毒液的浓度和消毒效果。
7．已用过的注射用具要随手清理、毁形、浸泡、消毒，每日同供应室对换。
8．无菌物品须注明灭菌日期或失效期、责任者，超过一周应重新灭菌。
9．清洁、消毒物品与污染物品严格分开放置。
观察室工作制度
1．热情接待病人，合理安排病员输液床位。
2．严格执行查对制度，做好三查七对一注意，注意检查药物，大型输液无变质、不过期等。
3．严格执行无菌操作技术，操作时应戴口罩、帽子，对易过敏的药物必须按规定作过敏试验，阴性者方可注射，药液现用现配。
4．按时巡视，密切观察病情和输液情况，一旦发现病情变化或输液反应，应及时急救处理，并报告医师。
5．严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。器械要定期消毒和更换，保持各种消毒液的浓度和消毒效果。
6．严格交接班制度，认真做好床边交接班。
7．备齐抢救物品，药品、器械，定期检查，及时补充更换。
8．保持室内空气清新，定期通风、空气消毒，每日用消毒液拖地一次，每月大扫除一次。
（四）抢救室工作制度
1．抢救室每天应有固定人员负责日常工作。
2．一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，并有明显标记，不得任意挪用或外借。
3．药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部份应及时补充，放回原位，以备再用。由护理部主任管理，轮流交接，定期核对一次物品，做到帐物相符。医疗科主任要经常检查、监督各种工作。
4．无菌物品须注明灭菌日期，超过一周重新灭菌。
5．抢救室工作人员，严格执行各项规章制度和技术操作规程，遇重大抢救需立即报请上级医师或院领导亲临参加抢救、指挥。
6．凡经过抢救的病人，应写详细病案及抢救记录。
7．对疑似或确诊传染的病人，应严格按照传染病护理常规执行。
（五）换药室工作制度
1．换药室须有专人负责管理，严格执行消毒隔离制度，非换药人员不得入内。
2．工作人员应严格执行无菌技术操作规程，按要求穿工作服，戴口罩、帽子。
3．专人负责物品消毒及保管，器械、药品、物品等定点放置，及时交换领取，有严格交接手续并登记。
4．清洁、消毒、污染物品应严格分开放置，各种无菌物品注明失效期和责任者，超过一周重新灭菌，有专柜存放。无菌溶液超过三天重新配制。
5．观察病人换药反应，如有异常情况应及时处理并报告医师。
6．换药用具做到一人一碗两镊一消毒。用过的无菌物品按一清洗一消毒的原则处理。换药室每日进行紫外线空气消毒一次，地面、家具每日用消毒液擦拭一次。
7．无菌持物钳、镊、容器及浸泡液，每周消毒，更换两次。
8．换药时先处理清洁伤口、后处理感染伤口，疑有传染病患者用过的器械、物品要单独处理。
（六）注射室工作制度
1．严格执行无菌操作规程，操作时应戴口罩、帽子。器械要定期消毒和更换，保证消毒液的有效浓度。注射时应做到一人一管一用一毁形。
2．凡各种注射应按注射单和医嘱执行。对过敏的药物，必须按规定做好注射前的过敏试验，药液应现用现配。
3．密切观察注射后的情况，发生注射反应或意外，应及时进行急救处理，并报告医生。
4．准备抢救药品、器械，放于固定位置，定期检查，及时补充、更换。
5．已用过的注射用具均应用化学消毒剂浸泡，每日同供应室对换。
6．保持室内整剂清洁，每天进行紫外线空气消毒。
7．严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。
（七）供应室工作制度
1．熟悉各种物品性能、清洁、保养、消毒、灭菌方法，严格执行操作常规。做到供应物品适用、无菌、无致热源，确保医疗安全。
2．供应室应严格划分污染区、清洁区、无菌区。合理设计收污、粗洗、精洗包装、敷料制作、灭菌、无菌物品存放和发放顺向路线，不得逆行。污染物品，未灭菌物品，无菌物品应严格分开放置，避免混淆。3．各种用后的物品，除布类物品外，均应用化学消毒剂浸泡后再交供应室。
