甘肃省卫生健康委员会关于做好新型冠状病毒肺炎出院患者跟踪随访工作的通知
甘卫医政函〔2020〕115号
各市州、兰州新区、甘肃矿区卫生健康委，委属委管各医疗机构：
根据国家卫生健康委办公厅《关于做好新型冠状病毒肺炎出院患者跟踪随访工作的通知》（国卫办医函〔2020〕142号），为做好新型冠状病毒肺炎患者治愈出院后的跟踪随访工作，实现全流程管理，更好地促进患者恢复健康，现就有关事项通知如下
一、切实强化责任，加强部门协作
各地要强化主体责任，指导收治新冠肺炎定点医院、康复医疗机构、疾病预防控制等专业公共卫生机构、基层医疗机构密切配合，加强信息沟通，按职责分工共同做好新冠状肺炎患者解除隔离和治愈出院后的跟踪随访工作。各地卫生健康行政部门、定点医院、康复医疗机构和基层医疗机构（乡镇卫生院、社区卫生服务中心）要指定专人负责患者出院后的跟踪随访、康复和健康管理，并建立相关健康随访档案。疾病预防控制等专业公共卫生机构根据随访工作和健康管理需要提供技术支持。各市州、兰州新区、甘肃矿区卫生健康委于每周一上午12:00时前将所有出院患者跟踪随访情况（包括医疗机构和基层医疗机构）以书面形式上报省卫生健康委。
二、细化跟踪随访工作流程
各定点医院要严格执行新冠肺炎诊疗方案中关于解除隔离和出院的标准，综合临床症状、体征、实验室检查与影像学结果，组织专家综合评估，明确后续跟踪随访事项，建立专门的随访登记制度、手册和出院告知书。定点医院要通过当地卫生健康行政部门做好与患者居住地基层医疗机构间的联系，共享病历资料，及时将出院患者信息推送至患者辖区或居住地居委会和基层医疗机构，同时要给出院患者开具康复指导处方，指导其赴相关医疗机构开展康复。康复医疗机构要为重型、危重型出院患者提供肺功能损害评估，根据肺功能损害程度制定合理呼吸康复计划并予以康复治疗。基层医疗机构在收到出院患者信息后，要及时对出院患者开展健康指导和健康状况监测，发生异常情况及时向定点医院报告，根据需要为轻型、普通型出院患者提供社区康复服务或居家康复指导。
三、科学有序落实跟踪随访措施
各定点医院要做好出院患者的复诊安排，在患者出院时为其安排好出院2-4周后的复诊计划。如无特殊情况，建议第2周、第4周到医院随访、复诊，复诊时重点复查血常规、生化、氧饱和度，有肺炎的患者，复查胸部CT影像学检查，了解肺部炎症吸收情况。第2周复诊时定点医院还须安排复查新型冠状病毒病原学检测。各地出院患者复诊要严格按照《新型冠状病毒感染的肺炎病例转运工作方案（试行）》要求，由市级卫生健康委统筹组织辖区内急救中心或相关专车专人，将病例转运至定点救治医院复诊，并做好相关人员防控，避免交叉感染。基层医疗机构要加强对出院患者的健康管理，患者出院后每日监测患者体温、呼吸道症状，重点加强对老年人和患有高血压、糖尿病等慢性基础疾病出院患者的监测，并建立相关健康管理档案。一旦发现发热、咽痛、胸闷等不适症状，指导患者尽快到设有发热门诊的救治定点医院就诊。
四、充分运用信息手段开展随访
各地要依托甘肃省全民健康信息平台，做好居民健康档案、电子病历、出院随访档案等信息共享和业务协同，实现新型冠状病毒肺炎患者临床诊治与健康管理的全闭环。基层医疗机构负责随访的医务人员通过有线电视网络、电话、微信、智能语音提醒等多种手段与辖区内管理的出院患者开展信息互动，做好健康管理工作。
五、加强出院患者健康指导
各定点医院要指导出院患者做好自我健康管理，引导出院患者主动、及时向居住地居委会、基层医疗机构报告个人信息和健康状况。患者出院后，因恢复期机体免疫功能低下，有感染其他病原体的风险，出院后应继续居家休息不少于14天，佩戴口罩，有条件的居住在通风良好的单人房间，减少与家人的近距离密切接触，分餐饮食，做好手卫生，避免外出活动。
六、做好新冠肺炎康复者恢复期血浆的组织招募工作
各地要按照甘肃省卫生健康委《关于开展新冠肺炎康复者恢复期血浆治疗重型、危重型患者的通知》（甘卫医政函〔2020〕97号）要求，做好新冠肺炎康复者恢复期血浆的组织招募，并及时与省红十字血液中心联系开展恢复期血浆采集工作，为我省重型、危重型患者救治工作提供及时有效的医疗保障。
七、推广使用新冠肺炎防治中医药康复期方剂
各地要按照甘肃省卫生健康委《关于在全省推广使用新冠肺炎防治中医药系列方的通知》（甘卫中医函〔2020〕93号）要求，促进中医药深度介入新冠肺炎预防、救治、康复全过程，鼓励各地针对新冠肺炎出院患者，使用康复期中医药加减治疗（康复期方名：1.益肺健脾方。处方：炙黄芪15g、党参6g、陈皮9g、当归9g、柴胡6g、桔梗3g、麸炒白术15g、炒白芍9g、砂仁3g、生麦芽15g、炙甘草6g，服法：水煎分服，一日一剂；2.仁青芒觉（胶囊），藏药）。
2020年2月21日
甘肃省卫生健康委员会
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