建瓯市“7·24”触电生产安全事故的调查报告
2018年7月24日上午9时30分左右，建瓯市赤岐木业有限公司在搭建钢结构厂房时，工人刘万彬在屋顶接方形钢管时触碰到高压线，被立即送往医院抢救，因抢救无效死亡。
一、事故单位概况?
建瓯市赤岐木业有限公司成立于2011年5月27日，注册地址建瓯市房道镇尤墩村赤岐，注册资本10万元，法定代表人谢长华。经营范围：细木工板、锯材加工、销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。2018年3月26日，建瓯市赤岐木业有限公司法定代表人谢长华将该公司的厂房、空坪及宿舍楼租赁给黄红标经营和管理使用。黄红标成为建瓯市建瓯市赤岐木业有限公司实际经营人和负责人。2018年7月1日，因原先的厂房不够使用，经营人黄红标就在原先厂房的空坪上扩建钢结构厂房，搭建屋顶面积1000平方米，并与自然人刘万彬签订了《厂房搭建协议书》，搭建的单价：搭建屋顶16元/平方米、搭建边板12元/平方米、水槽10元/平方米。计划于2018年9月1日完工。
二、事故经过和救援情况?
2018年7月24日，建瓯市赤岐木业有限公司当天工作内容主要是铺设彩钢瓦屋顶和挡风板。早上5点，刘万彬、雷泽贵、雷灿辉、范声洪等4人到厂房作业。厂房搭建承包人刘万彬在钢屋顶作业，主要是焊接7.5米长的方形钢管和铺设挡风板。大约到了9点30分左右，雷泽贵在地面绑好方形钢管递给屋顶上的刘万彬吊拉，刘万彬在钢屋顶上吊拉方形钢管，拉伸过程中不慎将方形钢管触碰到他站立点后侧处斜上方的10KV高压裸导线，便大叫“把电关掉”。在地面的雷泽贵听到叫声后，立即赶到电焊机边把开关关掉，然后就叫唤刘万彬，可是没有回应。雷泽贵马上又叫在厂房另一处作业的雷灿挥和范声洪赶过来，爬上钢屋顶，看到刘万彬平躺在屋顶上，雷泽贵和范声洪轮流给刘万彬做人工呼吸，雷灿挥给刘万彬做心肺复苏，后来范声洪拨打了120求救，刘万彬被送医院抢救，抢救结果仍然无效死亡。
现场勘查情况：
事故发生地点为房道镇赤岐木业厂内新建锅炉的钢结构彩钢瓦棚，该钢结构彩钢瓦棚长约13.5米、宽约7.5米、高约6米，在钢结构彩钢瓦棚中部上方约2.2米高处，有一条接入该企业配电变压器的三相10KV高压裸导线横向穿过。
事故发生点为刘万彬进行吊拉7.5米长方形管时的操作点，操作点距斜上方10KV高压线距离4.2米左右。
三、伤亡和经济损失情况
安装工刘万彬死亡，造成直接经济损失65万元
四、事故的原因分析
（一）、直接原因：
刘万彬站在钢结构彩钢瓦顶棚上进行吊拉方形钢管，方形钢管长度较长（7.5米），操作点距斜上方高压线距离4.2米左右。在吊拉过程中，刘万彬的视线朝向地面，10KV高压裸导线在他的后侧斜上方，吊拉方形钢管已伸向并触碰到高压线时仍无警觉，导致刘万彬身体直接导电死亡，因此安全风险防范意识和防止触电安全措施的缺失是本次事故发生的直接原因。
（二）间接原因：
1、安全隐患排查管控未落实到位。在前期施工中业主和施工人员均已知上方接入厂区配电变压器的10KV高压裸导线对彩钢瓦棚顶部高度不足，仅有2.2米，按照《10KV及以下架空配电线路设计技术规程》（DL/T5220-2005）的相关规定：“1KV-10KV配电线路不应跨越屋顶为易燃材料做成的建筑物，对耐火屋顶的建筑物，应尽量不跨越，如需跨越，导线与建筑物的垂直距离在最大计算弧垂情况下，裸导线不应小于3m，绝缘导线不应小于2.5m，架空配电线路与非居民区地面的最小距离5.5米”。因此存在这样的安全隐患，未及时消除或治理隐患，是造成本次事故的间接原因之一。