4．科室送交灭菌物品应贴化学指标胶带，标明物品名称、科室，灭菌日期或失效期、责任者。消毒物品有效期为7天。认真管理科室送消毒，以防差错或丢失。
5．了解各科室的需求，及时调整、补充。
6．做好物资供应、管理工作。供应的器材、物品等应按月做好预算，向有关部门请领并做好登记、统计工作。
7．凡沾有脓血的器材须由科室立即洗涤清洁，以免凝固损坏。传染病人用过的物品，应先行消毒后送供应室处理。
8．定期测定消毒锅性能，并做好抽样及灭菌效果监测。工作人员进入灭菌室须换鞋，戴口罩、帽子。无菌室每日用消毒液擦拭桌面、地面，每月大扫除一次；每日紫外线照射一次，每月做无菌包及无菌室空气培养一次，并有记录。由专人负责定期检查消毒物品的有效期，过期物品应重新回消。
（八）手术室工作制度
1．凡在手术室工作人员，必须严格遵守无菌原则，保持室内肃静和整洁。进手术室时必须穿戴手术室的鞋、帽、隔离衣及口罩。
2．手术室的药品、器材、敷料，均应有专人负责保管，放在固定位置，应经常检查，以保证手术正常进行。手术室器械一般不得外借，如外借时，须经护士长同意。麻醉药与剧毒药应有明显标志，加锁保管，根据医嘱并经过仔细查对方可使用。
3．无菌手术与有菌手术应分开进行，先做无菌手术，后作有菌手术。手术前后手术室护士应详细清点手术器械、敷料等之数目，并应及时收拾干净被血液污染的器械和敷料。
4．有一定难度的手术一定要请示上级医生，要明确诊断，了解手术适应症。术中要注意观察病人反应，规范操作，避免风险，要保证手术安全。
5． 手术室对施行手术的病员应作详细登记，按月统计。协同有关科室研究感染原因，及时纠正。
6．手术室应每周彻底清扫消毒一次，每月作细菌培养一次(包括空气、洗过的手，消毒后的物品)，作好消毒记录。
（九）病房工作制度
1．病房由护士长负责管理，设立科主任时应实行科主任负责制，副主任医师、主治医师积极协助。
2．定期向病员宣传、讲解卫生知识，做好思想、生活管理等工作。
3．保持病房卫生整洁，注意通风、采光，做好病房地面、设备、空气及其它物品的清洁和消毒。每日至少清扫两次，每日用消毒液拖地一次，每周大扫除一次。
4．病房设施规范化，物品摆放整齐，归类放置，不得随意搬动。
5．工作人员应严格执行保护性医疗制度，向病人及陪护进行宣传，并保持病房环境的安静。6．护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点。如有遗失，及时查明原因。
7．定期召开病人座谈会，征求意见，改进病房医疗、护理管理工作。
8．对出院病人进行终末消毒。
9．病房内不得接纳非住院病人(须陪客者除外)
（十）值班、交接班制度
1．值班人员必须坚守工作岗位，不得擅离职守。
2．每班必须按时交接班。接班者未到之前，交班者不得离开岗位。
3．值班者在交班前必须完成本班的各项工作，遇有特殊情况，必须详细交待，必要时与接班者共同完成工作后方可离去。
4．各班护士为下一班护士做好各种准备工作，如打扫、整理办公室、治疗室、换药室，准备消毒敷料，急救药品、器材及必要物品等，以便接班者能顺利工作。
5．接班需认真阅读交班报告及医嘱本，交接班中若发现病情、治疗、器械、物品交待不清，应立即查问。接班时间如发现问题应由交班者负责。接班后因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。
6．交班报告应由主班护士书写，要求书写字迹整齐、清楚，简明扼要，有连贯性，运用医学术语确切。
7．严格执行床头交接班制度。
（十一）查对制度
1．处理医嘱时，要严格进行“三查七对”。
2．每班下班前查对本班医嘱，下一班要查对上一班医嘱。每周可由护士长或主班护士组织查对医嘱。
3．临时医嘱由主班转抄小治疗卡，由治疗班护士核对无误后执行，并记录执行时间、签全名。对可疑的医嘱必须查清后方可执行。
4．护士原则上可拒绝执行口头医嘱。当抢救或手术中，对医生的口头医嘱，医生须复诵一遍，经医生核对无误后方可执行，须保留用过的空瓶或安瓿，检查核对后再弃去，并记录执行时间、药品剂量。抢救病人结束后，应及时督促医生补开医嘱及处方。
