萍钢安源钢铁有限公司轧钢厂维修车间“3、24”生产安全事故调查报告
201X年3月24日15时55分左右，萍乡萍钢安源钢铁有限公司轧钢厂维修车间发生一起生产安全事故，造成1人死亡。
一、基本情况
（一）事故企业情况
?萍乡萍钢安源钢铁有限公司，企业类型：有限责任公司；住所：萍乡市开发区高新技术工业园；法定代表人：饶东云； 注册资金：贰拾亿陆仟万元整；员工人数：7930人；营业期限：2012年01月16日至2032年01月16日；经营范围：黑色金属冶炼及压延加工、金属制品的生产、销售；氧气、氢气生产、销售；矿产品的购销、对外贸易经营。
（二）事情发生经过及应急救援情况
?201X年3月24日（天气晴、微风、温度18℃），安源轧钢厂计划在16：00时对高线二车间进行停机检修，维修车间二高线钳工班前区组长彭江波和其他人员（共4人）负责风冷线地辊检修，张智林等人员负责加热炉下灰管漏点补焊作业，下午15：55时左右，彭江波在厂部开完员工对话会后前往其检修作业点（风冷线地辊），途径二高线加热炉张智林等人员作业点（事故发生地点），彭江波在无相关工作要求且未停机的情况下，自行打开加热炉步进梁区域防护栏杆的防护门，并进入步进梁运行轨迹的危险区域，将头部伸至加热炉步进梁与承重竖梁之间，查看加热炉下灰管漏点，在此过程中，头部被运行中的步进梁上的过道筛板与加热炉竖梁挤压。
?事故发生后，该公司迅速启动了应急预案，拨打了120，萍乡市医院120急救中心人员进行救护，安源轧钢厂应急救援人员积极配合，彭江波送医紧急抢救无效死亡。
（三）事故人员伤亡情况
彭江波，男，35岁，系轧钢厂维修车间员工，在本次事故中死亡。另死者善后及赔偿事宜已安置妥当，经安慰死者家属情绪稳定。
二、事故原因
（一）直接原因
?轧钢厂二高线加热炉步进梁的运行成口字形运行轨迹，完成一个运行周期约需40秒，而步进梁在运行过程中其上面的过道筛板外沿与加热炉竖梁之间的最小间距约8cm。当彭江波在步进梁未停机的情况下，进入加热炉下部区域，将头伸入步进梁与加热炉竖梁之间查看加热炉下灰管漏点时，被运行的加热炉步进梁上过道筛板与加热炉竖梁挤压，造成事故。
加热炉下部区域位置狭小，存在机械伤害、灼烫、煤气中毒等安全风险，加热炉下部区域现场有“危险区域，禁止进入”等警示牌。安钢公司《安全锁定管理程序》规定，“在设备设施维护保养和正常运行时，采用个人锁、双挂牌、测试等措施，控制一种或多种可能对员工造成伤害的有害能量，使工作场所、设备设施处于安全状态”。安钢轧钢厂《二高线钳工作业指导书》规定，“严禁在未停机、未挂牌锁定的情况下对运转设备加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等冒险作业”。
?彭江波违反《安全锁定管理程序》、《二高线钳工作业指导书》及检修相关管理制度，在未停机的状态下冒险进入加热炉步进梁运行危险区域内，是造成此次事故的直接原因。
（二）间接原因?
1．员工安全互保联保制度落实不到位，现场准备检修作业人员对彭江波违章行为未及时发现和制止，是造成此次事故的间接原因。
2、轧钢厂、维修车间安全培训教育不到位，员工安全防范意识差；危险区域安全管理有漏洞，现场安全警示标识不全；岗位危险因素辨识不充分，反违章工作不力，是造成此次事故的另一间接原因。
三、事故性质
?萍乡萍钢安源钢铁有限公司轧钢厂维修车间“3、24”事故是一起典型的企业主体责任落实不到位，企业安全管理人员监管不到位，维修人员违规违章作业，所造成的一般人身死亡生产安全责任事故。
四、事故相关责任人的处理建议
1、?萍乡萍钢安源钢铁有限公司对国家有关安全生产法律、法规、企业主体责任落实不到位，安全管理措施不到位，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条，第一款之规定，对该公司处20万元罚款。
2、?刘君晖 萍乡萍钢安源钢铁有限公司轧钢厂厂长，作为该厂主要负责人，安全意识淡薄，对安全管理有关法律、法规、制度执行不到位，管理不力，导致事故发生，对“3、24”事故发生负有直接领导责任。依照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款之规定，对其处以上一年年收入30%罚款。并建议企业召开职工代表大会对刘君晖作出行政降级等方面的处罚。
3、?谭志强，萍乡萍钢安源钢铁有限公司轧钢厂维修车间主任，作为该厂维修车间主要负责人，安全意识淡薄，对安全管理有关法律、法规、制度执行不到位，管理不力，导致事故发生，对“3、24”事故发生负有生产安全直接监管责任。依照《中华人民共和国安全生产法》第八十七条和九十四条之规定，建议公司对其处以撤职并罚款的处罚。
4、王卫江，萍乡萍钢安源钢铁有限公司轧钢厂维修车间 二高线钳工班班长，安全意识淡薄，对安全管理有关法律、法规、制度执行不到位，管理不力，导致事故发生，对“3、24”事故发生负有生产安全直接监管责任。依照《中华人民共和国安全生产法》第八十七条和九十四条之规定，建议公司对其处以撤职并罚款的处罚。
5、钟运开，萍乡萍钢安源钢铁有限公司轧钢厂生产安环科副科长，安全意识淡薄，对安全管理有关法律、法规、制度执行不到位，管理不力，导致事故发生，对“3、24”事故发生负有生产安全直接监管责任。依照《中华人民共和国安全生产法》第八十七条和九十四条之规定，建议公司对其处以撤职并罚款的处罚。
6、李永刚，萍乡萍钢安源钢铁有限公司轧钢厂副厂长，作为该厂安全生产负责人，安全意识淡薄，对安全管理有关法律、法规、制度执行不到位，管理不力，导致事故发生，对“3、24”事故发生负有生产安全监管责任。依照《中华人民共和国安全生产法》第八十七条和九十四条之规定，建议公司对其处以撤职并罚款的处罚。
五．事故防范及整改措施
1、?萍乡萍钢安源钢铁有限公司要深刻吸取“3、24”事故教训，举一反三。要全面落实企业安全生产主体责任，切实履行安全管理职责，强化现场安全监管。
2、立即开展生产安全大检查工作。要从生产、工艺、设备、管理上查隐患和漏洞，重点检查各项制度的完善和执行。同时，将安全工作深入班组，强化隐患排查与治理，对不能立即整改的隐患，防范措施必须到位。
3、严格执行安全生产责任追究制，对发生事故的相关责任人按照制度严厉追责。
4、对本次事故责任的处理结果，责令企业在收到该报告后一个月之内向安全监管部门提交正式的书面整改报告，以备监管部门复查。
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