2、安全培训教育缺失，从业人员安全知识技能水平低。
从提供材料和询问笔录得知，该公司雇请的从业人员没有经过专门的安全生产培训和教育，仅凭从业经验作业。事故发生前，现场参加施工人员和业主管理人员均未对当日施工安全风险提出任何防范措施和技术交底。因而安全培训教育缺失，从业人员安全知识技能水平低是造成本次事故发生的又一间接原因。
3、建瓯市赤岐木业有限公司将厂房搭建项目发包给无资质的自然人刘万彬，对安全生产责任落实不到位，对作业现场安全疏于管理，是该起事故发生的又一间接原因。
综上所述，调查组认为“7.24”事故是一起一般生产安全责任事故。
五、事故责任认定及处理建议
1、刘万彬，男，1978年8月出生，身份证号码：xxx，安装工，建瓯市人，作为厂房搭建的承包人，在作业过程中安全风险防范意识不强，冒险作业，未采取防止触电的安全防范措施，应对该起事故负直接责任，因其已死亡，拟不予追究责任。
2、黄红标，男，1972年8月出生，身份证号码：xxx，浙江省庆元县人，建瓯市赤岐木业有限公司实际经营负责人，对从业人员安全教育培训缺失，安全隐患排查管控未落实到位，现场管理不到位，引发死亡1人的生产安全责任事故，建议由建瓯市安监局依据有关法律法规的规定予以处理。
3、建瓯市赤岐木业有限公司将厂房搭建项目发包给无资质的自然人，对安全生产责任落实不到位，对作业现场安全疏于管理，引发死亡1人的生产安全责任事故，建议由建瓯市安监局依据有关法律法规的规定予以处理。
六、事故防范和整改措施
1、建瓯市赤岐木业有限公司正在进行厂房更新改造，存在跨越锅炉房顶10KV高压线路高度不足隐患、供电变台、低压用电线路未规范安装的安全隐患；同时，厂内用电未严格实行三级配电、二级漏电保护措施，用电设备未采取“一机一闸一漏保一开关箱”制，公司要投入资金并按规范进行整改，聘请有资质和能力的电力专业人员，规范和加强企业供用电安全管理，提升企业安全用电水平。
2、建瓯市赤岐木业有限公司应加强安全培训教育工作，针对企业用电安全编制培训教材，建立岗位工艺安全操作规程，增加生产过程中异常情况处置内容，提升员工安全意识和技能水平。
3、市规划建设和旅游局作为钢结构工程建设行业管理部门，要认真履行行业监管职责，根据相关法律法规规定，制定符合我市实际的管理办法，严格执行钢结构工程建设施工许可，严格特种岗位作业人员持证上岗，加强建设工程安全隐患排查整治和“打非治违”力度，依法查处建筑工程领域违法违规行为，杜绝此类事故再次发生。
4、市林业局要加强对竹木加工企业的安全监管，特别是有厂房扩建或改建的企业，加大监督检查力度，督促企业严格按照有关法律法规规定向建设管理部门办理相关建设工程手续，督促企业采取有效措施，及时消除安全隐患，确保企业安全生产。
5、市供电有限公司要加强供电线路和设备的安全巡查和监管，特别是10KV以上裸导线与厂房、居民区屋顶、重要构筑物和生产设施设备的安全距离排查，如果有存在安全距离不足的隐患，要发现一处整改一处，认真落实安全生产责任制，坚决杜绝触电事故的再次发生。
6、房道镇人民政府要加强对所辖企业的安全监管，切实担负属地监管职责，认真落实安全生产责任制，加强隐患排查治理，扎实做好安全生产工作，确保一方平安。
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