5．清点药品时和使用药品前，要查标签、质量，失效期和批号，如不符合要求，不得使用。
6．转抄及整理医嘱后，必须经另一人查对后方可使用。
7．护士长每周抽查医嘱处理质量及执行查对情况一次。
（十二）物品、药品、器械管理制度
物品管理制度
1．学校固定资产由分管领导全面负责领取、保管、报损。必须建立帐目，分类保管，定期检查，做到帐物相符。
2．学校固定资产由分管领导指定各科室专人管理，每学期清点，每年总对一次，如不相符应查明原因，及时登记汇报。
3．仓库物品要安放有序，妥善保管，防止受潮霉变。
4．医疗用品原则上不得外借，特殊情况需经各科室主任同意，但必须有登记手续，经手人签名，以便查究。
5．物品因主观原因损坏或遗失者，均须酌情赔偿；因客观原因损坏者，由分管领导核实后呈报上级批示处理。
药品管理制度
1．病房小药柜所有药品，仅限于住院或急诊病人使用，用后及时补充，工作人员不得擅自取用。
2．建立药品出入帐和有关监督制度，避免药品流失。
3．根据药品种类、性能、剂型进行分类放置，有明显标志，定点、定量、定品种，严格交接班，确保安全使用。
4．贵重药品应单独存放，毒、麻、限制药品应专人保管，班班交接。
5．每月检查一次药品，注意药品质量，防止积压、变质、失效。如发现药品变质、过期或标签模糊、药标不符者均不得使用。
器械管理制度
1．护理部主任全面负责领取护理部所需物品器械等，指定专人分类保管、报损、建立帐目， 定期检查，做到帐物相符。
2．每月清点、核对，如有不符，应查明原因，及时登记并由 护理部主任呈报上级批示处理。
3．使用医疗器械必须了解其性能及保养方法，严格遵守操作规程。用后必须清洁、消毒等处理后归还原处。
4．急救器械做到班班交接，保证完好，随时应急使用。
（十三）消毒隔离制度
1．医务人员着装整洁，在进行无菌操作时戴口罩、帽子等，严格无菌操作规程。
2．各科室要定期消毒，必要时随时消毒。每月大扫除一次，定期空气消毒，并有记录。
3．无菌器械、用料、容器定期灭菌，消毒液定期更换，各种医疗用具使用后均须初步消毒送供应室。用过的一次性医疗用品均应初步消毒、回收毁形或无害化处理。
4．无菌物品与一般用物、用过物品与未用过物品应分开放置。各种无菌包有明显标记、注明有效期，责任者，定位存放于无菌物品专柜内。
5．病人被服每周更换一次，送至指定地点进行洗涤、消毒。出院、死亡病人的一切用品按规定进行终末消毒。
6．疑有传染病者，按常规进行隔离，病人的排泄物和使用过的物品进行消毒，未经消毒处理的物品，不得带离病房或转借他人使用。
7．换药用物定期更换和灭菌。严重感染伤口或非特异性感染伤口使用过的器械须立即消毒处理。
（十四）病房管理制度附件
病房工作人员守则（附件1）1．对新入院的病员介绍医院的制度及情况，了解病人思想和要求，鼓励病员树立战胜疾病的信心。
2．对病员的态度要亲切和蔼、语言要温和，避免恶性刺激。对个别病员提出的不合理要求，应耐心劝解，既要体贴关怀又要掌握治疗原则。
3．有关病情恶化等不良情况，不要告诉病员，必要时由负责医师或上级医师进行解释。
4．不要对病员论其他医院治疗和工作的缺点或错误，以免造成不良影响。本院各科室间，医务人员间应协作配合，不许相互拆台。
5．在检查、治疗和处理中要耐心细致，选用合适的器械，不增加病人痛苦。进行有关检查和治疗时，如换药、洗胃、灌肠、导尿等，应用屏风挡遮或到诊疗室处理。
6．对危重和痛苦呻吟的病员应分别安置。病员病情恶化时应保持镇静，尽量避免影响其他病员。
7．对手术的病员，术前应做好解释安慰工作，以消除病员的恐惧和顾虑；术后要告诉病员良好的转变情况，使其安心休养。
8．合理安排工作时间，避免混乱噪杂，早6时前，晚9时后及午休时间，尤应保持病房安静。在不影响医疗效果的情况下，有些处置可待病员醒后进行。
9．保持病房空气流通，大、小便器随时洗刷。痰盂、废料桶和垃圾要及时处理。厕所随时清扫，保持清洁卫生。
10．按照病员患病的轻、重类型，分别规定生活制度，建立动静相结合的、有规律的生活休养。并对其治疗、生活、饮食、护理等各方面的问题，尽可能设法解决。
住院规则（附件2）1．住院病员应遵守住院规则，听从医护人员的指导，与医护人员密切合作，服从治疗和护理，安心休养。
2．住院病员应遵守病房作息时间，经常保持病室内环境整洁与安静，不随地吐痰，不在室内吸烟和喧哗。
3．住院病员的饮食须遵照医师的决定，接受医师和护士的饮食指导。
4．住院病员不得自行邀请院外医师诊治，不得向医师要求不必要的治疗或指名要药；也不得随意到院外购药服用。
5．住院病员未经许可不得进入诊疗场所；不得翻阅病历及其他有关医疗记录。
6．住院病员不得随意外出或在院外住宿。如有特殊情况，须经医师批准后方可离开。
7．住院病员应爱护公共财物，如有损坏须按价赔偿。
8．住院病员可以携带必需之生活用品，其他物品不得带入，贵重财物自行保管，严防遗失。
9．为了避免交叉感染，病员不得乱串病房或自行调换床位，非探视时间不许会客。
10．住院病员可随时对医院工作提供意见，帮助医院改进工作。
11．病员如有不遵守院规或违反纪律者，院方应给予劝阻教育，必要时应通知所在单位或请有关部门处理。
（十五）药房管理制度
药房工作制度1．药械科在院长(或业务副院长)直接领导下，贯彻执行药政管理的有关法令、条例、规章制度，并有权检查，监督本院各医疗科室合理使用药品，确保安全有效，严防浪费。
2．科学地管理全院药品，为医疗需要及时准确地调配处方，供应质量合格的药品。
3．根据医疗和科研需要，编制药品的采购计划，做好药品保管、供应及帐卡登记、进销帐目统计报表、收发药品、审查核对等。
4．为保证临床用药安全有效，建立健全药品监督和检查制度，对药品质量进行严格检查，不合格的药品一律不准使用。
5．积极宣传用药知识和科学用药，介绍和推荐新药并协助临床做好药效评价工作，收集临床用药不良反应，定期向院委会汇报，并提出改进和淘汰品种的意见。
西药房工作制度
1．收方后应对处方内容、姓名、年龄、药品名称、剂量、服法、禁忌等详加审查，方能调配。
2．配方时应细心谨慎，遵守调配技术操作规程并执行处方制度的规定。
3．熟记各种药品的价格，划价准确，严格区分医保、自费处方。执行先收费后发药的制度。
4．发药时应耐心向病人说明服用方法及注意事项，解答病人用药的咨询。
5．急诊处方须随到随配，其余按先后次序配发。
6．上班时工作衣帽穿戴整洁，保持调剂品及储药瓶等清洁、整齐；室内要保持整洁卫生。
7．对违反规定滥用药品、有配伍禁忌、涂改等不合格处方，药剂人员有权拒绝调配，情节严重者报告院领导处理。
8．麻醉药品、精神药品、剧、毒药品的处方按其管理条例细则进行调配。
中药房工作制度
1．收方时，对处方内容、姓名、年龄、药品名称、剂量、服法、禁忌等详细审查后，方能配方。
2．配方应细心谨慎，遵守调配技术常规和处方制度的规定。严格区分医保、自费处方。
3．熟记药品、药材价格，准确划价。
4．根据实际情况，适时配备中药材及饮片，做到保障病人需求又不霉变浪费。
5．配中药处方时，充分备药，认真检查，顺序取药，准确称量，熟悉药品，分清别名，根据煎法，分别包装。
6．工作衣帽穿戴整洁，保持室内清洁、整齐，注意室内通风，下班时关好门窗。
药库工作制度
1．在科主任的领导下，根据医疗用药在不同季节的需求量，制定合理的采购计划并经审批执行。严防积压、浪费。
2．严格执行入库、出库制度，做到手续完备。
3．购入的药品不符合采购计划要求的有权拒绝收货。
4．入库的药品应按性质分类保管，注意温度、通风，防止药品过期、虫蛀、霉变。
5．各种收据、单据分类分期装订、保管、以使备查。
6．毒、麻、限剧药品，按期相应的管理制度保管。
7．按月盘点，及时做帐，做到帐药、帐价相符。
8．库房内保持整洁卫生，注意门窗和电源开关，严禁吸烟，防止火灾。
（十七）计划生育工作制度
1．遵守医院各项规章制度，按时上下班。遇到具体事宜及时向分管领导、上级主管部门汇报。
2．坚持计划生育政策不变、人口控制目标不变的宗旨，认真落实以宣传教育为主、避孕为主、经常性工作为主的方针。
3．努力提高计划生育干部队伍整体素质和管理水平，定期办一些短训班，定期上门看望产后妇女，传授产褥期知识，督促领取独生子女光荣证。
4．努力完成市政府下达我校计划生育各项指标，计划生育率、独生子女领证率均要达到100%，晚婚晚育率、避孕率、节育率达到97%。
5．做好全校妇女保健工作，每2~3年进行全校性妇科普查，发现情况及时治疗，保证学校教学、科研、行政管理工作更好地完成。
6．配合领导及有关部门加强对临时工及流动人口计划生育的管理，做好临时工育龄妇女的服务工作。
7．做好全校计划生育避孕药具管理工作，专人保管，定时领取，按时下发。每季度按时上报全校避孕药具的使用情况。
8．每月按时间向街道计生委上报全校育龄妇女的结婚、领取生育指标等情况。
（十九）突发人间禽流感疫情 应急处理预案
为了做好人间高致病性禽流感防控工作，做到早发现、早隔离、早预防、早治疗，及时采取有效措施，保护师生健康。根据《传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例》及卫生部《突发人间禽流感应急处理预案》的有关规定，制定我院突发人间高致病性禽流感疫情应急处理预案。
（一）人间高致病性禽流感疫情应急处理的组织、协调、管理方案
1．医院各小组在医院统一领导下，加强医院内部管理并加以整合，积极开展人间禽流感的防控工作。
2．医院成立人间禽流感防控领导小组，医院院长任组长，副院长、院长助理任副组长，各小组长任小组成员。一旦接到或发现有疑似禽流感疫情报告，领导小组立即组织有关人员赶到现场，立即开展流行病学调查，查明原因及可能波及的范围，提出隔离建议和防治措施。在学校和上级有关部门的领导下，组织实施，加强防控，同时加强食品安全管理，加强饮水和环境监测管理。
（二）人间禽流感疫情监测报告
1．疫情监测
（1）领导小组负责人间禽流感疫情监测和管理，组织人员监测疫情，发现问题解决问题。
（2）以防保科为中心，负责全校范围内的疫情监测，具体组织实施技术指导和疫情监控工作。（3）医院各小组分工合作，在防保科的指挥下，负责管理疫区的疫情监测工作。
2．疫情报告
（1）未发现禽流感时，防保科在校园内开展日常人间禽流感监测工作，对学生进行急性呼吸道传染病的预防宣传工作，要做到“四早”，即早发现、早隔离、早预防、早治疗。
（2）发生人间禽流感（或疑似禽流感）疫情时，要扩大范围进行疫情的调查监测，防保科依法立即向有关部门上报。
（3）校医院医护人员实行首诊负责制，如发现禽流感疑似病例，要依法立即向学校和市疾控中心逐级上报。
（三）人间禽流感疫情综合防治措施
禽流感疫情防控要坚持学校领导、医院各级积极配合，严格控制传染源，切断传播途径，防止扩散。
1．流行病学调查和处理
（1）如校园内发生人间禽流感疑似病例，立即依法报告，同时做好疫情监测和消毒人员个人防护工作。
（2）及时做好疫区、疫点消毒处理工作。
（3）对疑似病例除要立即上报外，要积极采取隔离措施，依照上级有关部门的指示进行处理，对密切接触者进行预防性治疗、隔离留检，并给于医学观察10天。
2．开展医院内部的相关知识培训，提高医护人员的防护意识和能力。开展预防禽流感的卫生健康教育，可与学校宣传部门联系，以多种形式积极宣传禽流感防治知识，提高广大师生的自我防护能力，引导大家养成良好的卫生习惯。（四）保障措施
1．医院预防禽流感领导小组要组织好防预监测的专门队伍，对其严格进行培训，随时准备参战。
2．医院后勤部门负责保障各种应急物资的采购和储备，随时提供预防和消毒物品的供应。
（二十二）突发公共卫生事件
应急处理工作预案
为有效预防、及时控制和消除校内突发公共卫生事件的危害，保障师生员工的身体健康和生命安全，维护学校正常的教学、工作和生活次序，根据《安徽省突发公共卫生事件应急办法》和《安徽工业大学突发公共卫生事件应急处理工作预案》，制定我院突发公共卫生事件应急处理工作预案。
（一）突发公共卫生事件应急处理的组织、协调、管理方案
1．医院各小组在医院统一领导下，加强医院内部管理并加以整合，积极开展突发公共卫生事件应急处理工作。
2．医院成立突发公共卫生事件应急处理领导小组，医院院长任组长，副院长、院长助理任副组长，各小组长任小组成员。一旦接到或发现有突发公共卫生事件的疫情报告，领导小组立即组织有关人员赶到现场，立即开展流行病学调查，查明原因及可能波及的范围，提出隔离建议和防治措施。在学校和上级有关部门的领导下，组织实施，加强防控，同时加强食品安全管理，加强饮水和环境监测管理。
（二）突发公共卫生事件疫情监测报告
1．疫情监测
（1）领导小组负责突发公共卫生事件疫情监测和管理，组织人员监测疫情，发现问题解决问题。
（2）以防保科为中心，负责全校范围内的疫情监测，具体组织实施技术指导和疫情监控工作。
（3）医院各小组分工合作，在防保科的指挥下，负责管理疫区的疫情监测工作。
2．疫情报告
（1）发生突发公共卫生事件疫情时，要扩大范围进行疫情的调查监测，防保科依法立即向学校领导小组和市疾病控制中心上报。
（2）校医院医护人员实行首诊负责制，如发现突发公共卫生事件的病例和疑似病例，要依法立即向学校领导小组和市疾控中心逐级上报。
（三）突发公共卫生事件的综合防治措施
医院突发公共卫生事件的疫情防控工作领导小组在院长的统一领导、统一指挥、协调下，医院各级积极配合，严格控制传染源，切断传播途径，保护易感人群，防止疫情扩散。
1．流行病学调查和处理
（1）如校园内发生突发公共卫生事件的病例，立即依法向上级有关部门逐级报告，同时做好疫情监测和消毒人员个人防护工作。
（2）及时做好疫区、疫点消毒处理工作。（3）立即组织救治突发事件致病人员，在必要情况下，经学校领导小组同意，立即与市疾病控制中心和定点医疗机构联系，将突发事件致病人员送到市指定医院就诊。
（4）发现病例或疑似病例除要立即上报外，还要积极采取隔离措施，依照上级有关部门的指示进行处理，对密切接触者或易感人群进行预防性治疗，必要时隔离留检，给于密切医学观察，并记录在案。
2．开展医院内部的相关知识培训，提高医护人员应对突发公共卫生事件的防护意识和处理能力。
（1） 防保科利用多种形式，开展公共卫生的预防宣传工作，要做到“四早”，即早发现、早隔离、早预防、早治疗。
（2）大力开展公共卫生健康教育，与学校宣传部门联系，以多种形式积极宣传公共卫生特发事件的防治知识，提高广大师生的自我防护能力，引导大家养成良好的卫生习惯。
（四）保障措施
1．医院突发公共卫生事件预防领导小组要组织好防预监测的专门队伍，进行严格培训，随时准备参战。
2．医院后勤部门负责保障各种应急物资的采购和储备，随时提供预防和消毒物品的供应。 （二十四）医院各岗位人员考核标准
项目
考 核 内 容
分值
扣分
得分
思
想
品
德
职业道德好，医纪严明，作风正派，团结好，有事业心，能发扬救死扶伤的人道主义精神；服务态度好，医言亲切，精心治疗，能愉快接受任务，积极主动想办法，克服困难去完成任务。
30
技
术
水
平
基础知识扎实、专业理论精通，知识面较广并善于应用；熟知相关学科知识并善于应用相关学科知识指导临床实践；能很好掌握本专业国内外发展趋势，将新技术、新设备应用于临床工作；熟悉掌握一门外语，能阅读翻译专业书籍（中、初级职务的医务人员此条可适当放宽）。
20
业
务
能
力
具有较丰富的实践经验和完成本岗位工作的能力；能够积极学习和掌握与本职业务工作有关的新技术、新业务知识；医技人员，能熟悉掌握疑难病症的诊断、鉴别，熟练掌握操作技术；行政管理人员，有较好的政策水平和组织领导能力。
20
工
作
成
绩
完成本职工作任务好；善于总结工作经验，并把经验上升为理论，撰写、发表各种理论文章或技术报告。高级职务的医技人员能较好地指导帮助下级工作；行政领导，能较好地组织其他人员做好工作。
30
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